1、 胸腔积液胸腔积液 pleural effusionpleural effusion 一、概一、概 述述 胸膜腔胸膜腔(pleural space)(pleural space)是一个位于肺和胸壁之间的潜在腔隙是一个位于肺和胸壁之间的潜在腔隙 正常人胸腔内有正常人胸腔内有3 3-15ml15ml液体，在呼吸运动液体，在呼吸运动时起润滑作用，胸膜腔中的积液是保持一时起润滑作用，胸膜腔中的积液是保持一个动态（产生和吸收的过程）平衡的状态。个动态（产生和吸收的过程）平衡的状态。任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过慢，即产生胸腔积液（简称胸水）过慢，即产生胸腔积液
2、（简称胸水）胸腔积液定义胸腔积液定义:二、病因和发病机制二、病因和发病机制 人胸膜腔结构模拟图 壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜脏层胸膜 （体循环体循环）（体循环体循环 肺循环）肺循环）SC SC PC SC 微绒毛微绒毛 肺泡 肺泡 肺泡 肺间质淋巴管肺间质淋巴管 单向瓣 壁壁 层层 淋淋 巴巴 管管 淋巴管微孔淋巴管微孔 胸水循环的新新机制 壁层胸膜(体循环毛细血管)胸膜腔 脏层胸膜(肺循环毛细血管)静水压30 胶体渗透压34 腔内负压 -5 胶体渗透压 +5 24 34 胸液循环与有关压力(cmH2O)关系示意图 结果 35-29=6 29-29=0 29 35 充血性心力衰竭 缩窄性心包炎
3、血容量增加 上腔静脉或奇静脉受阻产生胸腔漏出液漏出液。1.1.胸膜毛细血管内静水压增高胸膜毛细血管内静水压增高 病因：病因：2.2.胸膜毛细血管通透性增加胸膜毛细血管通透性增加 胸膜炎症(结核病、肺炎)结缔组织病（系统性红斑狼疮、类 风湿关节炎）胸膜肿瘤(恶性肿瘤转移、间皮瘤)肺梗死、膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎）产生胸腔渗出液渗出液。3.3.胸膜毛细血管内胶体渗透压降低胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 低蛋白血症、肝硬化 肾病综合征、急性肾小球肾炎 粘液性水肿 产生胸腔漏出液漏出液。4.4.壁层胸膜淋巴引流障碍壁层胸膜淋巴引流障碍 癌症、淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生胸腔渗出
4、液渗出液。5.5.损伤所致胸腔内出血损伤所致胸腔内出血 主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸、乳糜胸。6.6.医源性医源性 药物，放疗，支气管动脉栓塞等。三、临床表现三、临床表现 （一）症状一）症状 呼吸困难（呼吸困难（dyspneadyspnea）胸痛（胸痛（Chest pain)Chest pain)咳嗽咳嗽(cough)(cough)注意注意：病因不同，其症状有所差别病因不同，其症状有所差别 结核性胸膜炎症状特点结核性胸膜炎症状特点 多见于多见于青年人青年人 常有常有发热、干咳、胸痛发热、干咳、胸痛 随着胸水量增加随着胸水量增加胸痛胸痛可缓解，但可缓解，但胸闷胸闷 气促气
5、促加重加重 恶性胸腔积液症状特点恶性胸腔积液症状特点 多见于中年以上多见于中年以上 一般无发热一般无发热 胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发部胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状位肿瘤的症状 炎性积液炎性积液多为渗出性常伴有咳嗽咳痰和多为渗出性常伴有咳嗽咳痰和胸痛发热胸痛发热 心力衰竭所致者心力衰竭所致者多位漏出液，有心功能多位漏出液，有心功能不全的其他表现不全的其他表现 肝脓肿肝脓肿所伴右胸腔积液可为反应性胸膜所伴右胸腔积液可为反应性胸膜炎，亦可为脓胸多有发热和肝区疼痛炎，亦可为脓胸多有发热和肝区疼痛 积液量的多少积液量的多少影响征状的轻重影响征状的轻重 积液量与临床表现积液量与临床
