1、项目九高血压病的用药指导 高血压的概念和类型高血压的概念和类型 高血压是指在静息状态下动脉收缩压和或舒张压增高，高血压是指在静息状态下动脉收缩压和或舒张压增高，即收缩压即收缩压140mmHg140mmHg和和/或舒张压或舒张压90mmHg90mmHg。根据高血压形成的病因及原理不同，医学界把高血压分根据高血压形成的病因及原理不同，医学界把高血压分为为原发性高血压原发性高血压(即高血压病即高血压病)和和继发性高血压继发性高血压(即高血即高血压症压症)两大类。两大类。绝大多数患者高血压原因不明称为原发性高血压，也叫绝大多数患者高血压原因不明称为原发性高血压，也叫高血压病。高血压病。继发性高血压继发
2、性高血压比较少见，占高血压总数的比较少见，占高血压总数的10%10%20%20%，它，它是指由于某些疾病引起的高血压，高血压仅仅是这种疾是指由于某些疾病引起的高血压，高血压仅仅是这种疾病的症状之一。病的症状之一。如果原发病能够缓解，那么高血压症状如果原发病能够缓解，那么高血压症状也就自然缓解。在临床诊断中，必须除外各种疾病引起也就自然缓解。在临床诊断中，必须除外各种疾病引起的继发性高血压，才能确诊为原发性高血压。的继发性高血压，才能确诊为原发性高血压。一、高血压病的分级一、高血压病的分级 一、高血压病的分级一、高血压病的分级 进行高血压分级应注意：进行高血压分级应注意：（1 1）不论收缩压还是
3、舒张压，只要其中有一项达）不论收缩压还是舒张压，只要其中有一项达到标准即可诊断为高血压到标准即可诊断为高血压 （2 2）患者的收缩压与舒张压居于不同级别时，应）患者的收缩压与舒张压居于不同级别时，应按两者中较高的级别分类；按两者中较高的级别分类；（3 3）患者既往有高血压史，目前已服抗高血压药，）患者既往有高血压史，目前已服抗高血压药，血压虽已低于血压虽已低于140/90mmHg140/90mmHg，亦应诊断为高血压，亦应诊断为高血压，单纯性收缩期高血压也可按照收缩压水平分为单纯性收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1 1、2 2、3 3级。级。正常高值：正常高值：120120139/80139
4、/8089mmHg89mmHg，这类人群这类人群1010年后心血管发病的危险较血压年后心血管发病的危险较血压水平水平(110/75mmHg)(110/75mmHg)的人群增加约的人群增加约1 1倍以上倍以上；血压120129/8084mmHg和130139/8589mmHg的中年人群，10年后分别有45%和64%成为高血压患者。所以，对血压正常高值人群应提倡改善生活方式，以预防高血压及心血管病的发生。一、高血压病的分级一、高血压病的分级 二、高血压临床表现及并发症二、高血压临床表现及并发症 1.1.一般症状早期高血压患者可表现头痛、头晕、耳鸣、心一般症状早期高血压患者可表现头痛、头晕、耳鸣、心
5、悸、眼花、失眠、注意力不集中、记忆力减退、手脚麻悸、眼花、失眠、注意力不集中、记忆力减退、手脚麻木、疲乏无力、易烦躁等症状。大多数人早期并无症状，木、疲乏无力、易烦躁等症状。大多数人早期并无症状，通过经常测血压才能及时发现是否患有高血压。后期高通过经常测血压才能及时发现是否患有高血压。后期高血压患者其血压常持续在较高水平，并伴有脑、心、肾、血压患者其血压常持续在较高水平，并伴有脑、心、肾、眼等器官受损的表现，器官受损早期可无症状，但器官眼等器官受损的表现，器官受损早期可无症状，但器官损害后期易导致器官功能障碍，至发生脏器功能衰竭。损害后期易导致器官功能障碍，至发生脏器功能衰竭。如高血压引起脑损
6、害后，可引起短暂性脑血管痉挛，使如高血压引起脑损害后，可引起短暂性脑血管痉挛，使头痛、头晕加重，也可引起一过性失明、半侧肢体活动头痛、头晕加重，也可引起一过性失明、半侧肢体活动失灵等症状，严重者可发生脑出血。对心脏的损害则先失灵等症状，严重者可发生脑出血。对心脏的损害则先呈现心脏扩大，后发生左心衰竭，可出现胸闷、气急、呈现心脏扩大，后发生左心衰竭，可出现胸闷、气急、咳喘等症状。当肾脏受损害后，可见夜间尿量多或小便咳喘等症状。当肾脏受损害后，可见夜间尿量多或小便次数增加，严重时发生肾功能衰竭，可有尿少、无尿、次数增加，严重时发生肾功能衰竭，可有尿少、无尿、食欲缺乏、恶心症状。食欲缺乏、恶心症状。
