1、张仲景学术学说研究伤寒杂病论头痛证治探析陈帅杰，胡慧慧，王冬莲，常学辉，郭健（河南中医药大学，河南郑州；河南中医药大学第二临床医学院，河南郑州）基金项目：全国名老中医药专家传承工作室建设项目（豫卫中医函 号）；河南省卫生健康委国家中医临床研究基地科研专项（）；河南省中医药科学研究专项课题（；）；河南省中医药拔尖人才培养项目（豫中医科教 号）；河南中医药大学研究生科研创新类项目（）。在读硕士研究生。通信（讯）作者：常学辉，医学博士，教授，博士研究生导师。主要研究方向：脑血管病的防治研究。：。摘要 文章以伤寒杂病论及相关研究医籍为蓝本，对伤寒杂病论中有关头痛证治条文进行梳理，涉及表证头痛、半表半里
2、证头痛、里证头痛、表里同病头痛。治用解表、清、泻、温里之法，表里同病者，分清主次，随证治之。关键词 伤寒杂病论；头痛；张仲景学术学说研究中图分类号 文献标志码 文章编号（）有关头痛的论述始见于黄帝内经，称之为“首风”或“脑风”。张仲景伤寒杂病论确立外感病、内伤杂病辨证论治之先河，其中对头痛证治有较为系统的论述。本文以伤寒杂病论及相关研究医籍为蓝本，就伤寒杂病论中有关头痛证治条文进行分析归纳。表证头痛伤寒杂病论中涉及表证头痛证治的条文有 条，包括太阳中风证、太阳伤寒证，具体证治如下。太阳中风证 伤寒杂病论涉及太阳中风致头痛条文有 条，分别是桂枝汤证、阳旦汤证。桂枝汤证。伤寒论第 条：“太阳病，头
3、痛发热，汗出恶风，桂枝汤主之。”伤寒来苏集曰：“此条是桂枝本证，辨证为主，合此证即用此汤，不必问其为伤寒、中风、杂病也。今人凿分风寒，不知辨证，故仲景佳方置之疑窟。四证中头痛是太阳本证，头痛发热恶风与麻黄证同，本方重在汗出，汗不出者，便非桂枝证。”伤寒贯珠集曰：“太阳受邪，无论中风伤寒，俱有头痛，俱有发热，但伤于寒则表实无汗，伤于风表疏自汗，是头疼发热者，伤寒所同，而汗出恶风者，中风所独也。”由上可知，本条论述太阳中风证的证治。风寒外束，太阳经脉受邪，经气运行受阻，则出现头痛。方中桂枝解肌祛风；芍药敛阴和营，两药调和营卫；生姜止呕，且助桂枝；大枣益阴和营，以助芍药；炙甘草调和诸药。阳旦汤证。金
4、匮要略妇人产后病脉证治第 条：“产后风，续之数十日不解，头微痛，恶寒，时时有热，心下闷，干呕汗出。虽久，阳旦证续在耳，可与阳旦汤。即桂枝汤。”金匮要略心典曰：“产后中风至数十日之久，而头痛寒热等证不解，是未可卜度其虚，而不与解之散之也。阳旦汤治伤寒太阳中风挟热者，此风久而热续在者，亦宜以此治之。”本条论述产后中风持续不愈的证治。产后营卫俱虚，风邪外袭，其病在表。风寒外束，太阳经脉受邪，经气运行受阻，则出现头痛。太阳中风当用桂枝汤解表祛邪，调和营卫。后世注家对阳旦汤有不同的说法，林亿认为是桂枝汤，喻嘉言认为是桂枝汤加黄芩，何志雄谓是桂枝汤加芍药、黄芩等，可根据临床情况随证选用。太阳伤寒证 伤寒论
5、第 条：“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。”本条论述太阳伤寒证的证治。病在太阳，风寒外束，寒邪侵犯太阳经脉，阳气不申，则见头身疼痛。方中麻黄发汗宣肺平喘；桂枝解肌祛风，助麻黄发汗；杏仁宣降肺气，增麻黄平喘之力；炙甘草调和诸药。半表半里证头痛伤寒杂病论中涉及半表半里证头痛的条文有 条，包括少阳证及妇人产后病，具体证治如下。少阳证伤寒论辨少阳病脉证并治第 条：“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃，胃和则愈，胃不和，国医论坛 年 月 第 卷 第 期 ，DOI:10.13913/ki.41-1110/r.2023.02.001烦而悸。”
6、关于本条解析，医宗金鉴曰：“脉弦细，少阳之脉也。上条不言脉，此言脉者，补言之也。头痛发热无汗，伤寒之证也，又兼见口苦、咽干、目眩之证，故曰属少阳也。”由上可知，本条论述少阳伤寒禁汗及误汗后的变证与转归。头痛发热，三阳病皆有，若脉浮而头痛发热，是病在太阳之表，当用汗解。若头痛发热而脉洪大或滑数，是病在阳明之里，当清下里热；今伤寒脉弦细而头痛发热，弦是少阳主脉，脉证合参，病属少阳，治当和解而不可妄用汗法，以小柴胡汤治疗。方中柴胡疏少阳郁滞，黄芩清胸腹蕴热以除烦满，共解少阳半表半里之邪。半夏、生姜调理胃气，降逆止呕。人参、炙甘草、大枣益气和中、扶正祛邪。妇人产后病金匮要略妇人产后病脉证治的附方：“治