6、表现:1.300ml,1.500ml,2.500ml,胸痛缓解，胸闷及呼吸困难加胸痛缓解，胸闷及呼吸困难加剧。叩浊、呼吸音减低。剧。叩浊、呼吸音减低。3.3.大量积液时，纵隔脏器受压，心悸及呼大量积液时，纵隔脏器受压，心悸及呼吸困难加剧。吸困难加剧。（二）体征（二）体征 胸腔积液的体征胸腔积液的体征 原发疾病的体征原发疾病的体征 四、实验室检查四、实验室检查 1.1.漏出液：透明清亮、静置不凝固漏出液：透明清亮、静置不凝固,比重比重1.0161.0181.018。3.3.脓性胸液：有臭味（大肠杆菌或厌氧菌）。脓性胸液：有臭味（大肠杆菌或厌氧菌）。4.4.血性胸液：洗肉水样或静脉血样。血性胸液：
7、洗肉水样或静脉血样。5.5.乳糜胸液：乳糜胸。乳糜胸液：乳糜胸。6.6.巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破溃所致。巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破溃所致。7.7.黑色胸液：曲菌感染。黑色胸液：曲菌感染。（一）外观（一）外观 胸水性状胸水性状 胸水性状胸水性状 1.1.正常胸液：少量间皮细胞或淋巴细胞。正常胸液：少量间皮细胞或淋巴细胞。2.2.漏出液：细胞数漏出液：细胞数100 x10500 x10WBC500 x106 6/L/L。NcNc增多提示急性炎症增多提示急性炎症;LcLc为主为结核或肿瘤为主为结核或肿瘤;EcEc增多时示寄生虫感染或结缔组织病。增多时示寄生虫感染或结缔组织病。4.4.脓胸：脓胸
8、：WBCWBC常多达常多达10000 x1010000 x106 6/L/L。（二）细胞（二）细胞 5 5、血性胸液血性胸液：RBC5x10RBC5x109 9/L,/L,淡红色淡红色,多由肿瘤或结核致。多由肿瘤或结核致。RBC100 x10RBC100 x109 9/L,/L,为创伤、肿瘤、或肺梗为创伤、肿瘤、或肺梗塞。塞。胸穿损伤血管可引起血性胸液。胸穿损伤血管可引起血性胸液。6 6、恶性胸液恶性胸液：60%60%可查出恶性肿瘤细胞。可查出恶性肿瘤细胞。上皮细胞常有变形，易误认为肿瘤细胞。上皮细胞常有变形，易误认为肿瘤细胞。间皮细胞：非结核性胸液中间皮细胞：非结核性胸液中5%,5%,结核性
9、结核性胸液胸液1%1:160,1:160,易找易找到狼疮细胞。到狼疮细胞。结核性结核性7.30;7.30;脓胸脓胸及及食管破裂食管破裂7.00;7.30;7.30;恶性胸液恶性胸液7.407.40。（三）（三）PHPH （四）病原体（四）病原体（涂片及培养）（涂片及培养）1.1.结核性胸液沉淀后作细菌培养，阳性率结核性胸液沉淀后作细菌培养，阳性率仅仅20%20%；2.2.巧克力脓液应镜检阿米巴滋养体。巧克力脓液应镜检阿米巴滋养体。（五）蛋白质（五）蛋白质 渗出液：渗出液：胸液胸液/血清血清0.5,0.5,蛋白质含量蛋白质含量30g/L,Rivalta30g/L,Rivalta试验阳性试验阳性;
10、漏出液：漏出液：蛋白含量蛋白含量30g/L,1.24mmol/L)1.24mmol/L)胆固醇含量不高胆固醇含量不高 见于胸导管破裂见于胸导管破裂 2 2、假性乳靡胸、假性乳靡胸(胆固醇性胸液胆固醇性胸液)：胸水呈淡黄或暗褐色胸水呈淡黄或暗褐色 含有胆固醇结晶和大量蜕变细含有胆固醇结晶和大量蜕变细（淋巴细胞、红细胞）（淋巴细胞、红细胞）胆固醇胆固醇5.18mmol/L5.18mmol/L 与陈旧性积液胆固醇积聚有关。与陈旧性积液胆固醇积聚有关。见于陈旧性结核性胸膜炎、恶性见于陈旧性结核性胸膜炎、恶性积液、肝硬化、类风湿关节炎。积液、肝硬化、类风湿关节炎。（七）葡萄糖（七）葡萄糖 1.正常人：胸
11、液中与血中含量相近，随血正常人：胸液中与血中含量相近，随血中升降改变；中升降改变；2.2.漏出液与大多数渗出液含量正常；漏出液与大多数渗出液含量正常；3.3.结核、恶性、类风湿及化脓性胸液中可结核、恶性、类风湿及化脓性胸液中可3.3mmol/L;200U/L,200U/L,胸液胸液/血清血清0.60.6提示渗出提示渗出液。活性可反应胸膜炎症的程度，其值液。活性可反应胸膜炎症的程度，其值越高，炎症越明显。越高，炎症越明显。LDH500U/L,LDH500U/L,提示恶提示恶性肿瘤或胸液并发细菌感染。性肿瘤或胸液并发细菌感染。2.2.淀粉酶：急性胰腺炎（胸液中高于血清淀粉酶：急性胰腺炎（胸液中高于
