1、通讯作者:臧金林,E-mai:talkxyx:作者简介:张 强(1982)男,山东省青岛市立医院普通外二科主治医师,主要从事胃肠外科的研究。文章编号:1009-6612(2022)12-0889-04DOI:10.13499/ki.fqjwkzz.2022.12.889论论 著著腹腔镜 Miles 术盆底腹膜关闭与否近期疗效对比研究张 强,于 杰,臧金林(青岛市市立医院普通外二科,山东 青岛,266011)【摘要】目的:探讨关闭盆底腹膜的腹腔镜 Miles 术的近期临床疗效。方法:回顾分析2017 年1 月至2022 年3 月接受腹腔镜 Miles 术的 160 例患者的临床资料。其中关闭盆底
2、腹膜的 82 例患者作为观察组,不关闭盆底腹膜的 78 例为对照组。比较两组手术时间、出血量、术后首次进食时间、术后首次排气时间、住院总时间、肠梗阻及内疝发生率等指标,以分析腹腔镜Miles 术中关闭盆底腹膜的围术期疗效。结果:观察组与对照组手术时间(142.120.2)min vs.(136.318.9)min,P=0.061、术中出血量(105.410.1)mL vs.(102.59.7)mL,P=0.064差异均无统计学意义。观察组术后首次排气时间(48.88.1)h vs.(54.27.8)h,P0.001、肠梗阻发生率(2 vs.9,P=0.023)、内疝发生率(0 vs.6,P=0
3、.032)低于对照组。结论:关闭盆底腹膜的腹腔镜 Miles 术具有临床实用价值,值得临床推广。【关键词】直肠肿瘤;Miles 术;腹腔镜检查;盆底腹膜;疗效比较研究中图分类号:R735.3+7 文献标识码:AA comparative study of the short-term efficacy of pelvic floor peritoneum closure or not in laparoscopic Miles surgery ZHANGQiang,YU Jie,ZANG Jin-lin.Second Department of General Surgery,Qingdao
4、Municipal Hospital,Qingdao 266011,China【Abstract】Objective:To explore the short-term clinical effect of closing the pelvic floor peritoneum in the laparoscopic Milesoperation.Methods:Clinical data of 160 patients who underwent laparoscopic Miles surgery from Jan.2017 to Mar.2022 were retrospec-tivel
5、y analyzed.Patients were divided into the observation group and the control group,82 cases of laparoscopic Miles operation withpelvic floor peritoneum closed were in the observation group;78 cases of laparoscopic Miles operation without closing pelvic floor perito-neum were taken as the control grou
6、p.The two groups were compared in terms of intraoperative indicators such as operation time,bloodloss,short-term clinical efficacy indicators such as the first time of eating after the operation,the time of first exhausting after the opera-tion,the total hospital stay,the incidence of intestinal obs
7、truction and internal hernia,etc.,in order to determine the perioperative effica-cy of laparoscopic Miles surgery with pelvic floor peritoneum closed.Results:There was no significant difference in operation time(142.120.2)min vs.(136.318.9)min,P=0.061 and blood loss(105.410.1)mL vs.(102.59.7)mL,P=0.
8、064between the observation group and the control group.The first postoperative exhaust time in the observation group was shorter than thatin the control group(48.88.1)h vs.(54.27.8)h,P0.001.Incidences of intestinal obstruction(2 vs.9,P=0.023)and inter-nal hernia(0 vs.6,P=0.032)in the observation gro