7、妇人在草蓐，自发露得风。四肢苦烦热，头痛者，与小柴胡汤。”本条论述产后中风的证治。产后四肢烦热，并见往来寒热，胸胁苦满，默默不欲食等症，系由少阳枢机不利所致。少阳经循行于头部两侧，其经气不利，故见两侧头痛，治以小柴胡汤和解之。表里同病头痛伤寒杂病论中涉及表里同病头痛证治的条文有 条，包括阳虚兼水气证、太少两感证、霍乱病及阳虚中风证，具体证治如下。阳虚兼水气证伤寒论第 条：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”关于本条解析，伤寒来苏集曰：“汗出不彻而遽下之，心下之水气凝结，故反无汗而外不解，心下满而微痛也。然病根在心下，而病机在膀胱
8、，若小便利，病为在表，仍当发汗，若小便不利，病为在里，是太阳之本病，而非桂枝证未罢也，故去桂枝而居以苓术，但得膀胱水去，而太阳表里证悉除，所谓治病必求其本也。”本条论述水气内停而太阳经气不利的证治。小便不利为气化不利、水邪内停的反映。水邪郁遏太阳经中之阳气，可见经脉不利的头项强痛之症；水邪凝结，里气不和，可见心下满、微痛之症，故汗下两法均非所宜，治用桂枝去桂加茯苓白术汤。本方即桂枝汤去桂枝加茯苓、白术组成。因汗下之后津液有伤，故去桂枝，仍用芍药、甘草以益阴，生姜、大枣以和营，加茯苓、白术健脾行水以利小便。太少两感证伤寒论第 条：“病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里。四逆汤方。”张璐
9、医学全书曰：“病发热、头痛者、太阳伤寒，脉反沉者，其人本虚，或病后阳气弱也，虽脉沉体虚，以其有头痛表证，而用解肌药病不差，反加身疼者，此阳虚阴盛可知，宜与四逆汤回阳散寒，不解表而表解矣。”本条论述表里同病里证为甚，当先治里的证治。病发热头痛其属太阳表证者，脉象应浮，今脉象沉而不浮，与表证不符，故原文用一“反”字，沉脉主里。又从仲景提出“当救其里，宜四逆汤”，可知其脉为沉细无力，证属少阴阳虚。本证系表里同病，太阳与少阴两感，但以里虚证为急重，其虽见身体疼痛，表证不解，亦不可发汗解表，而应先救里虚，宜用四逆汤温阳祛寒之剂。本方即甘草干姜汤与干姜附子汤的合方，主治少阴病阴盛阳虚的四肢厥逆，故方名四逆
10、，炙甘草温养阳气，干姜、附子助阳胜寒。霍乱病伤寒论辨霍乱病脉证并治第 条：“霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。”注解伤寒论曰：“头痛发热，则邪自风寒而来。中焦为寒热相半之分，邪稍高者，居阳分，则为热，热多欲饮水者，与五苓散以散之；邪稍下者，居阴分，则为寒，寒多不用水者，与理中丸温之。”霍乱吐利交作，并见头痛、发热、身疼痛等症，说明兼有表邪不解，是表里俱病。其治当以表里寒热之轻重而定，若热多而渴欲饮水的，则邪在阳分，当治以五苓散外疏内利，两解表里；若寒多不渴的，则邪在阴分，应治以理中丸温中散寒。五苓散方中猪苓、泽泻渗湿利水，茯苓、白术健脾利湿，桂枝通阳化
11、气兼以解表。理中丸用人参、甘草健脾益气，干姜温中散寒，白术健脾燥湿。阳虚中风证金匮要略妇人产后病脉证并治第 条：“产后中风发热，面正赤，喘而头痛，竹叶汤主之。”金匮要略论注曰：“中风发热头痛，表邪也。然面正赤，此非小可淡红，所谓面若妆朱，乃真阳上浮也。”本条论述产后中风兼阳虚的证治。本证中风是风从外受，病邪在表，故有发热头痛；但面正赤，气喘，则为虚阳上越之象。病因产后正气大虚，风邪乘虚侵袭，以致形成正虚邪实之候。此证若但解表祛邪，则虚阳易脱，若因正虚而补正，则表邪不解，故用竹叶汤加减，扶正祛邪，标本兼顾。里证头痛伤寒杂病论中涉及里证头痛实证证治的条文有 条，主要涉及里热结实证，热实结胸证，水饮
