1、山东医药2023 年第 63 卷第 3 期中晚期肝癌转化治疗方法的应用进展何龙，阎雄重庆医科大学附属第一医院肝胆外科，重庆400016摘要：手术切除治疗是肝癌患者获得长期生存获益的主要手段，但大多数患者确诊时已为中晚期，错失最佳手术时机。转化治疗可通过介入或系统疗法将不可切除肝癌转化为可切除肝癌，为这类患者提供手术机会。介入疗法为中晚期肝癌一线治疗手段，传统的经肝动脉化疗栓塞术不断改进的同时，也衍生出肝动脉放射栓塞术和肝动脉灌注化疗术，在肝癌转化治疗上均取得了不错的转化效果。以免疫检查点抑制剂及酪氨酸激酶抑制剂为代表的系统疗法也在肝癌转化治疗相关研究中取得突破。介入疗法联合系统疗法的转化治疗方
2、案正逐步应用到临床研究中并体现出不错的前景。关键词：转化疗法；免疫疗法；靶向疗法；介入疗法；肝细胞肝癌doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2023.03.026 中图分类号：R42 文献标志码：A 文章编号：1002-266X（2023）03-0108-04肝癌是全球癌症发病率和病死率升高的主要原因1。目前临床主要治疗方式仍是手术切除，但因早期不易诊断，多为体检时意外发现，符合手术指征的患者仅占15%30%2-4。对于中晚期肝癌，我国临床指南推荐首选介入治疗，FINN等5报道介入治疗可为中晚期肝癌合并血管侵犯患者提供近30个月的生存获益。随着对于肿瘤相关免疫逃逸机制的不断
3、深入研究，各种类型的免疫及靶向药物相继推出，针对中晚期肝癌患者所采用的系统疗法，其客观缓解率（ORR）大体上可达30%，中位总生存期（OS）可延长至20个月左右6-7。在日本的KUDO教授开展的多结节肝癌治疗研究中，经仑伐替尼治疗的患者中位OS甚至达到了37个月。与手术治疗相比，介入疗法或系统疗法在提升中晚期肝癌患者的生存获益方面的表现并无明显差别。但有数据显示中晚期肝癌患者经非手术方式治疗后，在可切除的前提下选择接受手术治疗，所得到的生存获益显著优于非手术治疗，这一点得到了我国指南的认可，同时美国国立综合癌症网络指南（NCCN）及欧洲肝病研究学会指南（EASL）认为手术治疗对中晚期肝癌患者而
4、言难以起到根治性作用，推荐先采用介入疗法、系统疗法等非手术方式进行转化治疗后再行手术切除8。转化治疗发展至今，已经在胃癌、直肠癌、肝癌等多种实体肿瘤上开展过相关研究，其理念也在不断更新中得以完善，该方法的最终目的是将“不可切除”的中晚期肝癌转化为“可切除”，其中“不可切除”所定义的范围，既包含了传统意义上因患者身体状况差、肝功能不全、剩余肝体积不足等不能承受手术影响所造成的“不可切除”，又可指肿瘤学意义上因手术切除后生存获益并不优于其他方式转而采取非手术治疗的“不可切除”。尽管对于转化治疗在肿瘤“不可切除”方面的定义存在些许争议，但目前仍有多项研究结果表明转化治疗能为约13%的中晚期肝癌患者带
5、来手术机会，且随访发现这些患者的5年生存率与同期确诊后接受手术治疗的肝癌患者的5年生存率相当，总体能达到24.6%57.3%9-10。转化治疗是中晚期肝癌治疗的研究热点，但目前治疗方式较为繁多且缺乏统一的治疗策略。我们将近年中晚期肝癌转化治疗方法的应用进展综述如下，希望可以在转化治疗方法的应用策略方面提供指导。1 介入疗法在中晚期肝癌治疗中的应用 介入疗法一直是中晚期肝癌常用的局部治疗手段，利用肝脏独有的双重循环特性在肿瘤组织内发挥化疗药物及栓塞剂功效，随着化疗方案的不断改进和核医学的兴起，传统的经肝动脉化疗栓塞术（TACE）得到提升的同时，也衍生出肝动脉放射栓塞术（TARE）和肝动脉灌注化疗
6、术（HAIC）两项新技术，前者结合局部内放射对肿瘤组织进行深层次杀伤，后者在TACE的基础上解决了栓塞带来的相关问题。可以预见介入疗法在中晚期肝癌转化治疗方面具有良好的应用前景。1.1TACETACE是最常用同时也是历史最悠久的肝癌介入治疗方式，早在上世纪70年代该项技术便已初步开展，在日本学者首次应用碘化油作为栓基金项目：重庆市自然科学基金面上项目（cstc2021jcyj-msxmX0292）。通信作者：阎雄（Email：）108山东医药2023 年第 63 卷第 3 期塞剂进行 TACE 并进行了相关报道后，TACE 这一项技术被投入到临床且得到了不断地完善及应用，并在全世界范围内推广。
