1、多模态超声在评估乳腺良恶性肿块的应用价值刘春凤，肖嘉懿，滕文汇，杨丽娟，房鑫(牡丹江医学院附属红旗医院超声科，黑龙江牡丹江157011)摘要:随着超声技术的不断发展，为乳腺肿瘤的良、恶性鉴别提供越来越多的检查手段，恶性肿块的及时检出，对疾病的治疗及预后起着重要的作用。各种超声成像在此领域中的诊断价值也愈发的受到临床医生的关注，文章对多模态超声在乳腺良恶性肿瘤的评估价值作一综述。关键词:多模态超声，乳腺良恶性肿块，前哨淋巴结定性中图分类号:4451文献标识码:A文章编号:10017550(2023)01016404基金项目:黑龙江省省属高等学校基本科研业务费项目(2019kyywfmy0012)
2、作者简介:刘春凤(1975)，女，硕士，主任医师，教授，研究方向:浅表及肌骨超声的诊断及介入治疗。目前，全球因乳腺癌死亡的女性人数不断攀升，中国女性乳腺癌的死亡率居恶性肿瘤首位。根据最新中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2019 年版)，乳腺 X 线检查、超声检查、MI 检查及影像引导下乳腺组织学活检是四种最常用的乳腺影像学检查手段，寻找一种准确、简便、无创的影像学检查方法用于乳腺病灶的诊断、鉴别诊断及乳腺癌的二级预防有重要意义。超声检查以其独特优势常作为乳腺疾病筛查、随访及复查首选检查。且随着超声新技术的不断应用，乳腺疾病筛查阳性率不断提高，乳腺癌的首诊准确率也逐步提升，乳腺癌的早期诊断对于
3、提高患者 5 年生存率及临床医生选择最优化治疗方案及其重要。本文将对 SWE、SMI 及 CEUS 评估乳腺良、恶性肿块的临床研究进展进行综述，以期临床在该病的早期诊断、早期治疗中起到积极作用。1剪切波弹性成像(shear wave elastography，SWE)11SWE 概述SWE 是一种超声弹性成像新技术，其原理是利用探头晶片产生连续聚集的辐射脉冲波，通过超高速成像技术探测横向剪切波，再通过彩色编码技术实时显现出组织弹性图像，从而实时地获取局部组织结构的定性及定量参数。以下将着重介绍 SWE 定量参数的应用。12SWE 诊断乳腺恶性肿块的应用价值SWE 技术不需要人为对病变组织施压，
4、操作较简单，有效避免了操作者各种主观因素的影响，并且具有良好的一致性。常规 B 超和 SWE 成像相结合可以一定程度上优化乳腺癌诊断效率1。恶性肿瘤的杨氏模量最大值(Emax)、平均值(Emean)及病灶与周围组织杨氏模量比值(Eratio)均高于良性肿瘤组，US+SWE 联合检查的诊断准确率、特异度及阳性预测值均显著提高。赵青等2 最新研究认为以 Emax 值9311KPa 为最佳诊断界值时，诊断乳腺良恶性病变的敏感度、特异性及准确率最佳。有国外学者认为3 在超声诊断乳腺癌时，Emax 有最佳诊断效能，且联合三种定量参数可将 BIADS 4a 降到 3 级从而避免不必要的活检。13SWE 评
5、估乳腺癌预后状态方面的临床应用SWE 能够较准确评估非特殊类型浸润性乳腺癌病理组织学分级，且组织学分级更高的肿块有更硬的组织。以往学者4 的研究也认为组织学分级和肿瘤亚型是影响其硬度大小的独立因素。更有学者通过实验得出结论，SWE 能够预测乳腺癌病理学分型及免疫组化分型。如浸润性乳腺癌的定量刚度值常高于导管原位癌(ductal carcinoma in situ，DCIS)5。Chang 等6 报告三阴乳腺癌(triple negative breastcancer，TNBC)肿瘤杨氏模量值明显高于 E+亚型肿瘤，在另一方面，HE2 阳性肿瘤的平均弹性值高于 E+，但较低值比 TN 肿瘤高。G
