1、胸膜纤维板剥脱术胸膜纤维板剥脱术 心胸外科-马达 病史介绍 患者王涛，男，27岁，缘于5月前被人用刀刺伤左侧胸背部，当时感胸背部疼痛，伴轻度胸闷，无咳嗽、咳痰，无咳血、呼吸困难，无发热、畏寒，无乏力、盗汗等不适，就诊于当地医院，行胸部CT检查见“左侧胸腔少量积液”，未予进一步治疗。1月后患者感胸闷明显，偶有咳嗽、咳痰，痰中可见陈旧性血块，就诊于淮南市人民医院，复查胸部CT见左侧胸腔积液较前明显增多，予以行左侧胸腔闭式引流术，并予以输液治疗，患者病情好转后出院。5月来患者常感胸闷，平时无咳嗽、咳痰，无心悸、气促，无咯血，无呼吸困难，工作后感胸闷明显并感乏力，休息后乏力好转。4天前患者再次于淮南市
2、人民医院行胸部CT检查示“左侧大量胸腔积液，局部形成包裹性胸腔积液，左肺局限性肺不张”。入院查体：生命体征平稳，胸廓对称无畸形，左侧胸廓塌陷，呼吸移动度两侧对称，左侧语颤减弱，未触及胸膜摩擦感。左侧叩诊呈实音，右肺叩诊呈清音，胸骨无压痛，胸廓挤压试验（-），胸壁无压痛。听诊左肺呼吸音弱，右肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心脏及腹部检查未见异常。辅助检查：2015-05-08淮南市人民医院胸部CT示“左侧大量胸腔积液，局部形成包裹性胸腔积液，左肺局限性肺不张”。行左侧胸腔闭式引流后引流出暗红色血胸浓稠胸水，但引流后肺部无明显复张。考虑患者5月前外伤后胸腔积液持续渗出，难以吸收，压缩左肺后引起肺不张
3、，局部胸膜表面纤维化，需要进一步手术治疗。手术及术后 积极完善相关检查，2015-05-14在全麻下行左侧开胸探查+胸膜纤维板剥脱术。术中探查壁层胸膜及左下肺脏层胸膜表面纤维化形成较厚纤维层，厚约0.5cm，质韧，与周围组织界限尚清晰，粘连较紧密，融合包围成腔。切开胸膜外层，吸出暗红色血胸胸水约800ml，其中可见白色絮状物。予以逐层切除、分离。术后胸引管接负压吸引；予以止血、抗感染、促进排痰等对症治疗，嘱患者咳嗽、排痰，锻炼肺功能，促及肺复张，观察引流管情况避免堵塞。恢复 患者术后恢复情况可，术后早期偶有痰中带血，为陈旧性血丝，无胸闷、气促等不适，术后多次复查肺部复张术前好转，好转后出院。概
4、述 胸膜剥除术是剥除胸膜壁层及脏层增厚的纤维层（板），达到既消除胸膜腔内的病变组织，又使肺组织解脱纤维板的束缚而复张的一种手术。此手术不仅使肺功能得到了最大的恢复，而且保持胸廓正常形态，是治疗慢性脓胸的理想术式。适应证 胸膜炎治疗半年以上，已成为慢性脓胸；慢性脓胸已经得到基本控制，每天脓液量在50ml以内，但脓腔依然存在，脓液持续不断；肺内无广泛病变，无纤维化改变，无空洞，无支气管扩张及狭窄，无大的支气管胸膜瘘的慢性脓胸均可行胸膜纤维板剥脱术。胸膜剥除术适用于：1.慢性脓胸肺内无病灶，无广泛的肺纤维性变，剥除脏层纤维板后，估计肺组织能扩张者。2.慢性脓胸无结核性支气管炎、支气管狭窄、支气管扩张
5、和支气管胸膜瘘者。3.机化性和凝固性血胸。4.特发性胸膜纤维化。禁忌证 1.结核性脓胸并有活动性肺结核或伴有支气管胸膜瘘者一般不宜此手术。2.患者身体虚弱，全身情况差，不能承受手术创伤者。准备 应做痰和胸液检查，以发现致病菌和恶性肿瘤细胞。痰液中应无抗酸杆菌，痰和胸液中应无恶性肿瘤细胞。胸部平片检查，对侧肺内应无活动性结核病灶。断层胸片、CT扫描或MRI检查可显示患侧有无空洞及其他肺内病变。纤维支气管镜检查对排除支气管内病变十分重要，必要时做支气管碘油造影。结核性脓胸术前应行抗结核治疗24周以上，血沉接近正常。术前应根据病情输血、输血浆、加强营养，纠正贫血、凝血机制障碍和水电解质失衡。全身和局