7、TACE在原理上利用了肝脏组织具有双重通道供血的特点，将化疗药物及栓塞剂经肝动脉注入到肿瘤供血动脉中，减少肿瘤营养供应，延长药物代谢时间，因其局部肿瘤杀伤效果强、可重复性高、全身不良作用较小的特点被多国临床指南列为中晚期肝癌的一线推荐治疗方式。既往研究结果的系统分析表明TACE治疗中晚期肝癌患者后 ORR 可达 47.6%57.3%，转化切除率能达到 11.9%17.811。1.2 TARE TARE 被 欧 洲 肝 癌 指 南 推 荐 用 于TACE治疗失败后肝脏功能保存良好、存在大血管侵犯但无肝外转移的中晚期肝癌患者。其常用的90Y微球本身为载有发射射线的放射性核素90Y微球，一方面其富集
8、于肿瘤组织内而极少经循环系统排出体外的特点可阻断肿瘤供应动脉，另一方面90Y在肝组织中产生的放射剂量高达130 Gy且射程仅为2.5 mm，局部放射杀伤作用及肿瘤靶向效应极强，正常肝组织损伤小12。ZHOU等13曾开展过一项关于中晚期肝癌转化治疗的研究，共纳入349例肝癌患者，采用TARE治疗后有32例（9%）最终成功转化并接受后续手术治疗。1.3HAIC尽管在原理上与 TACE 相似，以植入或置管的方式将化疗药物持续灌注到肿瘤供血动脉，形成局域内高浓度效应，从而发挥肿瘤杀伤作用，相较于传统的TACE疗法，由于整个操作过程不使用栓塞剂，不良反应发生率更低，合并有动静脉瘘、门静脉癌栓的肝癌患者疗
9、效不会受到相应影响，且在治疗巨大肝癌方面疗效更佳。一项多中心、前瞻性、随机对照试验（NCT02973685）探讨了HAIC及TACE治疗中晚期肝癌疗效，结果表明HAIC组患者比 TACE 组有更高的 ORR 和手术转化率（ORR：48.4%32.7%；手术转化率：23.8%vs 11.5%）更佳的生存获益（OS：23.1个月vs 16.07个月；PFS：9.63个月vs 5.40个月）14。因此HAIC也被日本肝癌指南推荐为肝癌合并静脉癌栓的标准治疗方式。中山大学元云飞教授提出了将介入疗法联合应用于肝癌转化治疗的设想，并开展了一项比较 HAIC+TACE 与 TACE 治疗中晚期肝癌回顾性对照
10、研究，总计纳入患者83例，结果显示：HAIC联合TACE组患 者 相 较 于 单 纯 TACE 组 在 ORR（65.9%vs 16.7%）及手术转化率（48.8%vs 9.5%）方面均有显著优势15。2 系统疗法在中晚期肝癌治疗中的应用 系统疗法是一种全身治疗方式，其基本原理在于通过直接或间接增加机体免疫活性细胞，调控肿瘤免疫相关信号通路，抑或是通过调控血管生长因子分泌，抑制血管生成，达到延缓肿瘤细胞增殖，降低机体肿瘤负荷的作用。相较于传统的静脉化疗，系统疗法具有靶向性好、不良反应小的优点。肝癌具有极强的免疫原性，具有潜在的抗癌免疫活性，但由于其肿瘤细胞在增殖转移过程中破坏了机体完整的抗原提
11、呈过程，并通过免疫抑制细胞的积聚以释放免疫抑制分子，从而激活相关受体，抑制免疫T细胞的增殖活化，最终逃离肿瘤免疫监视，在此过程中肿瘤免疫系统调控失调时会催化免疫抑制性肿瘤微环境（TME）形成16-18。研究19表明，共抑制淋巴细胞信号的上调在形成免疫抑制性TME过程中起关键作用，而免疫检查点就参与了该信号的传导，包括PD-1、CTLA-4、淋巴细胞激活基因3及其受体等，其中PD-1和CTLA-4是最早在癌症治疗中所发现的免疫检查点。此外肝癌也被认为是新生血管生成旺盛的恶性肿瘤之一，其血管生成依赖于多种生长因子的信号调控，而研究发现，酪氨酸激酶受体可与生长因子结合，将酪氨酸残基磷酸化从而下调效应
