1、通讯作者:王尚毓,E-mail:kika-作者简介:吴东东(1990)男,陕西省咸阳市中心医院肝胆外科主治医师,主要从事肝胆外科的研究。文章编号:1009-6612(2022)12-0908-05DOI:10.13499/ki.fqjwkzz.2022.12.908论论 著著腹腔镜胆管一期缝合在胆总管直径正常的老年胆总管结石患者中的应用吴东东1,王尚毓2(1.咸阳市中心医院肝胆外科,陕西 咸阳,712000;2.空军军医大学第一附属医院肝胆外科)【摘要】目的:探讨腹腔镜胆总管切开取石术后一期缝合治疗胆总管直径正常的老年胆总管结石患者的可行性与安全性。方法:回顾分析 2018 年 8 月至 20
2、21 年 5 月收治的 120 例胆囊结石合并胆总管结石老年患者的临床资料。依据手术方式分为腹腔镜胆囊切除+胆总管切开取石+一期缝合术组(缝合组,n=64)与腹腔镜胆囊切除+胆总管切开取石+T 管引流术组(T管组,n=56),对比两组患者术前临床资料及术中、术后相关指标。结果:两组患者术前临床资料、手术成功率、手术时间、术中出血量、术后胆漏、胆道狭窄、腹腔感染、残余结石情况差异无统计学意义(P0.05)。与 T 管组相比,缝合组胃肠功能恢复更快(31.02.1)h vs.(43.83.1)h、术后住院时间更短(8.30.9)d vs.(12.01.2)d、住院费用更低(20 232.3850.
3、9)元 vs.(23 688.61 306.3)元、电解质紊乱发生率更低(1 vs.7),差异均有统计学意义(P0.05).Compared with the T-tube drainagegroup,the primary suture group had faster recovery of gastrointestinal function(31.02.1)h vs.(43.83.1)h,shorter postoperativehospital stay(8.30.9)d vs.(12.01.2)d,lower hospitalization expenses(20 232.3850.
4、9)yuan vs.(23 688.61 306.3)yuan,and lower incidence of electrolyte disturbance(1 vs.7),the differences were statistically significant(P0.05),见表 1。术前影像学检查见图 1。表 1 两组患者临床资料的比较(xs)组别性别(n)男女年龄(岁)总胆红素(mmol/L)直接胆红素(mmol/L)谷丙转氨酶(U/L)血浆白蛋白(g/L)胆总管结石大小(mm)缝合组244069.26.344.813.230.010.463.214.038.41.55.81.3T
5、管组263068.85.042.813.627.210.770.118.838.81.56.01.3t/2值0.9800.4340.5260.957-1.558-0.517-0.429P 值0.3220.6650.6010.3440.1260.6110.670 续表 1组别胆总管结石数量(n)胆总管直径(mm)缝合组2.00.87.20.3T 管组2.11.07.10.3t/2值-0.3571.171P 值0.7230.2471.2 手术方法 两组均采用全麻、气管插管,传统四孔法施术,游离肝十二指肠韧带辨认胆囊三角关系,生物夹夹闭胆囊动脉,距胆总管约 0.5 cm 处夹闭胆囊管,以防止结石掉入
6、胆总管内,暂不离断胆囊管,以便牵拉暴露胆总管。先用电凝针引导穿刺胆总管,然后用电凝钩纵向切开胆总管前壁1.0 1.5 cm(图 2),胆道镜边注水边探查胆总管,取石网篮取出结石,结石较大时可通过钬激光碎石后用网篮取出。结石取净后再次置入胆道镜探查胆总管、肝总管、左右肝管及二级肝管,确认无结石残留、Oddi 括约肌开闭功能正常、胆总管远端通畅。下一步手术处理:(1)一期缝合组:腹腔镜下用单向倒刺线行胆总管全层连续缝合,直视下把握好进针与出针的位置、缝线的间距,使胆管壁黏膜对齐,确保全层缝合且无过度缝合,以防止胆管狭窄(图 3、图 4)。(2)T 管引流组:胆总管内留置 F18 F20 乳胶 T
