1、 膝关节的快速康复 安阳六院骨科安阳六院骨科 快速康复外科 首先由丹麦腹部外科医生首先由丹麦腹部外科医生WilmrolWilmrol DWDW于于20012001年提出年提出，采采用循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施用循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减以减少手术病人的生理及心理创伤应激少手术病人的生理及心理创伤应激，达到快速康复达到快速康复 快速康复外科发展-多模式、多学科发展 阻断或减少应激 快速康复重在围手术期管理 加强围手术期管理加强围手术期管理，让医生让医生、护士护士、患者和家属都感到风患者和家属都感到风险小险小、无忧伤无忧伤。关键是减少出血关键是减少出血，减少创
2、伤反应减少创伤反应 无血无血、无栓无栓、无肿无肿、无痛无痛 无感无感、无管无管、无吐无吐、无带无带 提高手术安全性和患者满意度提高手术安全性和患者满意度 患者宣教与预康复 可减少患者住院时间和提高患者满意度可减少患者住院时间和提高患者满意度 医护一体进行视频宣教医护一体进行视频宣教 介绍手术过程介绍手术过程 如何控制疼痛如何控制疼痛 如何缓解焦虑如何缓解焦虑 何时出院何时出院 出院后注意事项出院后注意事项 围手术期营养 围手术期营养不良围手术期营养不良（低蛋白血症低蛋白血症）会导致伤口延期愈合会导致伤口延期愈合，增加术后感染增加术后感染、肺部及血管风险肺部及血管风险，延长住院时间延长住院时间。
3、营养科共同行营养测评营养科共同行营养测评，制定营养方案制定营养方案，进高蛋白食物或进高蛋白食物或蛋白粉蛋白粉。术前蛋白纠正术前蛋白纠正3535g/Lg/L 马俊的研究通过对上述方法的系统性总结分析后指出：关马俊的研究通过对上述方法的系统性总结分析后指出：关节置换围手术期高营养是促进患者加速康复节置换围手术期高营养是促进患者加速康复，减少住院时减少住院时间的重要因素间的重要因素。围手术期血液的管理 焦点焦点 积极纠正围手术期贫血积极纠正围手术期贫血，较少术中出血操作较少术中出血操作，减少减少VTEVTE的发生的发生 关节置换术围术期贫血患病率 择期择期THA/TKATHA/TKA1313项研究项
4、研究，2906029060例患者例患者 术前贫血发生率术前贫血发生率24249 9%术后贫血发生率术后贫血发生率5151%术前血低蛋白术前血低蛋白1313.6 60 0.4 4/dl/dl 术后血低蛋白术后血低蛋白1010.6 6 0 0.8 8/dl/dl 平均异体输血率平均异体输血率45452525%（1010-6969%）注：欧洲纳入注：欧洲纳入1313项前瞻性或回顾性骨科项前瞻性或回顾性骨科THA/TKATHA/TKA手术系统手术系统研究研究 关节置换围术期贫血的危害 增加术后感染发生风险增加术后感染发生风险 延长患者住院时间延长患者住院时间 导致术后死亡率增加导致术后死亡率增加 影响
5、患者术后活动和功能恢复影响患者术后活动和功能恢复 术后术后HbHb水平与患者生活质量呈正相关水平与患者生活质量呈正相关 术前贫血管理 缺铁性贫血：补充铁剂和缺铁性贫血：补充铁剂和EPO(EPO(促红细胞生成素促红细胞生成素)营养支持：鸡蛋营养支持：鸡蛋2 2-3 3枚枚/日日，5050-100100g g精蛋白精蛋白，补充叶酸片补充叶酸片+复合维生素复合维生素 EPOEPO和铁剂治疗：门诊治疗和住院两项和铁剂治疗：门诊治疗和住院两项 门诊项：门诊项：EPOEPO4 4万单位万单位 QDQD 口服铁剂口服铁剂100100mgmg QDQD 住院项：住院项：首剂首剂 EPOEPO4 4万单位万单位