6、部应用有效的抗生素控制感染，冲洗脓腔。如果术前估计术中失血多，术前应多备血。麻醉和体位 最常用的麻醉方法是静脉复合麻醉。低温麻醉和术中控制性低血压可减少失血量。侧卧位，常用后外侧切口。具体方法 1.经第5或第6肋骨床入胸，上下兼顾，便于胸顶和后肋膈角同时解剖分离 2.切除肋骨，切开骨膜，进入胸膜外层，用弯剪刀或手指做钝性分离。胸膜外剥离至能插入肋骨牵开器为止。增厚的壁层胸膜表面常有肋骨压迹。在剥下的胸膜表面如有肌肉纤维，应及时纠正剥离界面，以防损伤胸膜外的血管神经，特别是后面的奇静脉、胸导管和食管，上面的锁骨下动静脉和纵隔面上的膈神经、喉返神经和上腔静脉等重要结构。3.切口周围的壁层胸膜剥离后
7、，用热盐水纱布垫填塞，压迫数分钟后取出纱布垫，电凝止血。在胸膜剥离过程中常会遇到一个增厚的脊状突起，这是正常胸膜与异常胸膜会合处的标志，即脓腔的边缘。超过此脊之后，要注意寻找正常胸膜，终止剥离。4.右侧向后剥到奇静脉，左侧向后剥到主动脉弓之后，应改从前面解剖分离。看到上腔静脉及膈神经后，改为向上剥离，最后解剖肺门。在解剖分离过程中应注意保护膈神经、迷走神经和喉返神经。5.如果胸膜顶粘连十分紧密，可以在奇静脉或主动脉弓水平，从纵隔胸膜面上用手指或“花生米”打一个隧道，然后扩大隧道 6.分离胸顶粘连最好用双手钝性分离。方法是将一只手放在肺的纵隔面上，另一只手放在对侧胸壁上，互相捏挤移动，完成胸顶剥
8、离。分离动作应轻柔，应在直视下进行锐性解剖，不能盲目用力撕扯，防止损伤锁骨下动静脉。7.脊柱旁沟和后肋膈角常常粘连紧密，解剖分离困难。分离下叶粘连时应从前面心包开始，注意保护膈神经。解剖到心膈角后，应找准界面，在直视下锐性解剖膈肌上的粘连。分离紧密粘连时可能会误伤膈肌，要注意及时纠正解剖界面，发现膈肌破损及时修补。术者站在患者前面，便于分离膈肌和后肋膈角。壁层胸膜剥离到第9后肋水平即应停止解剖，使部分纤维层留在胸壁和后肋膈角上，以保护后面的膈肌附着点。在右胸手术时，解剖后纵隔应注意保护食管和胸导管。8.肺表面脏层胸膜的分离更应耐心、仔细。首先用组织钳将纤维层提起，然后在较正常的部分找准界面。用
9、小刀、“花生米”、剪刀和电刀剥离脏层纤维板，剥离面与肺表面平行。在剥离过程中，如破入脓腔则应吸净脓液，消毒脓腔后继续进行剥离。原发病灶附近粘连较紧密，甚至脏层胸膜与肺内病变纤维瘢痕化融为一体而无法剥离，可以在肺表面和膈肌上面留下无法剥除的纤维“孤岛”。经“蚕食”切除后，肺表面的“孤岛”可做“井”形切开，切开深度为到达脏层胸膜肺表面，以利于肺膨胀。剥离时如有小的出血点可用热敷和电凝止血。如撕裂小肺泡漏气，用热盐水纱垫压迫，待剥除整个纤维层后，仍有漏气的裂口应用小圆针细丝线仔细缝合。最后分开叶间裂中的粘连。9.手术结束前，应给予正压通气，使肺膨胀，检查并缝扎细支气管漏气部位，电凝止血，用1/500
