1、一一、气胸气胸 二二、胸腔积液胸腔积液 三三、肺脓肿肺脓肿 四四、脓胸脓胸 五五、血胸血胸 胸膜腔负压：胸膜腔负压：【静水压【静水压胶体渗透压】胶体渗透压】。正常的压力范围为：。正常的压力范围为：吸气末：吸气末：-10cm10cm-5cm5cm 呼气末：呼气末：-5cm5cm-3cm3cm 胸水循环 1.产生产生：壁层胸膜和脏层胸膜的：壁层胸膜和脏层胸膜的体循环血管体循环血管。2.吸收吸收：壁壁层胸膜的层胸膜的淋巴管淋巴管微孔进入淋巴导管吸收微孔进入淋巴导管吸收。主要吸收部位：主要吸收部位：横隔和胸腔下部纵膈胸膜横隔和胸腔下部纵膈胸膜（水往低处流水往低处流）。胸腔积液与吸收的旧机制mechan
2、ism 壁层胸膜壁层胸膜(体循环毛细血管体循环毛细血管)胸膜腔胸膜腔 脏层胸膜脏层胸膜(肺循环毛细血管肺循环毛细血管)静水压静水压30 胶体渗透压胶体渗透压34 腔内负压腔内负压 -5 胶体渗透压胶体渗透压 +5 24 34 胸液循环与有关压力胸液循环与有关压力(cmH2O)关系示意图关系示意图 结果结果 35-29=6 29-29=0 一、气胸一、气胸 分类：分类：（一一）自发性自发性、外伤性外伤性、医源性医源性 （二二）原发性原发性、继发性继发性 （三三）临床分型：临床分型：1 1.闭合性气胸闭合性气胸 ；2 2.开放性气胸开放性气胸 ；3 3.张力性气胸张力性气胸 （一）临床资料（一）临
3、床资料 气胸：气体进入气胸：气体进入胸膜腔（负压）胸膜腔（负压），造成积气状态。，造成积气状态。压缩肺影响吸气压缩肺影响吸气+静脉回心血流受阻静脉回心血流受阻。20%20%为临床处理值。为临床处理值。气胸穿刺：气胸穿刺：锁骨中线第锁骨中线第2 2肋间肋间或腋前线第或腋前线第4 4-5 5肋间。肋间。液体引流：液体引流：腋中线和腋后线腋中线和腋后线6 6-8 8肋间隙肋间隙；（；（2+6=82+6=8）。主要表现为胸）。主要表现为胸部部刀割样刀割样/针刺样针刺样疼痛，呼吸困难，循环障碍等。疼痛，呼吸困难，循环障碍等。1.1.自发性自发性 2.2.继发性继发性 好发人群 多见多见瘦高、男性青壮年瘦
4、高、男性青壮年 老年慢性患者老年慢性患者 病因 可能与非特异性瘢痕或可能与非特异性瘢痕或弹性纤维先天性弹性纤维先天性发育不良发育不良有关有关 肺肺TBTB、COPDCOPD、肺癌、肺脓、肺癌、肺脓肿、尘肺肿、尘肺 1.诱因（诱因（肺泡内压力迅速增肺泡内压力迅速增加）加）2.病因病因 1 从高压环境突然进入低压环从高压环境突然进入低压环境境；如航空、潜水作业。；如航空、潜水作业。肺泡肺泡-胸腔胸腔之间形成破口之间形成破口：肺过度充气肺过度充气 2【用力过猛，剧咳、屏气、用力过猛，剧咳、屏气、大笑大笑 胸壁胸壁-胸腔胸腔的交通的交通：外伤外伤 3 持续人工正压呼吸加压过高持续人工正压呼吸加压过高