6、emici 等7 认为HE2 过度表达型乳癌表现出更大杨氏模量平均值比其他类型。而 Au 等8 也得出 HE2+乳癌患者通常有更高的 Eratio(P=0030)，且他发现最大弹性值与肿瘤大小和淋巴结受累显著相关。这与以往 Ev-ans 等9 研究结果有部分重合。赵哲等10 最新研究表明:乳腺浸润性导管癌 Emean 与病理特征及免疫组化指标有明显的相关性，Emean 较高的乳腺浸润性导管癌有较差的预后特征。乳腺癌腋窝淋巴结转移，这是由于乳腺特定的解剖生理特性决定。对于初诊乳腺癌患者，超声准4612023 年 02 月牡丹江医学院学报Feb.2023第 44 卷第 1 期JournalofMu
7、DanJiangMedicalUniversityVol.44No.12023DOI:10.13799/ki.mdjyxyxb.2023.01.033确评价其腋窝淋巴结的状态，对于患者的病情评估、诊疗计划的制定和预后的准确预测起着意义非凡的作用。有学者11 认为弹性成像检查应用于乳腺癌腋窝淋巴结转移的诊断，其准确性、灵敏性和特异性等均优于彩色多普勒血流显像(color Doppler flowimaging，CDFI)能够为临床治疗提供科学和准确的指导依据。Mirinae Seo 等12 认为 SWE 有助于鉴别乳腺癌患者良性和转移性淋巴结，联合二维超声可以提高乳腺癌已转移性淋巴结患者的术前诊
8、断率。新辅助化疗(neoadjuvant chemotherapy，NAC)可以使相当比例的腋窝淋巴结阳性乳腺癌患者实现病理完全缓解，早期准确预测其疗效可以完善治疗计划。超声弹性成像技术预测腋窝淋巴结阳性乳腺癌患者 NAC 后反应起着重要作用，而 Qbox 手动描记模式 SWE 评估的乳腺癌硬度预测 NAC 后腋窝淋巴结转移的效能较好，其可为 NAC 后乳腺癌腋窝淋巴结转移情况提供重要参考依据13。SWE 是蓬勃发展的超声新技术，其应用不止局限于乳腺、甲状腺等腺体的应用，在肝脏纤维化的评估、慢性肾病的诊断、青春期睾丸硬度的检测等方面都有报导。然而，该技术在临床应用中存在假阴性结果，这与探头是否
9、保持静止、患者是否屏气配合、淋巴结内部是否存在液化坏死等有关。2超微血管成像(Superb microvascularimaging，SMI)21SMI 概述SMI 是一种使用多维滤波器将血流信号与杂波分离开来的高分辨率多普勒技术，其以更高的帧速对低速的血流信号进行最精确的显像。SMI 成像技术有彩色模式 SMI(color superb micro-vascular imaging，cSMI)和灰阶模式 SMI(monochromeSMI，mSMI)两种模式，具有无创性、实时性好、血流敏感性高、运动伪像少的优点。22SMI 诊断乳腺恶性肿块的临床应用前景乳腺癌是一种富血供的恶性肿瘤，肿瘤的发
10、生、发展、浸润、转移及患者预后的好坏均与其血管生成活性有关。且乳腺恶性肿瘤组织内的滋养血管流速多数较低，走行复杂。祁琦等14 研究发现乳腺癌患者中微血管密度(micro vessel density，MVD)的表达在肿瘤直径2 cm 及期肿瘤分期的患者中有明显的高表达，并得出结论检测乳腺癌组织中 MVD 的表达水平可以反映乳腺癌细胞的增殖活性，有助于判断乳腺癌的恶性程度和浸润程度及制定合理的治疗方案。近年来，己有多项研究结果显示，相比 CD-FI 与能量多普勒血流显象(Power Doppler imaging，PDI)，SMI 与 MVD 有显著的正相关性，SMI 能看到使用 CDFI 技术
11、难以看到的病变微循环血流细节信息，SMI 联合应用灰阶超声可以进一步提高鉴别乳腺良恶性肿块的性能1516。且 SMI 联合乳腺影像报告和数据系统(BIADSUS 分类)与单独应用 BIADSUS 分类相比较，前者的灵敏度、特异度及准确度均有提高，具有较好的临床应用价值。且有学者认为，应用 SMI技术对于乳腺 BIADS 4 类微小肿瘤有很大诊断价值，尤其可提高超声对 4B、4C 类尤其是 4C 类的乳腺微小癌的诊断效能17。近年来，已有研究显示，SMI 在评估在乳腺癌 NACT 效果具有重要价值，可为乳腺癌 NACT 后治疗方案的制定提供重要参考意见18。对比单独应用超声检查，在常规超声检查基