12、血清中含量）、恶性肿瘤。中含量）、恶性肿瘤。3.3.腺苷脱氢酶（腺苷脱氢酶（ADAADA）：）：LcLc内较高。结核性内较高。结核性胸膜炎时，胸膜炎时，100U/L(100U/L(一般一般45U/L)2020 g g或胸水或胸水/血血清清11，常提示为恶性胸水，常提示为恶性胸水 胸水端粒酶测定胸水端粒酶测定 其他肿瘤标志物：肿瘤糖链相关蛋白、细胞其他肿瘤标志物：肿瘤糖链相关蛋白、细胞角蛋白角蛋白1919片段、神经原特意性烯醇酶等片段、神经原特意性烯醇酶等 恶性胸液中较血清中出现的更早更显著恶性胸液中较血清中出现的更早更显著 联合检测多种肿瘤标志物，可提高阳性检出率联合检测多种肿瘤标志物，可提高
13、阳性检出率 五、影像诊断五、影像诊断 1.1.积液量积液量0.30.3-0.5L0.5L，肋膈角变钝。肋膈角变钝。2.2.较多积液较多积液上缘有向上、向外的弧形影，上缘有向上、向外的弧形影，弧形影下显示密度较高的均匀阴影。平弧形影下显示密度较高的均匀阴影。平卧时积液散开，整个肺野透亮度降低。卧时积液散开，整个肺野透亮度降低。3.3.大量积液大量积液整个患侧阴暗，纵隔移向健侧。整个患侧阴暗，纵隔移向健侧。积液掩盖肺内原发灶，抽液后可发现肿积液掩盖肺内原发灶，抽液后可发现肿瘤或其他病变。瘤或其他病变。4.4.包裹性积液包裹性积液不随体位变动，边缘光滑饱不随体位变动，边缘光滑饱满，局限于肺叶或肺与膈
14、之间。满，局限于肺叶或肺与膈之间。（一）（一）X X线线 正常胸片正常胸片 少量的胸腔积液：在少量的胸腔积液：在X X线胸片上见右肋隔角变钝线胸片上见右肋隔角变钝 右侧胸腔中等量积液右侧胸腔中等量积液 左侧胸腔大量积液左侧胸腔大量积液 右侧胸腔包裹性积液右侧胸腔包裹性积液 叶间胸膜积液叶间胸膜积液（二）（二）B B超超 协助胸穿定位，探查胸液掩盖的肿块。协助胸穿定位，探查胸液掩盖的肿块。鉴别胸腔积液、胸膜肥厚。鉴别胸腔积液、胸膜肥厚。（三）（三）CTCT 显示纵隔、气管旁淋巴结、肺内肿块、显示纵隔、气管旁淋巴结、肺内肿块、胸膜间皮瘤及胸内转移瘤，胸膜间皮瘤及胸内转移瘤，X X线平片上难线平片上
15、难以显示的少量积液。以显示的少量积液。坐位坐位B B超探查：左侧胸腔见液性暗区超探查：左侧胸腔见液性暗区 肺癌胸膜转移，右侧胸腔中量积液。右肺中央型肺癌纵隔转移伴肺不张，右侧胸腔积液。（四）胸膜活检四）胸膜活检 1.鉴别有无肿瘤及判定胸膜肉芽肿病变，必要时经胸腔镜活检；2.结核病时，病理检查及结核菌培养；3.脓胸或有出血倾向时不宜活检。（五）胸腔镜或开胸活检五）胸腔镜或开胸活检 胸腔镜检查胸腔镜检查 A A：能全面的检查胸膜腔：能全面的检查胸膜腔 B B：可在直视下多处活检：可在直视下多处活检 C C：恶性胸腔积液的病因诊断率最高：恶性胸腔积液的病因诊断率最高 必要时开胸活检必要时开胸活检 六
16、、诊断与鉴别诊断六、诊断与鉴别诊断 确定有无胸腔积液确定有无胸腔积液 渗漏鉴别渗漏鉴别 寻找胸腔积液的病因寻找胸腔积液的病因 三步骤：三步骤：症状、体征、症状、体征、X X线、线、CTCT、B B超超 注意：少量积液应与胸膜肥厚鉴别注意：少量积液应与胸膜肥厚鉴别 体征鉴别要点：体征鉴别要点：胸廓扁平或塌陷胸廓扁平或塌陷 肋间隙变窄肋间隙变窄 气管向患侧移位气管向患侧移位 语音传导减弱语音传导减弱 （一）确定有无胸腔积液（一）确定有无胸腔积液 （二）鉴别渗出液与漏出液（二）鉴别渗出液与漏出液 鉴别要点鉴别要点 漏出液漏出液 渗出液渗出液 原原 因因 非炎症所致非炎症所致 炎症、肿瘤、化学或物理刺激炎症、肿瘤、化学或物理刺激 外外 观观 淡黄，浆液性淡黄，浆液性 不定，可为血性、脓性、乳靡性等不定，可为血性、脓性、乳靡性等 透明度透明度 透明或微浊透明或微浊 多混浊多混浊 比比 重重 低于低于1.018 1.018 高于高于1.0181.018 凝凝 固固 不自凝不自凝 能自凝能自凝 粘蛋白定性粘蛋白定性 阴阴 性性 阳阳 性性 糖糖 与血糖相近与血糖相近 常低于血糖常低于血糖 细胞计数细