12、细胞活性，极大影响肿瘤血管生成。可见肝癌独特的病理性质为系统疗法应用于中晚期肝癌转化治疗提供了良好契机。2.1免疫检查点抑制剂（ICIs）或酪氨酸激酶抑制剂（TKIs）ICIs是一种可阻断肿瘤浸润性淋巴细胞（TIL）上抑制性受体的结合和信号传导的单克隆抗体，可直接作用于T细胞、抗原提呈细胞，激活机体抗肿瘤免疫，有效防止T细胞失活，增强TIL杀伤肿瘤的能力，强化机体释放TIL消除肿瘤的能力，重新发挥免疫监视功能20。目前临床中常见的 ICIs有PD/PD-L1抑制剂，如卡瑞利珠单抗、纳武利尤单抗、帕博利珠单抗、度伐利尤单抗、阿特利珠单抗等，以及 CTLA-4抑制剂，如伊匹木单抗、曲美木单抗等。T
13、KIs是基于酪氨酸激酶发挥抗血管生成作用的靶向药物，其代表药物有索拉非尼、仑伐替尼、卡博替尼等。ICIs或TKIs目前已广泛投入到临床治疗中且新药研发进展迅猛，但总体而言，无论是 ICIs 或TKIs，中晚期肝癌患者在单药治疗后的 ORR 仅为9.2%24.1%21，转化效果相对有限。2.2PD-1/PD-L1+CTLA-4有专家提出将PD-1/PD-L1和CTLA-4两种免疫通路的药物联合起来，以互补的方式提高肝癌患者抗肿瘤免疫效应。一项共纳入148例晚期肝癌患者的临床研究结果显示，纳109山东医药2023 年第 63 卷第 3 期武利尤单抗治疗后患者的中位 OS 为 15.1 个月，ORR
14、仅有14%；而纳武利尤单抗联合伊匹木单抗治疗后患者的中位OS为22.8 个月，ORR达到了22%，体现出该联合方案在疗效上的优越性。WONG22报道了一项纳武利尤单抗和伊匹木单抗联合治疗方案治疗中晚期肝癌的研究，ORR达到了31%，中位OS为22个月。在KELLEY等23开展的伊匹木单抗联合纳武利尤单抗或帕博利珠单抗治疗中晚期肝癌的研究中，结果显示纳入的25例晚期肝癌患者在治疗后ORR为16%，中位OS为10.9个月，并且有3例患者达到了完全缓解（CR），1年、2年和3年生存率分别为42.4%、32.3%和21.6%。此外，CheckMate 9DW试验（NCT04039607）是纳武利尤单抗
15、联合伊匹木单抗的期随机对照研究，共纳入1 084例中晚期肝癌患者，研究结果预计将于2023年9月揭晓。除此之外，其他联合方案也在探索中且初见成效，QIN等24开展的度伐利尤单抗联合曲美木单抗的相关期研究结果显示ORR为22.7%，中位OS为18.7个月。2.3ICIs+TKIsICIs 联合 TKIs 治疗的研究也在进行中，有报道称PD-1抑制剂联合索拉非尼治疗中晚期肝癌患者的 ORR已提高到 15%20%，这远比索拉非尼单独治疗时的 ORR 高出 3 倍。ZHANG等25报道的纳武利尤单抗联合卡博替尼的期研究（NCT03299946）中共纳入15例中晚期肝癌患者，治疗后 ORR 高达 42%
16、，手术转化切除率高达 80%。TURPIN 等26报道的一项 PD-1和 TKIs联合治疗小样本研究中纳入10例合并血管侵犯的晚期肝癌患者，均 接 受 联 合 治 疗 后 行 手 术 切 除（ORR 为100%），术后有 1例达到病理完全缓解（pCR）。目前也有试验正在进行中，如阿特利珠单抗联合卡博 替 尼 治 疗 中 晚 期 肝 癌 的 IMbrave251 试 验（NCT04770896），以及特瑞普利单抗与仑伐替尼联合治疗的试验（NCT04523493），其研究结果将在未来两三年内揭晓。3 介入疗法联合系统疗法在中晚期肝癌治疗中的应用 随着医疗技术的不断发展与进步，相信未来会有越来越多的新药投入到临床治疗中，面对多种治疗方式，制定个体化、系统化的转化治疗方案无疑是最符合患者需求的。目前专家们提出了介入疗法+系统疗法的联合方案，并探索了其在中晚期肝癌转化治疗方面的效果。3.1TACE+ICIs+TKIsTURPIN等报道了TACE联合舒尼替尼治疗晚期肝癌的随机对照试验研究，结果显示联合方案确实能延长患者的中位OS（25个月 vs 20.5个月）。美国临床肿瘤学会（ASCO）上最新报