12、础上增加 SMI 和应变式弹性成像(strain elastography，SE)能够提高乳腺良恶性结节的诊断性能，且能明显减少不必要的穿刺活检。还有学者19 做了 SMI及 SWE 鉴别诊断肉芽肿性乳腺炎与乳腺癌的初步应用研究，并得出结论肉芽肿性乳腺炎与乳腺癌在二维超声上难以鉴别，SWE 及 SMI 对二者的鉴别诊断具有提示作用，可为临床诊治提供重要的量化参考指标。SMI 联合超声造影(contrastenhanced ul-trasound，CEUS)检查对乳腺癌的诊断准确率高达9623%，明显高于单一 SMI 或 CEUS 的诊断准确率，且 SMI 能够清晰检出 CDFI 不能检出的穿支
13、血管20。SMI 和 CEUS 及 SMI 和 SWE 的联合应用对乳腺癌均有较高的诊断价值，有助于提高乳腺癌的诊断准确率。且 SMI 与 CEUS 的联合不仅在诊断乳腺癌上广为应用，李天天等21 做了一系列临床试验得出结论 SMI、CEUS 技术能够准确评估颈动脉粥样硬化斑块内新生血管情况，为临床评估患者颈动脉斑块的稳定性提供有价值的信息。3超声造影(contrastenhanced ultrasound，CEUS)31CEUS 概述CEUS 基本原理是利用静脉注入的微气泡结合非线性成像技术显示血管形态，达到定位定性诊断的目的。CEUS 有定量和定性分析两种评价方式，且 CEUS 中使用的微
14、气泡造影剂是真正的血池剂，不扩散至血管外，具有不导致过敏反应的优势。32CEUS 诊断乳腺恶性肿块的临床应用前景CEUS 为可视化肿瘤的微循环创造了重要机会，并且可以促进对肿瘤灌注的连续动态观察，已被证明5612023 年 02 月牡丹江医学院学报Feb.2023第 44 卷第 1 期JournalofMuDanJiangMedicalUniversityVol.44No.12023作为最可行的乳腺病变检查方式之一。CEUS 在鉴别乳腺良恶性结节方面及预测 NAC 后患者病理反应临床意义巨大。随着 CEUS 在 NAC 疗效评估方面研究的增多，其价值也逐渐明确。有学者认为CEUS 可以有效地对
15、老年 TNBC 患者 NAC 后的疗效进行准确评估，指导临床制定精准个体化治疗方案使患者最终获益22。人表皮生长因子受体 2(hu-man epidermal growth factor receptor 2，HE2)作为乳腺癌肿瘤标志物之一，其过度表达常被作为预后不良及肿瘤复发率较高的预测因子。据以往报道，CEUS 可以预测乳腺恶性肿瘤分子标志物。有学者做了乳腺癌常规超声及超声造影特征与 HE2 表达的相关性研究，发现 US 及 CEUS 是预测乳腺癌HE2 基因表达的可行手段，为临床治疗提供依据。姜玉霞等23 最新研究得出结论，CEUS 可准确评估乳腺癌周围血管受侵程度及可切除性，有助于病
16、情判断与手术治疗，具有很好的应用价值。CEUS 技术作为新型乳腺癌前哨淋巴结活检示踪技术，对乳腺癌术前前哨淋巴结(sentinel lymphnode，SLN)的定性评估具有较高的诊断价值。有学者研究表明 CEUS 也可准确定位乳腺癌患者的腋窝SLN，其对转移性 SLN 诊断价值均高于常规超声，且检测一致性较好24。韩转宁等25 发现超声造影引导下导丝定位联合纳米碳染色对乳腺癌 SLN 定位的灵敏度、特异性、阳性预测值、阴性预测值依次为10000%、9747%、9834%、100%，诊断效能较高。CEUS 和 SWE 对浸润性乳腺癌均具有一定的诊断价值，有学者对现有资料进行网络汇总 metaa-nalysis 得出结论，CEUS 在初诊乳腺癌较 SWE 更有优势，更能发现微小癌灶，且两种方法联合应用有利于提高诊断准确率。而 CEUS 的局限在于对不在同一平面的乳腺肿块，超声造影每次仅能评估其中的一个病灶，且对于体积较大的乳腺癌病灶，无法体现肿瘤的全貌。4讨论超声作为乳腺体检筛查、术前诊断、术后随访的重要影像学检查方式，其作用已被极大肯定。SWE、SMI 以及 CEUS 等超声新兴技术的