12、内停证，肝寒犯胃、浊阴上逆证及肺胃郁热证等，具体证治如下。里热结实证 伤寒论辨太阳病脉证并治国医论坛 年 月 第 卷 第 期 ，第 条：“伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也。当须发汗。若头痛者，必衄。宜桂枝汤。”注解伤寒论曰：“不大便六七日，头痛有热者，故宜当下；若小便清者，知里无热，则不可下。经曰小便数者，大便必硬，不更衣十日无所苦也。况此不大便六七日，小便清者，不可责邪在里，是仍在表也，与桂枝汤以解外。若头痛不已，为表不罢，郁甚于经，迫血妄行，上为衄也。”由上可知，本条论述里热结实证的证治。六七日不大便，即为里热结实，浊热上扰则见头痛、发热等热象，当用承
13、气汤攻下实热。里实热证，小便必赤浊，本条指出病人小便清长，虽然多日不大便，是邪仍在太阳之表，治以辛温发汗为法，宜桂枝汤。热实结胸证伤寒论第 条：“太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚。头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解大陷胸汤主之。”伤寒论条辨曰：“太阳之脉本浮，动数者，欲传也。浮则为风四句，承上文以释其义，头痛至表未解也，言前证。然太阳本自汗，而言微盗汗，本恶寒而言反恶寒者，稽久而然也。医反下之，至大陷胸汤主之，言误治之变，与救变之治。”由上可知，本条论述热实结胸证的证治。本条诸症，皆为阳热内陷与痰水相结而致结胸的病变反映。浮主风邪在表，动数则主热，属表证，故见头身
14、疼痛；而“心下因硬”一症，反映结胸主证已备，故当以大陷胸汤泻热逐水。甘遂为泻水逐饮之峻药，尤长于泻逐胸腹积水；大黄泻热荡实；芒硝软坚破结，三药合用，共奏泻热逐水破结之功。水饮内停证伤寒论第 条：“太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也。十枣汤主之。”注解伤寒论曰：“下利，呕逆，里受邪也，邪在里者可下，亦须待表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，不恶寒者，表已解也；头痛心下痞硬满引胁下痛，干呕短气者，邪热内蓄而有伏饮，是里未和也，与十枣汤下热逐饮。”由上可知，本条论述水饮内停证的证治。本条所载心下痞硬满
15、闷、牵引胸胁疼痛，为水饮之邪停聚于胸膈的主要表现，饮邪上攻则头痛。有形水饮走窜上下，充斥内外，泛溢为患之里证，攻逐水饮不容迟疑，方用十枣汤为主。方中芫花、甘遂、大戟都是泻水峻药，三味合用，药力尤猛。故用肥大枣煎汤调服，以顾护胃气，使邪去正不伤。肝寒犯胃、浊阴上逆证伤寒论第 条：“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”本条论述肝寒犯胃，浊阴上逆证的证治。有声无物谓之干呕，为肝寒犯胃，浊阴之气上逆所致；胃阳不布，产生涎沫，随浊气上逆而吐出；肝脉与督脉会于巅顶，肝经寒邪循经脉上冲则头痛，大多在巅顶部位。吴茱萸汤能温降肝胃，泄浊通阳，故主之。方用吴茱萸温胃散寒、降逆止呕，配以生姜散寒止呕。人参甘温、大
16、枣甘平，补虚和中。肺胃郁热证金匮要略呕吐哕下利病脉证并治第 条：“吐后，渴欲得水而贪饮者，文蛤汤主之，兼主微风，脉紧，头痛。”关于本条解析，金匮要略心典曰：“吐后水去热存，渴欲得水；与前猪苓散证同；虽复贪饮，亦止热甚而然耳。但与除热导水之剂足矣，乃复用麻黄、杏仁等发表之药者，必兼有客邪郁热于肺不解故也。观方下云汗出即愈，可以知矣。曰兼主微风；脉紧、头痛者，以麻杏石甘本擅祛风发表之长耳。”由上可知，本条论述吐后贪饮而致肺胃郁热证的证治。表证犹在，故见脉紧、头痛等。“吐后，渴欲得水”，本属正常之象，因吐则伤津，故欲饮水以救燥；但如“贪饮”，即渴而饮水不止，则属病理变化，多饮必致水湿内积，故治用文蛤汤发散祛邪，清热止渴。方中文蛤配石膏清热止渴，麻黄、杏仁宣肺发汗，生姜、大枣、甘草调和营卫并安中。小结头痛为临床常见病、多发病，伤寒杂病论涉及头痛表证主要有太阳中风证、太阳伤寒证等，治疗方包括桂枝汤和麻黄汤等；头痛半表半里证主要涉及少阳证，治疗方包括小柴胡汤；头痛表里同病证主要涉及阳虚兼水气证、太少两感证、霍乱病及阳虚中风证等，治疗方包括桂枝去桂加茯苓白术汤、四逆汤、五苓散、理中汤、竹叶汤等；头痛