6、，之后之后1 1万单位万单位QDQD 静脉铁剂静脉铁剂200200mgmg QDQD 术前需纠正术前需纠正HbHb110110g/Lg/L 优化手术操作技术微创操作理念 以最小的侵袭和最小的生理干扰以最小的侵袭和最小的生理干扰，达到最佳手术疗效的技达到最佳手术疗效的技术术 微创目的是组织损伤小微创目的是组织损伤小，出血少出血少，生理机能影响小生理机能影响小，微创微创操作理念贯穿于手术全过程操作理念贯穿于手术全过程 传统切口，精确操作，减少出血 逐层分段切开逐层分段切开，充分止血充分止血 熟悉血管走形熟悉血管走形 组织间隙入路组织间隙入路 减少损伤注意细节 骨块充填及骨蜡的使用骨块充填及骨蜡的使
7、用 控制性减压减少手术出血 人为的将平均动脉压减低至基础血压的人为的将平均动脉压减低至基础血压的7070%（平均动脉压平均动脉压5050-6060mmHgmmHg）,使手术视野出血量随血压降低而减少使手术视野出血量随血压降低而减少，不造不造成重要器官的缺血缺氧损害成重要器官的缺血缺氧损害。收缩压控制在收缩压控制在110110-9090mmHg,mmHg,有效较少出血有效较少出血 术中氨甲环酸应用 1 1.5 5G G加加5050MLML盐水创面浸润盐水创面浸润 术后贫血管理 术后减少出血：冰敷术后减少出血：冰敷、加压包扎加压包扎 术后贫 血纠正：术后贫 血纠正：100100g/Lg/L 输血输
8、血（HbHb7070g/Lg/L）(Hb(Hb 8080g/Lg/L有贫血症状者输血有贫血症状者输血)HbHbHb100100g/Lg/L口服铁剂口服铁剂 麻醉技术 麻醉方式：神经阻滞麻醉方式：神经阻滞 CTCT-NBNB PCLAPCLA 罗哌卡因罗哌卡因 吗啡吗啡 最短时间隔最短时间隔5 5分钟分钟 止血与抗凝平衡 氨甲环酸应用 氨甲环酸作为赖氨酸合成衍生物氨甲环酸作为赖氨酸合成衍生物，能和纤溶酶相结合能和纤溶酶相结合，具具有抗纤溶作用有抗纤溶作用 应用氨甲环酸可以有效减少术后血红蛋白降低应用氨甲环酸可以有效减少术后血红蛋白降低减少手术出减少手术出血血 手术创伤手术创伤、止血带导致缺血再灌
9、注损伤止血带导致缺血再灌注损伤激活组织型纤激活组织型纤溶酶原激活物溶酶原激活物纤溶酶原转化为纤溶酶纤溶酶原转化为纤溶酶（氨甲环酸氨甲环酸）纤溶亢进纤溶亢进-大量出血大量出血 抗凝药物应用方案 骨科大手术后早起是骨科大手术后早起是VTEVTE的高风险期的高风险期 有效止血有效止血出血停止出血停止 血栓风险增加血栓风险增加尽早启动抗凝尽早启动抗凝 发生发生DVTDVT构成比：术后第一天构成比：术后第一天2020.6868%术后第二天术后第二天3434.4848%术后第三天术后第三天1717.2424%术后第三天后术后第三天后2727.6 6%出血抗纤溶出血抗纤溶-平衡平衡血栓抗凝血血栓抗凝血 止血
10、与抗凝平衡方案 尽早抗凝尽早抗凝 髋膝关节置换术后髋膝关节置换术后6 6小时以后小时以后，应根据引流量的变化应根据引流量的变化，伤伤口出血趋于停止时开始应用抗凝药物口出血趋于停止时开始应用抗凝药物。在在6 6-8 8小时内应用抗凝血药小时内应用抗凝血药 若个别患者术后若个别患者术后6 6-8 8小时以后仍有明显出血小时以后仍有明显出血，可酌情推后可酌情推后应用抗凝血药应用抗凝血药。抗凝药物使用过程中若发现皮肤出现大块瘀斑抗凝药物使用过程中若发现皮肤出现大块瘀斑，可停用可停用2 2-3 3天天，瘀斑变浅或呈消散趋势时可恢复用药瘀斑变浅或呈消散趋势时可恢复用药 优化镇痛与镇静安眠 多形式疼痛宣教：
