1、新疆医学第 53 卷医疗管理分级诊疗背景下社区老年慢性病全科诊疗路径构建与实践董文慧（乌鲁木齐市友谊医院全科医学科 乌鲁木齐 830049）中图分类号：R-592文献标识码：B文章编号：10015183（2023）0111004第 53 卷第 1 期2023 年 1 月新疆医学XINJIANG MEDICAL JOURNALVol.53No.1January.2023开展社区卫生服务是我国进入老龄化社会后，医疗服务行业所必须做出的一大转型1。既对社区卫生服务完成功能定位、人才吸引、框架重组后，需向其内涵进行深入建设，包括技术再创新与服务内容再丰富2-3。以新疆维吾尔自治区为例，在三级甲等医院的
2、医疗技术向社区医院推广的过程中，迎来技术再创新，同时在国家政策扶持下，在社区医院依据实际情况，开展各类专科门诊，迎来服务内容再丰富。研究指出，在指导社区卫生服务的开展中，应注意服务主体为老年人，其就诊以慢性病为主4。有学者指出，在社区卫生服务中，治疗与护理需要严格依据各类慢性病的诊疗指南进行5。但是，也有研究认为，在社区卫生服务中，应积极结合社区疾病的特点与全科医学的特征，灵活地开展社区服务6。我们认为，上述两种观点并无冲突，即在开展社区卫生服务中，同时要保证科学性与实际性，也唯有如此才能够有效指导社区卫生制度的落实。在此形式下，新疆维吾尔自治区鼓励社区医院推进分级诊疗措施。本研究在缜密分析全
3、科医学特征后，选择“老年慢性病”作为社区深化卫生服务的重心，并继续引进相关人才、制定路线图，历经 1 年余的探索，现总结如下。1 资料与方法1.1 背景与目的我国自 21 世纪便进入老龄化社会结构，在老年人数量增多的同时，其寿命也在延长。随着年龄的增长，机体功能逐渐退化，这使得老年人成为慢性病的发病主体。慢性病是威胁老年人生命健康安全的最关键原因。虽然慢性病危害的固有印象并不严重，但其具有致残乃至致死的风险。本研究采用“技术再创新”模式，重点发展老年慢性病相关的全科业务。“技术再创新高”是指通过与大学附属医院的全科进行合作，引进适合社区医院的前沿技术。通过访谈这种模式，对社区医院开展的慢性病全
4、科门诊进行深度调研。在了解老年慢性病在社区医院现状的同时，梳理老年慢性病在社区开展的基础，为构建全科诊疗模式提供指导。1.2 访谈对象选择 2021 年 1 月-2021 年 2 月间参与本研究社区内涉及老年慢性病的全科、治疗、护理、康复及管理各部门，纳入标准：（1）社区医院的医护、管理人员；（2）负责老年慢性病相关的科室负责人；（3）了解此研究的背景和目的，并同意参与研究。依据纳入标准，共 11 名访谈对象。男 3 例，女 8 例；硕士学历 1 名，本科学历 10 名；医护人员中，副高级职称 1 名，中级职称 3 名，初级职称 5 名；全科科室 9名，护理部 1 名，办公室 1 名。1.3
5、研究方法1.3.1 访谈工具采用自行涉及的访谈提纲，具体内容如下：（1）访谈对象的基本信息。包括：年龄、性别、专业、教育经历、最高学历、岗位、技术职称；（2）社区卫生服务人员。包括：本研究社区内涉及老年慢性病的全科、治疗、护理、康复及管理各部门人员；（3）社区卫生服务内容。包括：服务项目、医疗技术，药品、器械等；（4）社区卫生服务资源的配比。包括：全科医护人员的配比、医疗器械的资源配比以及资源现状与配比目标。作者简介：董文慧，女，主管护师，研究方向：基层医院全科疾病健康教育，社区医学。第 1 期1.3.2 访谈方式通过一对一结构化电话沟通的方式，每次持续约 20min-30min。每次访谈的重
6、点内容及时书写记录，并全程录音。每位访谈对象，均在访谈前一天发放访谈提纲，以便其提前知晓内容，顺利完成访谈。1.3.3 资料整理与分析于每次访谈结束后，对书写记录的访谈内容与录音进行保存，并统一集中归纳整理。其中，对社区卫生服务人员认为的入组前模块进行评估并汇总；依据评估内容制定相应的入组流程；对老年慢性病的干预措施进行汇总，总结老年慢性病的干预措施细则；分析社区卫生服务的医疗人员及资源配置情况。此外，对所总结的内容与现状进行比较，明确实践中的重点方向。2 结果2.1 社区常见老年慢性病依据访谈结果，对社区常见老年慢性病做一整理，并总结出社区范围内，循环、内分泌、呼吸、神经系统内最常见的 1-