5、胸腔内微生物产气胸腔内微生物产气 1 1、开放性气胸典型表现开放性气胸典型表现：纵隔扑动纵隔扑动：吸气时移向纵隔吸气时移向纵隔健侧，呼气时移向伤侧（分析？）健侧，呼气时移向伤侧（分析？）。2 2、张力性气胸典型表现张力性气胸典型表现：颈静脉怒张，皮下气肿颈静脉怒张，皮下气肿。1 1、X X线线为主要的辅助诊断：纵隔旁出现为主要的辅助诊断：纵隔旁出现透光带透光带示有纵隔气肿示有纵隔气肿。2 2、【气胸线气胸线】:（外凸弧形的细线条形阴影外凸弧形的细线条形阴影）以以外透亮度增外透亮度增高高，无肺纹可见无肺纹可见。有时气胸显示不清晰有时气胸显示不清晰，作呼气位胸片作呼气位胸片。【内为压缩的肺组织内为
6、压缩的肺组织】。3 3、大量气胸时大量气胸时，肺脏向肺门回缩肺脏向肺门回缩，外缘呈弧形或分叶状外缘呈弧形或分叶状，注意与中心型肺癌鉴别注意与中心型肺癌鉴别。4 4、大量或张力性气胸示纵隔及心脏移位大量或张力性气胸示纵隔及心脏移位。（二）影像表现（二）影像表现 5 5、胸膜积气、胸膜积气导致的左肋膈角扩大被称为【导致的左肋膈角扩大被称为【深沟征】深沟征】。12 液气胸：液气胸：胸膜腔内液体与气体同时存在胸膜腔内液体与气体同时存在。13 14 气胸线气胸线-压缩的肺边缘压缩的肺边缘 压缩肺边缘压缩肺边缘 15 深沟征深沟征 液气胸液气胸 17 纵膈旁气肿纵膈旁气肿（白色箭头所示）。由于空气聚集在右
7、（白色箭头所示）。由于空气聚集在右心缘处，因此右心缘特别清晰（透明箭头所示）。心缘处，因此右心缘特别清晰（透明箭头所示）。已置入右侧胸腔的引流管（箭头所示）。已置入右侧胸腔的引流管（箭头所示）。广泛皮下气肿广泛皮下气肿 男性男性，2525岁岁,胸痛胸痛1 1天天。左侧自发性气胸左侧自发性气胸 男性男性，4444岁岁,胸闷胸痛胸闷胸痛低热低热6 6周周。右侧液气胸右侧液气胸 液气胸液气胸 （三）治疗（三）治疗 目的目的(goal)(goal)：促进患侧肺复张促进患侧肺复张、消除病因消除病因、减少复发减少复发。方法方法 1.1.保守保守治疗治疗 2.2.排气疗法排气疗法 3.3.化学性胸膜固定术化
8、学性胸膜固定术 4.4.手术手术 具体具体办法办法 1.1.（20%20%），7 7-1010d d内可吸收。内可吸收。气胸发生后气胸发生后2424-48h48h内有可能症内有可能症状加重。状加重。2 2、严格卧床休、严格卧床休息，酌情予镇静、息，酌情予镇静、镇痛、吸氧镇痛、吸氧（40%20%20%，可每日或隔，可每日或隔日抽气一次，日抽气一次，1000ml50cm50cm,以免瓶内的水反流以免瓶内的水反流入胸腔。拔管：未见冒出入胸腔。拔管：未见冒出气泡气泡1 1-2 2天后，患者不感天后，患者不感到憋气，听诊呼吸音恢复，到憋气，听诊呼吸音恢复，经透视或胸片肺已全部复经透视或胸片肺已全部复张，