7、2.并发症 在各种高血压的并发症中，以心、脑、肾的损害最为显着，主要有以下几种情况。(1)(1)高血压心脏病高血压心脏病 高血压的心脏改变主要是左心室肥厚和扩大左心室肥厚和扩大、心肌细胞肥心肌细胞肥大和间质纤维化大和间质纤维化。高血压导致心脏肥厚和扩大，称为高血压心脏病。高血压心脏病是高血压长期得不到控制的一个必然趋势，最后可因心肌肥大、心律失常、心力衰竭而影响生命。(2)(2)冠心病冠心病 长期的高血压可促进动脉粥样硬化的形成和发展可促进动脉粥样硬化的形成和发展，冠状动冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或因冠状动脉功能性脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或因冠状动脉功能性改变导致心肌缺血缺氧或
8、坏死而引起冠心病改变导致心肌缺血缺氧或坏死而引起冠心病。冠状动脉粥样硬化性心脏病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型，也是严重危害人民健康的常见病。二、高血压临床表现及并发症二、高血压临床表现及并发症(3)(3)高血压脑病高血压脑病 主要发生在重症高血压患者，由于过高的血压突破了脑血流自动调节范围，脑组织血流灌注过多引起脑水肿，临床表现以脑病的症状与体征为特点，表现为弥漫性严重头痛、呕吐、意识障碍、精神错乱，至昏迷、抽搐。(4)(4)脑血管病脑血管病 包括脑出血、脑血栓、脑梗死、短暂性脑缺血发作。脑血管意外亦称卒中卒中，病势凶猛，致死率极高，即使不死，也大多数致残，是急性脑血管病中最凶猛的一
9、种。高血压患者血压越高，卒中的发生率越高。高血压患者如脑动脉硬化到一定程度时，再加上一时的激动或过度的兴奋，如愤怒、突然事故的发生、剧烈运动等，使血压急骤升高，脑血管破裂出血，血液便溢入血管周围的脑组织，此时，患者立即昏迷，倾倒在地，所以俗称中风。二、高血压临床表现及并发症二、高血压临床表现及并发症(5)(5)高血压危象高血压危象 在高血压早期和晚期均可发生，因紧张、疲劳、寒冷、突然停服降压药等诱因，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升。危象发生时，出现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕出现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视物模糊等严重症状吐、心悸、气急及视物模糊等严重症状。(6)(6)慢性肾功
10、能衰竭慢性肾功能衰竭 高血压对肾脏的损害是一个严重的并发症，高血压合并肾功能衰竭约占10%。高血压与肾脏损害可相互影响，形成恶性循环。一方面，高血压引起肾脏损害；另一方面肾脏损害加重高血压病。一般到高血压的中、后期，肾小动脉发生硬化，肾血流量减少，此时可出现多尿和夜尿增多，肾浓缩尿液的能力降低。急骤发展的高血压可急骤发展的高血压可引起广泛的肾小动脉弥漫性病变，导致恶性肾小动脉硬引起广泛的肾小动脉弥漫性病变，导致恶性肾小动脉硬化，从而迅速发展为尿毒症。化，从而迅速发展为尿毒症。二、高血压临床表现及并发症二、高血压临床表现及并发症 (7)其他并发症 较少见但严重的并发症为主主动脉夹层动脉瘤动脉夹层
11、动脉瘤。其起病常突然，迅速发生持续性、发生持续性、进行性加重的剧烈胸痛，向进行性加重的剧烈胸痛，向背或腹部放射，约背或腹部放射，约1/31/3病人病人出现面色苍白，大汗，精神出现面色苍白，大汗，精神紧张或晕厥，四肢末端湿冷紧张或晕厥，四肢末端湿冷等循环衰竭表现等循环衰竭表现，伴有主动脉分支堵塞的现象，使两上肢血压及脉搏有明显差别，一侧从颈动脉到股动脉的脉搏均消失或下肢暂时性瘫痪或偏瘫。少数发生主动脉瓣关闭不全。未受堵塞的动脉血压升高。二、高血压临床表现及并发症二、高血压临床表现及并发症 动脉瘤可破裂入心包腔或胸膜腔而导致迅速死动脉瘤可破裂入心包腔或胸膜腔而导致迅速死亡亡。胸部X射线检查可见主动
