1、宫腔镜冷刀治疗专题宫腔镜冷刀治疗型宫角妊娠 8 例临床分析乔明静，伦冰，师凯歌，杨欣，杨立基金项目:河南省中青年卫生健康科技创新人才培养项目(编号:YXKC2022019)作者单位:450052河南，郑州大学第三附属医院妇科作者简介:乔明静，医学硕士，主治医师，研究方向:单孔腹腔镜、妇科微创。E-mail:mingjing198671163 com通信作者:杨立，医学硕士，主任医师，副教授，硕士研究生导师，研究方向:妇科内镜、妇科肿瘤。E-mail:zdsfyyangli163 com杨立，主任医师，副教授，硕士研究生导师，现任郑州大学第三附属医院妇科二病区主任。郑州市子宫内膜疾病防治重点实验
2、室主任，郑州市宫颈癌重点实验室副主任，哈佛大学附属麻省总医院访问学者，中国医师协会微无创专委会生育力保护学组秘书，河南省妇幼保健协会基层妇科专委会主任委员，河南省妇幼保健协会妇幼微创专委会主任委员，河南省妇幼保健协会生殖外科与宫腔输卵管疾病专委会副主任委员等。从事妇科内镜和肿瘤的临床、科研工作，致力于子宫内膜异位症、异常子宫出血等妇科良性疾病的微创和无创治疗，以及妇科恶性疾病的规范化治疗。冷刀宫腔镜及单孔腹腔镜等手术视频多次在全国及国际会议中进行展示并获奖。参与多项科研课题的研究工作，其中国家级项目1 项，省级项目13 项，市级项目1 项。发表专著1 部，论文70 余篇，其中 SCI 文章26
3、 篇，最高影响因子11.0。曾获得全国妇幼健康科学技术一等奖、河南省科技进步一等奖，先后获得河南省青年岗位能手、河南省中青年卫生健康科技创新领军人才、郑州大学青年骨干教师等称号。摘要 目的探讨宫腔镜冷刀在型宫角妊娠诊治中的应用价值。方法回顾性分析 2020 年 2 月至 2022 年 2 月于郑州大学第三附属医院就诊的，经子宫三维阴超及宫腔镜诊断为型宫角妊娠且有生育要求的8 例患者的临床资料，均行宫腔镜冷刀胚物清除术，分析其宫角妊娠胚物清除、术中出血、术中是否应用腹腔镜监护、术中是否中转宫角切开或切除、手术时间、术后血人绒毛膜促性腺激素(hCG)下降及子宫恢复等情况。结果8 例患者均在宫腔镜下
4、完成手术，均未发生水中毒、大出血及子宫穿孔。术后 hCG 恢复正常时间为3 6(4.00 1.07)周，术后 1 个月复查子宫彩超，宫腔均无胚物残留，术后月经恢复时间为 25 42(32.13 5.89)d，术后均无宫腔粘连发生。8 例均有生育要求，其中 1 例已正常分娩，3 例在妊娠中期，4 例在计划妊娠中。结论宫腔镜冷刀可用于型宫角妊娠的诊治，可以有效保护子宫内膜，尤其适用于有生育要求的患者。关键词 宫腔镜冷刀;宫角妊娠;生育力保护 中图分类号 713.4 文献标识码 A 文章编号 1674 3806(2023)02 0123 04doi:10 3969/j issn 1674 3806
5、2023 02 04Clinical analysis of 8 cases of type cornual pregnancy treated by hysteroscopic cold knifeQIAO Ming-jing，LUN Bing，SHI Kai-ge，et al Department of Gynecology，the Third Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Henan 450052，China Abstract ObjectiveTo explore the clinical application value o
6、f hysteroscopic cold knife in the diagnosis andtreatment of type cornual pregnancy MethodsFrom February 2020 to February 2022，the clinical data of 8 patientswho had the desire of fertility and were diagnosed with type cornual pregnancy by using three-dimensional vaginal ultra-sound and hysteroscopy
7、at the Third Affiliated Hospital of Zhengzhou University were retrospectively analyzed All thepatients underwent embryo removal by hysteroscopic cold knife surgery The clearance of embryonic tissues in the uterinehorn，intraoperative hemorrhage，whether laparoscopic monitoring was applied during the o
8、peration，whether the uterinehorn was incised or excised during the surgery，the duration of the surgery，the trend of postoperative human chorionicgonadotropin(hCG)decline，and the postoperative uterine recovery were analyzed in the patients esultsAll the 8patients underwent hysteroscopic surgery，and n