9、up were less than those in the control group.Conclusions:Laparoscopic Milesoperation with pelvic floor peritoneum closed has clinical practical value,and is worthy of clinical promotion.【Key words】Rectal neoplasms;Miles operation;Laparoscopy;Pelvic peritoneum;Comparative effectiveness research 近年随着腔
10、镜水平的提高,直肠癌术中对于关闭盆底腹膜仍存在争议,使其成为目前的研究热点1-2。本文将近 5 年青岛市立医院普外二科开展的腹腔镜下关闭盆底腹膜的腹腔镜 Miles 术的围术期情况汇报如下。1 资料与方法1.1 临床资料 回顾分析 2017 年 1 月至 2022 年 3 月青岛市市立医院普通外科收治的 160 例低位直肠癌患者的临床资料,本文已通过青岛市立医院伦理委员会批准。纳入标准:35 75 周岁,BMI30 kg/m2,肿瘤下缘距肛缘5 cm,术前病理证实为直肠癌;术前未接受新辅助放化疗;术前影像学资料证实无远处脏器转移;患者签署知情同意书。排除标准:合并其他恶性肿瘤;消化道穿孔、肠梗
11、阻等需急诊手术;已发生远处转移。研究对象根据术式分为观察组(n=82,行关闭盆底腹膜的腹腔镜 Miles 术)与对照组(n=78,行不关闭盆底腹膜的腹腔镜 Miles 术)。1.2 手术方法采用常规五孔法操作,脐上 1 cm 处穿刺10 mm Trocar 作为观察孔,右侧髂前上棘内侧 3 cm 处穿刺988第 27 卷第 12 期2022 年 12 月 腹 腔 镜 外 科 杂 志JOURNAL OF LAPAROSCOPIC SURGERY Vol.27,No.12Dec.202212 mm Trocar 作为主操作孔,右侧锁骨中线平脐穿刺 5 mmTrocar,左锁骨中线平脐与左侧反麦氏点
12、各穿刺 5 mmTrocar。气腹压力维持在 15 mmHg。探查腹腔脏器,超声刀切开乙状结肠与直肠的右侧腹膜,沿 Toldt 筋膜解剖。向上解剖分离肠系膜下血管,清扫周围淋巴组织,并于根部离断肠系膜下动静脉后切开乙状结肠与直肠的外侧腹膜,上至降结肠,下至盆底。沿直肠后间隙向下分离,注意保护腹下神经,解剖直肠直至盆底。距肿瘤上缘 10 cm 处切断乙状结肠,会阴处荷包缝合肛门,距肛门边缘 3 cm 处切开皮肤,切除肛管及坐骨肛管间隙组织、肛提肌及直肠。近端结肠常规行腹膜外乙状结肠造口,造口可容两指。缝合会阴部切口,重建气腹,CO2气腹压力调至 8 mmHg,倒刺线连续缝合关闭盆底腹膜,缝线长度
13、约 30 cm,针距约 1.5 cm,两侧距0.5 cm,由膀胱直肠陷窝或子宫直肠陷窝开始连续缝合盆底腹膜。见图 1、图 2。对照组不关闭盆底腹膜,余步骤同观察组。图 1 连续缝合 图 2 关闭盆底腹膜1.3 观察指标 比较两组手术时间、出血量等术中指标,术后首次排气时间、住院总时间、并发症发生率(切口感染、肠梗阻、内疝)等围术期指标,以判定关闭盆底腹膜的围术期疗效。1.4 统计学处理应用 SPSS 22.0 软件进行数据分析,计量资料的比较采用 t 检验,以(xs)表示;计数资料的比较采用2检验,以 n(%)表示。P0.05 为差异有统计学意义。2 结 果2.1 临床资料两组患者性别、BMI
14、、年龄等基本资料差异无统计学意义(P0.05);观察组术后首次排气时间、住院总时间、肠梗阻发生率、内疝发生率均低于对照组(P0.05)。见表 2。肠梗阻发生于术后 3 5 d,患者出现进行性加重的腹胀,恶心呕吐,伴有排气排便的停止,紧急行全腹部 CT 检查,可见肠管扩张,以小肠为主,盆腔积液。观察组患者均经胃肠减压、禁饮食、补液、抗炎、营养支持治疗等,症状较前好转,保守治疗 1 周后症状缓解,恢复排气排便,复查 CT,恢复良好,顺利出院;对照组患者出现肠梗阻症状,其中 1 例经保守治疗症状无缓解,进行性加重,遂急症行剖腹探查术,探查见腹腔内大量肠管扩张,以结肠扩张为主,分解粘连,肠管减压,肠管
15、血运无异常,留置腹腔引流,仔细关腹;8例患者经保守治疗,症状好转;患者均顺利出院。对照组中 6 例患者因未关闭盆底腹膜发生内疝,2 例进行性腹疼加重,无排气排便,炎症反应指标高,CT检查可见肠管成团,肠系膜血管呈“漩涡征”,考虑腹内疝,紧急手术治疗,及时解除肠管卡压,恢复肠管血运,未造成严重后果,术后患者恢复良好,按时出院;余 4 例经过对症保守处理,症状缓解,顺利出院。3 讨 论随着腔镜技术的迅猛发展,腹腔镜下经腹会阴联合直肠癌根治术(Miles 术)是距肛缘5 cm 内的低位直肠癌患者的首选术式,视野清晰、创伤小、安全性高、康复快3,使其在临床得到广泛开展4。由于腔镜手术对术者技术要求较高
16、,镜下连续缝合相对困难,使得手术时间延长,加之认识不足,大部分医院腔镜手术中不进行盆底腹膜重建,由此引发较多争议5-6。支持关闭的原因包括:(1)盆腔呈漏斗形态,手术切除了大量盆底组织,创面较大,术后渗098第 27 卷第 12 期2022 年 12 月 腹 腔 镜 外 科 杂 志JOURNAL OF LAPAROSCOPIC SURGERY Vol.27,No.12Dec.2022液较多,如果引流不畅容易形成脓肿,关闭盆底腹膜减少了此创面。其次,术后盆腔无直肠及直肠系膜的填充,缺损巨大,不重建盆底腹膜,患者站立位时小肠受重力影响坠入盆腔,大大增加了内疝及肠梗阻的发生率7。部分进展期直肠癌患者术后需接受放疗,术中若未能重建盆底腹膜,坠入盆底的小肠容易诱发放射性肠炎8。(2)Miles 术后会阴部切口感染及切口裂开常见,术中不重建盆底腹膜,术后失去腹膜屏障,会阴部炎症可逆行感染,波及盆腔,甚至直接感染盆腹腔内脏器,诱发重症腹腔感染9。尽管重建盆底腹膜具有上述优势,但实际操作中存在以下相对禁忌:(1)BMI30 kg/m2的患者,术中需过多解剖直肠系膜,造成直肠两侧盆底腹膜缺损较大,难以直