12、脉明显增宽。超声心动图计算机化X射线或磁共振断层显像检查可直接显示主动脉的夹层或范围，甚至可发现破口。主动脉造影也可明确诊断。高血压合并下肢动脉粥样硬化时，可造成下肢疼痛、跛行。由上可知，高血压的并发症有很多，而且发病由上可知，高血压的并发症有很多，而且发病急骤，病情凶险，严重威胁人类的健康，若急骤，病情凶险，严重威胁人类的健康，若不及时坚持有效的治疗，可大大增加心脑血不及时坚持有效的治疗，可大大增加心脑血管病的发生率和死亡率。管病的发生率和死亡率。二、高血压临床表现及并发症二、高血压临床表现及并发症 三、高血压的治疗三、高血压的治疗 （一）治疗原则 明确诊断，及时治疗，综合干预，非药物治疗和
13、药物治疗结合、长期甚至终身治疗，保护心、脑、肾、血管等靶器官，防止并发症，减少心血管病突发事件的发生，提高高血压患者生存质量。（二）高血压的药物治疗（二）高血压的药物治疗 1 1、抗高血压药物治疗原则、抗高血压药物治疗原则 （1 1）有效治疗与终生治疗。）有效治疗与终生治疗。所谓有效治疗指有效治疗指：一般高血压患者将血压降至140/90mmHg以下；65岁及以上老年人的收缩压应控制在150mmHg以下，如能耐受还可进一步降低；伴有慢性肾脏疾病、糖尿病、或病情稳定的冠心病或脑血管病的高血压患者一般可将血压降至130/80mmHg以下。原发性高血压病因不明，无法根治，需终生治疗。1 1、抗高血压药
14、物治疗原则、抗高血压药物治疗原则（2 2）平稳降压）平稳降压 血压在24小时内存在自发波动，称为血压波动性。对高血压患者而言，血压波动性越大，对靶器官损害越严重。因此在药物降压时，要尽可能避免人为造成的血压波动。（3 3）保护靶器官）保护靶器官 持续的高血压最终将损害靶器官，通过药物治疗保持血压的正常及在治疗时应用一些可逆转或保护靶器官的药物，对延缓靶器官损害有明确的作用。（二）高血压的药物治疗（二）高血压的药物治疗 1 1、抗高血压药物治疗原则、抗高血压药物治疗原则 （4 4）联合用药）联合用药 对于接受一种降压药物治疗而血压未能很好控制的病人可采用联合用药的方法。不同作用机制的降压药合用后
15、，可产生协同降压作用，并可因此减少单制剂使用剂量，减少药物不良反应，有些降压药联合应用还会相互抵消不良反应。目前常用的四类降压药(利尿药、利尿药、受体阻断药、受体阻断药、钙通道阻滞药和钙通道阻滞药和ACEACE抑制药抑制药)中，任何两类药物合用都是可行的。（二）高血压的药物治疗（二）高血压的药物治疗(2)(2)抗高血压药的种类抗高血压药的种类 目前常用以下五类降压药物，即：利尿药；利尿药；受体阻滞药；受体阻滞药；钙通道阻滞药钙通道阻滞药(CCB)(CCB)；血管紧张素转换酶抑制药血管紧张素转换酶抑制药(ACEI)(ACEI)；血管紧张素血管紧张素受体阻滞药受体阻滞药(ARB)(ARB)。（二）
16、高血压的药物治疗（二）高血压的药物治疗(2)(2)抗高血压药的种类抗高血压药的种类 利尿药 利尿药包括噻嗪类、袢利尿药、保钾利尿药三类。噻嗪类利尿药主要用于轻中度高血压，尤其在老年人噻嗪类利尿药主要用于轻中度高血压，尤其在老年人高血压，合并心力衰竭、糖尿病、肥胖时降压效果高血压，合并心力衰竭、糖尿病、肥胖时降压效果明显。其不良反应是低血钾及影响血糖、血脂和血明显。其不良反应是低血钾及影响血糖、血脂和血尿酸代谢。小剂量可以避免这些不良反应，故推荐尿酸代谢。小剂量可以避免这些不良反应，故推荐使用小剂量。使用小剂量。袢利尿药袢利尿药(如呋塞米如呋塞米)仅用于并发肾功能衰竭时。仅用于并发肾功能衰竭时。保钾利尿药常和前两类利尿剂合用，以增强降压效果，保钾利尿药常和前两类利尿剂合用，以增强降压效果，减少副作用，因其能引起血钾升高，不宜与血管紧减少副作用，因其能引起血钾升高，不宜与血管紧张素转换酶抑制药合用。张素转换酶抑制药合用。常用利尿药常用利尿药：1 1、髓袢利尿药、髓袢利尿药 呋塞米、布美他尼呋塞米、布美他尼 2、噻嗪类利尿药：噻嗪类利尿药：氢氯噻嗪、吲达帕胺 3 3、留钾利尿药：、留钾利尿药