7、2 个疾病，具体如下：（1）循环系统：高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）；（2）内分泌疾病：糖尿病；（3）呼吸系统疾病：慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）、支气管哮喘；（4）精神疾病：抑郁症。此外，恶性肿瘤也为老年人群中常见疾病。本社区常见老年慢性病中，高血压发生率为36.14%，冠心病发生率为 12.54%，糖尿病发生率为 30.27%，慢阻肺发生率为 26.52%，支气管哮喘的发生率为12.58%，抑郁症的发生率为 11.39%。2.2 社区卫生服务内容依据访谈结果，老年慢性病入组前评估主要包括以下几点：临床信息采集、体格检查、实验室检查、影像学检查、量表评估，具体内容如表 1 所示。社区
8、老年慢性病入组流程，如图 1 所示。2.3 老年慢性病的干预措施经过对访谈结果进行汇总并分析，得出老年慢性病的干预措施需通以下 5 个方向开展，包括：药物、运动、营养、心理、生活方式。此外，还需要定期对社区老年慢性病患者进行随访。详情见表 2。2.4 社区卫生服务中心资源配比依据社区卫生服务中心现状，对全科医护人员的配比、医疗器械的资源配比、软件的资源配比以及资源现状与配比目标进行总结。配置现状在配置目标中的现有率如下：（1）医护人员现有率为88.24%（15/17）；（2）医疗器械现有率为 80%（4/5）；（3）软件工具现有率为 60%（4/6）。详情见表 3。3 讨论3.1 社区卫生服务
9、中老年慢性病患者特点社区卫生服务中心所纳入的老年慢性病患者，区别于其他医疗场所纳入的老年慢性病患者，特点在于以下几个方面：（1）社区卫生服务中心的发展历程较短，基础设施与经验还不够完善。缺乏足够专业的指导，会使得许多老年慢性病患者对社区卫生服务中心的了解与信任不足7-8；（2）社区卫生服表 1 老年慢性病入组前评估汇总评估模块量表评估评估项目评估方式执行人抑郁自评量表、焦虑自评量表量表自评护士信息采集年龄、临床症状、既往疾病、手术史、住院史、用药情况、饮食结构、运动状况、生活状态问诊医师评估地点门诊门诊评估结果评估老年慢性病基本情况评估老年慢性病患者负性情绪影像学检查胸部 X 光片影像科影像技
10、师影像科评估老年慢性病患者肺、心脏情况体格检查身高、体重、体温、血压问诊医师/护士门诊评估老年慢性病患者的基本生命体征实验室检查血常规、肝功能、肾功能检验科检验技师检验科评估老年慢性病患者肝肾功能图 1 老年慢性病入组前评估流程董文慧；分级诊疗背景下社区老年慢性病全科诊疗路径构建与实践111新疆医学第 53 卷务中心是一项长期的惠民工程，需要一定时间的累积才能够让更多的老年慢性病患者接纳此种医疗方式；（3）现阶段，社区卫生服务中心的老年慢性病患者均较为固定，这有利于社区全科医师对其疾病的情况进行跟踪掌握，从而更好地控制或治疗疾病9；（4）一些病情较为严重的老年慢性病，经过上级医院的诊治后，病情
11、基本稳定。此后，社区卫生服务中心便对此类患者开展长期治疗；（5）社区服务卫生中心的干预措施中，药物和运动是应用最为广泛的。其中，运动作为一种干预措施，其几乎无任何副作用。然而，这并不意味着运动是绝对安全的。许多老年慢性病患者基本情况较差，不适合进行运动或高强度运动10-11。因此，基本情况较差或既往严重外伤的老年慢性病患者，不予将运动作为干预措施。3.2 老年慢性病入组前评估既往，社区卫生服务中心的入组工作已开展的较为全面，但仍有不足：（1）缺乏简便的心肺功能评估设备。若能够在老年慢性病患者入组前，对其心肺功能进行简易评估，有利于医师更加准确地开具运动处方；（2）尚缺专业护理人员，在入组时，指