10、0苯扎溴铵（新洁尔灭）溶液或1/2000氯己定（洗必泰）溶液或稀释的过氧化化氢溶化氢溶液冲洗胸腔，最后用温盐水冲洗胸腔2次，胸腔置闭式引流管2根，胸上部引流管开口应固定在距第1肋骨前上缘1cm处（相当于肋骨和肋软骨关节外侧3cm），这样既能充分引流气体又不与自主神经链接触，以防术后造成Horner综合征。下面引流管的开口应位于后肋膈角，引流管接水封瓶负压吸引。术后处理 1.持续负压吸引。手术后广泛渗出和肺破口漏气，胸腔内积液和积气是影响肺复张的重要原因之一。肺不能尽快胀满胸腔，可造成手术失败。因此，除手术中仔细彻底止血，严密缝合肺破口，缝扎细支气管之外，术后胸腔放置粗引流管并持续负压吸引也是很
11、重要的措施。负压吸引时间一般不超过7d。术后应通过胸透或摄床旁X线胸片了解肺扩张的情况，等肺全部扩张后再停负压吸引。负压一般保持在1.96kPa（20cmH2O），要保证引流管中气体的吸出量大于肺表面空气漏出的总量，但空气漏出的总量应当小于患者自主呼吸的潮气量，如果大于患者自主呼吸的潮气量，应停止负压吸引，观察12h，若不见好转，说明可能有小支气管瘘存在，应考虑再次开胸手术缝闭瘘口，或用人工呼吸机间歇正压通气，维持患者的呼吸功能。2.根据细菌培养和药敏试验的结果，选用敏感抗生素，结核性脓胸应给予抗结核治疗36个月。3.鼓励患者早下床活动，用力咳嗽和深呼吸，特别是做以吸气为主的呼吸运动，促进肺膨
12、胀，尽早填满胸腔。4.当胸腔闭式引流瓶中停止漏气和渗液时，先拔去下面的引流管，上管夹闭24h不漏气之后再拔上管。并发症 1.出血 关胸前止血不彻底或患者血压偏低，关胸后血压升高；胸腔冲洗，将电凝止血时形成的焦痂冲洗脱落以及有凝血机制障碍者均可引起出血。如果手术后每小时胸腔引流出的血性液达200ml，应立即分析出血原因，采取止血措施，有凝血机制障碍者，应先静脉输入新鲜血、纤维蛋白原，给予10%葡萄糖酸酸酸钙、酚磺乙胺（止血敏）及氨甲苯酸（止血芳酸）等药物。怀疑关胸前止血不彻底，经非手术治疗无效，出血不止，摄胸片发现胸内有大凝血块或积血较多以及血压不稳者，在充分准备的情况下，可以再次开胸止血。2.
13、肺不张、支气管胸膜瘘 无支气管胸膜瘘的肺不张可通过雾化吸入、口服祛痰药物、鼻导管吸痰及纤维支气管镜吸痰而使肺复张。伴有支气管胸膜瘘的肺不张，临床上多表现为肺膨胀不全，仍有脓腔存在，碘油造影可明确诊断，治疗应先做引流，待病情稳定后再做支气管胸膜瘘修补，带蒂肌瓣、大网膜填塞和（或）胸廓成形术。注意事项 1.手术要在准确的解剖层次下进行，剥离壁层纤维板应在壁层胸膜外层剥离；剥离脏层纤维板应在脏层纤维板与脏层胸膜之间剥离。2.手术失败的主要原因是血胸和肺严重漏气。术中要彻底止血，可采用电烙止血或干纱布、热盐水纱布压迫止血；用可吸收缝线缝合漏气的肺表面，以利肺的膨胀。3.术后必须加强护理，保证引流管通畅
14、，经常观察引流瓶中水柱波动，如有血块堵塞或引流不畅，要立即调整、挤压引流管以恢复通畅，必要时加负压吸引。手术改进 传统手术时切除脓胸周围全部增厚的纤维层，尽量完整的剥除脓腔壁，改进后的手术方式为直接切开脓腔，吸净并清除脓液及纤维素，刮除肉芽组织，用碘酊乙醇消毒脓腔后，在暴露最好的部位用尖刀将附着在肺上的纤维层做“十”字切开，一直切到脏成胸膜。用组织钳夹切缘，沿分界线左钝性及锐性分离，有脓腔壁反射处将脏层及壁层纤维板离断，剥除整个脏层胸膜纤维层，二壁层纤维板则刮除表面不健康的水肿肉芽及钙化组织，示纤维板露出灰白并有微量渗血的层面。如纤维板影响膈肌运动，则沿膈肌边缘切开纤维板并彻底分离粘连，使膈肌恢复正常运动。适用于病程长、粘连重、脓腔大、钙化严重以及壁层纤维板过于肥厚者。