7、管,胆总管前壁用单向倒刺线全层连续缝合,然后用 50 mL 注射器向 T 管内注水,观察缝合周围无明显液体外渗。以上操作完成后离断胆囊管,顺行切除胆囊。再次用纱布条擦拭胆管缝合处,检查无漏胆、出血,于文氏孔留置引流管 1 根,最后清点器械、纱布无误后缝合切口,结束手术。1.3 观察指标 观察两组患者术前(包括年龄、性别、胆总管结石大小、数量、胆总管直径、术前肝功化验指标等)及手术相关指标(包括手术成功率、手术时间、术中出血量、胃肠功能恢复时间、术后住院时间、住院总花费及术后并发症等)。1.4 统计学处理 采用 SPSS 22.0 软件进行数据分析。计量资料以均数标准差(xs)表示,组间比较采用
8、 t 检验;计数资料以率表示,采用2检验。P0.05)。缝合组术后胃肠功能恢复时间、术后住院时间、住院总花费、术后电解质紊乱发生率优于 T 管组,差异有统计学意义(P0.05)。见表 2、表 3。两组手术成功率分别为 95.3%与 98.2%。缝合组中 1 例患者因术中探查发现胆道炎症较重、另1 例因胆管过细最终选择留置 T 管,两组各有 1 例患者因腹腔镜探查发现腹腔严重粘连、解剖结构不清中转开腹。缝合组术后 4 例发生胆漏,均予以保持引流管通畅引流、对症保守治疗后治愈;T 管引流组1 例胆漏,为患者拔除 T 管后发生,予以鼻胆管引流后治愈。缝合组 1 例出现胆道狭窄,二次行胆肠吻合术治愈。
9、T 管引流组 1 例发生腹腔感染,经积极抗感染、补液、对症治疗治愈;残余结石 1 例,术后2 个月经 T 管窦道胆道镜取石。缝合组 1 例电解质紊乱,T 管引流组 7 例,均经补液、维持水、电解质平衡、对症治疗后治愈。患者均接受门诊或电话随访,随访时间为术后第 6 个月、第 12 个月,随访期内未发生急性胆管炎、结石残留、结石复发、胆管狭窄等并发症。表 2 两组患者手术相关指标的比较(xs)组别手术成功率n(%)手术时间(min)术中出血量(mL)胃肠功能恢复时间(h)术后住院时间(h)住院总花费(元)缝合组61(95.3)123.913.836.013.131.02.18.30.920 23
10、2.3850.9T 管组55(98.2)130.315.241.714.543.83.112.01.223 688.81 306.3t/2值0.780-1.404-1.290-10.835-7.829-7.011P 值0.3770.1680.2050.0010.0010.05)。同样,汤晓东等18认为,只要选择合适病例,并且由熟练掌握腹腔镜技术的专业医师主刀,正常直径胆总管患者行 LCBDE 术后胆管一期缝合是安全、可行的。本研究将胆管一期缝合应用于正常直径胆总管患者中,并且在老年患者中进行探索,通过与传统 T 管引流进行对比分析,结果显示两组手术成功率、手术时间、术中出血量差异均无统计学意义
11、(P0.05),缝合组术后胃肠功能恢复时间、术后住院时间及住院费用均优于 T管组,差异有统计学意义(P0.05),说明正常直径胆总管行一期缝合并未增加术后胆漏的发生率。本研究中,一期缝合组 4 例胆漏均发生于术后 1 3 d 内,通过引流管通畅引流、对症治疗后均治愈,分析原因可能是我中心前期腔镜缝合技术欠佳,术中不自信来回缝合胆管,影响胆管血供,从而导致胆漏,随着腔镜缝合技术的不断提高,目前我们采用连续性全层缝合胆管,不但节省了手术时间,而且胆漏情况越来越少。T 管引流组中 1 例胆漏发生于拔除 T 管后,予以鼻胆管引流后治愈。胆管狭窄是胆道手术后一期缝合最严重的并发症之一,尤其对于正常直径胆