9、可拔管。张，可拔管。胸腔内注入硬化剂，胸腔内注入硬化剂，产生无菌性炎症，产生无菌性炎症，使使脏层和壁层胸膜粘连脏层和壁层胸膜粘连，从而消灭胸膜腔隙。从而消灭胸膜腔隙。预防复发预防复发，适应症：持续性或复适应症：持续性或复发性气胸、双侧气胸、发性气胸、双侧气胸、合并肺大疱、肺功能合并肺大疱、肺功能不全，不能耐受手术不全，不能耐受手术 药物药物：四环素粉针剂、四环素粉针剂、灭菌精制滑石粉、灭菌精制滑石粉、50%50%葡萄糖葡萄糖等。等。适用于：内科适用于：内科治疗无效的气治疗无效的气胸胸长期气胸，长期气胸，血气胸，双侧血气胸，双侧气胸，复发性气胸，复发性气胸，张力性气胸，张力性气胸引流失败气胸引流
10、失败者，胸膜增厚者，胸膜增厚致肺膨胀不全致肺膨胀不全或影像学有多或影像学有多发性肺大疱者。发性肺大疱者。二、胸腔积液 （一）临床资料（一）临床资料 胸腔积液胸腔积液：胸膜腔中的液体的：胸膜腔中的液体的吸收和渗出平衡失调吸收和渗出平衡失调，导致大量液体淤积在导致大量液体淤积在胸膜腔内胸膜腔内（正常正常5 5-1515mlml）。常见疾病常见疾病胸膜炎症胸膜炎症、肝硬化肝硬化、肾病综合征肾病综合征、低低蛋白血症蛋白血症肺梗死肺梗死、膈下炎症膈下炎症、急性胰腺炎急性胰腺炎、主动脉瘤破裂主动脉瘤破裂、食管破裂食管破裂、胸胸导管破裂等导管破裂等。以以结核性胸膜炎结核性胸膜炎最常见最常见。肿瘤肿瘤性积液各
11、种类型都有性积液各种类型都有。2 2、临床表现及临床表现及X X线征象：积液与线征象：积液与X X表现不一定一致表现不一定一致。500500mlml，出现出现呼吸困难呼吸困难（主要症状主要症状）。【积液上缘呈积液上缘呈外高内低外高内低弧弧形影形影（呈呈“抛物线抛物线”）。包裹性积液包裹性积液：呈：呈“D D”字型字型。不随体位改变而变动不随体位改变而变动。漏出液漏出液、渗出液渗出液病因比较病因比较：1 1.漏出液：血管内漏出液：血管内静水压增高静水压增高（心心）+胶体渗透压降低胶体渗透压降低（肝肾肝肾）。（压力压力）2 2.渗出液：血管渗出液：血管通透性增加通透性增加+壁胸膜淋巴引流障碍壁胸膜
12、淋巴引流障碍+外伤外伤。（病变病变+外伤外伤）胸腔积液主要病因和积液性质胸腔积液主要病因和积液性质 漏出液漏出液 渗出液渗出液 1.脓胸（渗）脓胸（渗）2.血胸（渗）血胸（渗）3.乳糜胸（渗）乳糜胸（渗）1.感染性感染性 胸膜炎（如胸膜炎（如TBTB）肺肺TBTB、肺感染、肺感染 肺肺TBTB 2.肿瘤、肿瘤、循环系循环系 统疾病统疾病 上腔上腔V V受受 阻、充血阻、充血 性心衰、性心衰、缩窄心包炎缩窄心包炎 恶性肿瘤、胸膜间恶性肿瘤、胸膜间皮瘤、肺梗塞皮瘤、肺梗塞 恶性肿瘤、恶性肿瘤、C C瘤破裂、瘤破裂、肺梗塞肺梗塞 胸导管受胸导管受阻阻 3.低蛋白低蛋白 肾病、肝硬化肾病、肝硬化 4.