12、导老年慢性病患者填写量表，从而影响入组的效率；抑郁自评量表、焦虑自评量表时，缺乏相关心理的专业人员，这使得其临床应用时具有局限性，从而限制医师开具心理处方的准确性12。3.3 干预流程与资源配比社区卫生服务中心的干预措施，以药物、运动、营养、心理、生活方式为主。此外，还需定期进行随访。对访谈结果进行汇总并分析，发现以下不足；（1）社区服务中心的老年慢性病患者较为固定，但当日的全科医师并不固定，为轮转制。这会影响一部分老年慢性病患者治疗的一惯性；（2）目前，虽然全科医师的专业与老年慢性病的一致性较高，但仍缺乏如肿瘤学、心理学专业的专科医师。这使得肿瘤与心理疾病患者的干预措施在实施的过程中，会受到
13、患者的质疑；（3）运动处方的具体实施中，缺乏专业的康复护理人员指导进行；（4）药物处方的具体实施中，一些较为常用的药物，如硝酸甘油、硝苯地平等，储备量不足。若出现紧急情况，可能会造成无法及时救治的严重后果；（5）老年慢性病患者的数据档案不完善，无法对既往病历进行回顾性分析；（6）医师、护理人员，缺乏定期专业培训。在日后开展工作中，应适当地增加实践类培训，并提供最新的“指南”以供学习，重点包括急救指南、常见慢性病诊疗指南13。3.4 总结在此项目推进期间，社区卫生服务中心的工作取得了理想的成果。参与本研究的访谈，均为自愿表 2 老年慢性病干预措施汇总干预方向干预地点随访门诊干预对象干预技术执行人
14、老年慢性病每月进行随访医师/护士药物高血压降压医师门诊嗜酒人群戒酒护士社区生活方式吸烟人群戒烟护士社区心理抑郁症心理疏导心理咨询师心理门诊消瘦人群补充营养护士社区营养肥胖人群减重护士社区运动老年慢性病慢走、健身操、太极拳、弹力带医师/护士社区/康复科恶性肿瘤新辅助治疗或综合治疗专科医师上级医院门诊抑郁症抗抑郁专科医师心理门诊支气管哮喘平喘医师门诊慢阻肺止咳、平喘医师门诊冠心病调脂、抗凝医师门诊糖尿病降糖医师门诊表 3 社区卫生服务中心资源配比资源配置配置目标配置现状主要功能老年慢性病随访登记表有对每次随访进行登记医护人员 全科医师 6 名有采集基本信息，开具检查、检验报告单，进行体格检查，制定
15、干预措施，随访老年慢性病社区卫生数据库无记录每位老年慢性病患者的诊疗经过，并可调取信息运动治疗知情同意书有对开展运动康复的老年慢性病患者的知情同意吸烟评估量表无评估老年慢性病患者尼古丁依赖程度焦虑自评量表有评估焦虑状态软件工具 抑郁自评量表有评估抑郁状态医疗器械 全科联合门诊有采集基本信息，开具检查、检验报告单，进行体格检查，制定干预措施，随访慢性病锻炼区有开展运动弹力带有开展运动全专联合门诊无在突发情况时，与上级医院会诊抢救室有为慢性病患者在运动时出现突发情况，提供急救场所护士 6 名无进行体格检查，量表评估，随访检验技师 1 名有实验室检查影像技师 1 名有影像学检查肿瘤专科医师1 名无专
16、科治疗心理专科医师1 名无专科治疗心理咨询师1 名有心理疏导112第 1 期董文慧；分级诊疗背景下社区老年慢性病全科诊疗路径构建与实践（上接第 70 页）自身就可导致患者出现恐惧等情绪，而术后疼痛等会进一步加剧负性情绪的发展。常规护理工作在患者生理性指标改善方面效果显著，但对于患者的情绪变化影响不大。而医护一体化模式在围术期结合患者情绪变化情况，实施针对性情绪疏导，有效促进患者焦虑抑郁等负性情绪的改善。同时，干预后观察组患者无或轻度疲乏率高于对照组患者，重度疲乏率低于对照组患者。受到胃癌各症状影响，导致患者容易出现癌因性疲乏症状，而医护一体化干预中，可通过饮食调整与康复指导等，逐渐改善患者的癌因性疲乏程度。基于以上负性情绪与癌因性疲乏等因素影响，致使患者生活质量下降。为此，在医护一体化干预中，结合患者不同治疗阶段，以及患者生理指标与心理指导的相应变化，对患者给予生理干预以及情绪疏导，最终发挥出促进患者生命质量提升的效果。综上所述，胃癌患者受到疾病症状影响，容易出现癌因性疲乏症状，加之手术治疗后的漫长恢复周期，可影响其情绪变化及生命质量，而医护一体化干预模式有助于促进以上症状改善。参考文