12、管而言,选择一期缝合更需慎重。Zhan 等13认为,胆总管直径超过 8 mm 时行一期缝合可有效避免术后胆管狭窄的发生。而史旸等17对 44 例正常直径胆总管结石 LCBDE 术后选择一期缝合,术后随访均未发生胆管狭窄。本研究中一期缝合组仅 1例患者术后 3 个月发现胆管狭窄,经胆总管空肠吻合术治愈,两组术后胆管狭窄发生率差异无统计学意义(P0.05),分析原因可能与胆管缝合过紧、加缝修补等不当操作有关。此外,T 管引流组发生 1 例腹腔感染,一期缝合组未发生,考虑可能因患者长时间携带 T 管(笔者医院一般术后 2 个月考虑拔除 T管),增加了外源性感染的风险,尤其老年患者,基础疾病较多,营养
13、状况及抵抗力较差,更容易感染。T管引流组发生残余结石1 例,术后2 个月行 T 管造影时发现,经 T 管窦道胆道镜取石治愈。值得注意的是,电解质紊乱也是留置 T 管的常见并发症之一,尤其老年患者更容易发生,本研究中,一期缝合组 1 例,T 管引流组7 例,两组差异有统计学意义(P0.05),分析原因可能是大量胆汁经 T 管流失,引发电解质紊乱,而老年患者,随着年龄的增加,身体各器官机能不断下滑,身体自我调节功能失调,更容易发生电解质紊乱。综上所述,老年正常直径胆总管结石患者LCBDE 术后一期缝合胆管是安全、可行的,相较留置 T 管而言,一期缝合具有术后康复快、住院费用低、生活质量高等优势,更
14、符合当前加速康复外科的理念。但建议在有经验的医疗中心开展,必须严格把握手术指征,并由腔镜手术经验丰富的外科医师操作。当然,本研究也存在一定不足,本研究为单中心的回顾性研究,样本量较少,可能存在一定的误差,未来希望有更大样本量的多中心、前瞻性研究进一步验证 LCBDE 术后一期缝合治疗胆总管直径正常的老年胆总管结石患者的优势。参考文献:1 彭伟雪,姜洪池.胆总管结石外科治疗的研究进展J.国际外科学杂志,2021,48(1):36-40.119第 27 卷第 12 期2022 年 12 月 腹 腔 镜 外 科 杂 志JOURNAL OF LAPAROSCOPIC SURGERY Vol.27,No
15、.12Dec.20222 付建柱,计嘉军,栗光明.腹腔镜治疗胆囊结石合并胆总管结石手术方式的选择J.中华普通外科杂志,2019,34(5):431-434.3 杨锐,吴盼盼,任魁梧,等.腹腔镜联合胆道镜在治疗高龄胆管结石患者中的安全性及有效性分析J.肝胆外科杂志,2020,28(4):305-307.4 高春辉,吴蓓,郭倩倩,等.腹腔镜胆管探查术治疗高龄肝外胆管结石患者的临床疗效J.中华普通外科杂志,2022,37(2):131-132.5 Seervi M,Verma D,Chand N,et al.Primary closure of common bile duct versus T-t
16、ube placement after open choledo cholithotomyJ.Int Surg J,2020,7(6):1951.6 Zhou H,Wang H,Fan F,et al.Primary closure with knotless barbed suture versus traditional T-tube drainage after laparoscopiccommon bile duct exploration:a single-center medium-term experienceJ.J Int Med Res,2020,48(1):300060519878087.7 Jiang C,Zhao X,Cheng S.T-Tube Use After Laparoscopic Common Bile Duct ExplorationJ.JSLS,2019,23(1):e2018.00077.8 刘玉,许军.腹腔镜胆总管探查取石一期缝合术的研究进展J.中国现代普通外科进展,2021,24(1):80-82.9 Podda M,Polignano F