13、其他其他 腹摸透析、腹摸透析、粘液水肿、粘液水肿、药物过敏、药物过敏、放射反应放射反应 风湿、风湿、SLESLE、胸部手术、胸部手术、气胸气胸 外伤、食管外伤、食管 瘘、气胸、瘘、气胸、胸穿后感染胸穿后感染 外伤、外伤、气气 胸（粘胸（粘连连 带撕裂）带撕裂）外伤致胸外伤致胸 导管破裂导管破裂、丝虫病、丝虫病 注：漏出液：注：漏出液：心肝肾心肝肾 良性胸水良性胸水 恶性胸水恶性胸水 1.1.胸水胸水LDHLDH 200200 500500 2.2.胸水胸水LDH/LDH/血清血清LDHLDH 233 3.3.腺苷脱氨酶（腺苷脱氨酶（ADAADA）4545 45?45?4.4.胸水癌胚抗原胸水癌
14、胚抗原（CEACEA）202020 良性、恶性胸水鉴别点良性、恶性胸水鉴别点 按病因及胸水性子分类：按病因及胸水性子分类：感染性感染性、肿瘤性肿瘤性、化学性（尿毒症）化学性（尿毒症）。1 1、积液量积液量0 0.3 3-0 0.5 5L L：肋膈角变钝肋膈角变钝。首选检查：首选检查：B B超超。2 2、较多积液：较多积液：弧形阴影上缘呈弧形阴影上缘呈【外高外高、内低内低】。平卧时积液散开平卧时积液散开，整个肺野透亮度降低整个肺野透亮度降低。3 3、大量积液：大量积液：整个患侧阴暗整个患侧阴暗，纵隔移向健侧纵隔移向健侧。积液掩盖肺内原发灶积液掩盖肺内原发灶，抽液后可发现肿瘤或其他病变抽液后可发现
15、肿瘤或其他病变。4 4、包裹性积液：包裹性积液：不随体位变动不随体位变动，边缘光滑饱满边缘光滑饱满，局限于肺叶或肺与局限于肺叶或肺与膈之间膈之间。1 1.少量少量-第第4 4前肋下前肋下 2 2.中量中量-第第2 2前肋下前肋下 3 3.大量大量-第第2 2前肋上前肋上 （二）影像表现（二）影像表现 右侧胸腔中等量积液 右侧胸腔大量积液 右侧肺底积液右侧肺底积液 右侧斜裂叶间积液右侧斜裂叶间积液 右侧胸腔包裹积包裹积液 左侧胸腔大量胸腔积液 胸腔积液胸腔积液 79 右侧胸腔积液 少量胸腔积液 双侧胸腔积液 80 右侧叶间积液 CT图图1 CT图图2 1 1.治疗原发病治疗原发病是关键是关键。2
16、 2.预防胸膜增厚预防胸膜增厚：反复穿刺抽液反复穿刺抽液。结核性积液可以胸膜结核性积液可以胸膜腔内注射腔内注射链链激酶防止胸膜激酶防止胸膜粘粘连连。诊断性抽液诊断性抽液5050-100100mlml即可即可，治疗抽液治疗抽液首次不超过首次不超过700700mlml，以后每次不超过以后每次不超过10001000mlml，预防复张后肺水肿预防复张后肺水肿。糖皮质激素糖皮质激素亦可以预防亦可以预防。3 3.胸膜反应胸膜反应：抽液时发生头晕：抽液时发生头晕、心悸心悸、面色苍白面色苍白，脉细脉细等等低血容量低血容量表现表现。应立即停止抽液应立即停止抽液，平卧平卧，必要时皮必要时皮质注射肾上腺素质注射肾上腺素。（低胸低胸）（三）治疗（三）治疗 恶性胸腔积液 1 1.全身化疗全身化疗：小细胞肺癌小细胞肺癌所致胸腔积液有一定疗效；所致胸腔积液有一定疗效；2 2.局部放疗局部放疗：淋巴结有转移者；：淋巴结有转移者；3 3.胸腔局部化疗胸腔局部化疗：抽吸胸液后：抽吸胸液后，胸腔内注入阿霉素胸腔内注入阿霉素、顺铂顺铂、氟尿嘧啶氟尿嘧啶、丝裂霉素丝裂霉素、硝卡芒芥硝卡芒芥、博莱霉素博莱霉素，有助于杀有助于杀伤