11、医护需达成共识多形式疼痛宣教：医护需达成共识。疼痛展板疼痛展板、宣教卡片宣教卡片、床旁卡床旁卡、评估卡等评估卡等。合理评估：每天评估两次合理评估：每天评估两次，在体温单上记录在体温单上记录 医护一体制定疼痛方案医护一体制定疼痛方案 多模式镇痛多模式镇痛，预防性镇痛预防性镇痛，个个体化镇痛体化镇痛 多模式镇痛多模式镇痛、超前镇痛超前镇痛、周围神经阻滞周围神经阻滞 临床常用药：阿片类临床常用药：阿片类、NSAIDSNSAIDS、局部浸润多种药物结合局部浸润多种药物结合 术前超前镇痛与镇静 超前镇痛是在伤害性刺激作用于机体之前采取一定的措施超前镇痛是在伤害性刺激作用于机体之前采取一定的措施，防止中枢
12、或外周神经敏感华防止中枢或外周神经敏感华，减少或消除伤害引起的疼减少或消除伤害引起的疼痛痛。如外用丁丙诺菲贴如外用丁丙诺菲贴2 2.5 5mgmg，口服西乐葆等口服西乐葆等。术中关节腔周围浸润 作用：消除手术伤口对疼痛的刺激和传导作用：消除手术伤口对疼痛的刺激和传导，以达到预防和以达到预防和控制术后疼痛的目的控制术后疼痛的目的 术中关节腔周围浸润术中关节腔周围浸润 手术结束前在膝关节周围注射手术结束前在膝关节周围注射 罗哌卡因罗哌卡因 200200mgmg 曲安奈德曲安奈德 4040mgmg 肾上腺素肾上腺素（1 1:10001000）0 0.3 3mlml 作用：消除手术伤口对疼痛的刺激和传
13、导作用：消除手术伤口对疼痛的刺激和传导，以达到预防和以达到预防和控制术后痛控制术后痛 优化止血带 膝关节置换术中常用止血带膝关节置换术中常用止血带，止血带引起的缺血再灌注损止血带引起的缺血再灌注损害常引起肿胀疼痛害常引起肿胀疼痛。手术时间短手术时间短，可减少止血带的使用可减少止血带的使用，减少缺血再灌注损害减少缺血再灌注损害 预防恶心、呕吐 预防体位：头高预防体位：头高4040-5050，脚高脚高3030 药物选择：抗炎免疫抑制剂药物选择：抗炎免疫抑制剂 地塞米松地塞米松 5 5-HTHT3 3阻滞剂阻滞剂 昂丹司琼昂丹司琼 质子泵抑制剂质子泵抑制剂 抗唑类药物抗唑类药物 优化尿管 文献证实术
14、前安置尿管与否对术后排尿无明显影响文献证实术前安置尿管与否对术后排尿无明显影响（5 5.7 7%VSVS6 6.4 4%），但术前安置尿管明显增加术后尿路感染以但术前安置尿管明显增加术后尿路感染以及尿路刺激征发生率及尿路刺激征发生率。注：注：1 1.对于手术时间短对于手术时间短、出血少的患者出血少的患者，不放置尿管不放置尿管 2 2.对于翻修手术对于翻修手术、双侧同时手术的患者双侧同时手术的患者，放置尿管放置尿管 康复锻炼 基本共识：目前认为关节置换加速康复中功能锻炼的基本基本共识：目前认为关节置换加速康复中功能锻炼的基本共识为：共识为：术前宣教与功能锻炼术前宣教与功能锻炼，增加肌肉力量增加肌
15、肉力量 术后当天起床即于床上及下床功能锻炼术后当天起床即于床上及下床功能锻炼 良好的镇痛措施下进行康复良好的镇痛措施下进行康复，尽早达到术前制定尽早达到术前制定的功能标准的功能标准。患者达到出院标准并掌握锻炼方法后方可出院患者达到出院标准并掌握锻炼方法后方可出院。康复计划应遵循：康复计划应遵循：个性化个性化、渐进性和全面性的原则渐进性和全面性的原则 a a.坐位膝关节屈伸活动坐位膝关节屈伸活动b b.仰卧位膝关节屈伸活动仰卧位膝关节屈伸活动c c.使用辅助使用辅助工具进行行走训练工具进行行走训练d d.CPMCPM机的使用机的使用 出院后管理出院标准 膝关节：伸膝关节：伸0 0 屈屈100100 肌力级以上肌力级以上 膝关节术后膝关节术后3 3-4 4天出院天出院 建立系统的随访体系 门诊随访门诊随访：术后：术后1 1、3 3、6 6、1212月定期随访月定期随访，每年随访每年随访，与与人登记患者复查资料人登记患者复查资料。电话随访电话随访