9、one of them suffered from water poisoning，massive bleeding and uterineperforation The time for hCG to return to normal level after surgery was 3-6(4.00 1.07)weeks Color ultrasonography321中国临床新医学2023 年2 月第 16 卷第 2 期was used to reexamine the uterus one month after surgery，and no embryonic residue was
10、found in the uterine cavityThe recovery time of menstruation was 25-42(32.13 5.89)days and no intrauterine adhesions occurred All the 8cases had fertility requirements，among whom 1 case had normal delivery，and 3 cases were in the second trimester，and 4 cases were in a planned pregnancy during our fo
11、llow-up period ConclusionHysteroscopic cold knife can be usedin the diagnosis and treatment of type cornual pregnancy，which can effectively protect the endometrium and is espe-cially suitable for patients with fertility requirements Key words Hysteroscopic cold knife;Cornual pregnancy;Fertility prot
12、ection宫角妊娠是指胚胎种植在接近子宫与输卵管开口交界处的宫角部的子宫腔内妊娠，是子宫特殊部位妊娠，属于“异位妊娠”的一种1。研究报道宫角妊娠占所有妊娠的 1/76 000 2，占异位妊娠的 2%3%3。按照孕囊生长趋势，宫角妊娠可以分成两种类型4-5:型，孕囊绝大部分在宫腔内生长，宫角部外凸不明显，子宫角部肌层破裂风险低，妊娠或可至中晚期;型，孕囊主要向宫角外生长，宫角部有明显外凸，子宫角部肌层破裂和大出血风险高。宫角妊娠目前的治疗手段主要包括药物流产、负压吸宫术、腹腔镜监测下清宫术、宫腔镜下胚物电切术、腹腔镜下病灶清除和宫角修补术、开腹宫角切除术等。清宫术可能存在清宫不全、宫腔粘连的风
13、险 6。宫角切开术破坏了子宫的完整性，术后再次妊娠间隔时间变长，其妊娠风险增加。随着生育力保护理念的提出，对于型宫角妊娠患者，采用何种治疗方式既能缩短患者再次妊娠间隔时间，又能有效保护患者的子宫内膜和生育力，是近年来的热点问题。本文就宫腔镜冷刀在型宫角妊娠中的诊治进行病例分析，为其在型宫角妊娠临床诊疗中的应用提供依据。1资料与方法1.1临床资料回顾性分析 2020 年 2 月至 2022 年2 月于郑州大学第三附属医院就诊的，经子宫三维阴超及宫腔镜诊断为型宫角妊娠且有生育要求的8 例患者的临床资料。型宫角妊娠诊断标准 1 为孕囊绝大部分在宫腔内生长，宫角部外凸不明显，影像学表现为:(1)孕囊位
14、于一侧宫角内，周围可见环绕血流。(2)孕囊大部分位于宫腔并有蜕膜包绕，小部分被宫角肌层包绕且宫角最薄处肌层厚度 5 mm。该侧宫角没有明显外凸。(3)可见正常输卵管间质部结构。8 例患者年龄 25 38(30.25 4.20)岁，停经天数为41 67(56.37 7.52)d。其中 4 例在外院清宫后，复查子宫彩超显示有妊娠物残留，我院子宫彩超诊断为型宫角妊娠;2 例在我院清宫后复查有妊娠物残留，超声诊断为型宫角妊娠;2 例为我院子宫彩超诊断为型宫角妊娠，术前未行清宫术。1.2术前准备与麻醉术前充分告知患者宫腔镜冷刀下宫角妊娠胚物清除术中及术后可能发生的风险，如子宫穿孔、术中有可能中转腹腔镜或
15、者开腹手术切开宫角、术中出血等，签署手术同意书。对于术前血人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonado-tropin，hCG)5 000 IU/L 的患者，进行甲氨蝶呤(metho-trexate，MTX)50 mg/m2肌肉注射预处理，术前禁食8 h，禁水2 h，常规使用一次性宫颈扩张棒扩张宫颈，采用全身麻醉。1.3手术方法采用 21Fr 的宫腔镜冷刀操作系统 科迈森 KMS-(Z)。宫腔膨宫介质为生理盐水，膨宫压力为 110 mmHg，使用宫腔灌流液收集装置收集灌流液。常规消毒、铺巾，消毒阴道，取出一次性宫颈扩张棒，暴露宫颈，置入宫腔镜冷刀操作系统。探查宫颈、宫颈管，宫
16、腔前壁、后壁及双侧壁情况，探查双侧宫角处及双侧输卵管开口显示情况以及子宫内膜状态，充分显示妊娠物所在位置(见图 1，2)。使用抓钳依次抓取宫角处妊娠物(见图 3，4)，若仍有少许妊娠物，也可使用弯钳抓取妊娠胚物，若术中出血增多，则可使用缩宫素静滴促进子宫收缩，最后术中显示宫腔整体情况(见图5，6)。6 例在超声监护下进行手术操作，2 例因宫角处胚物外凸明显及胚物体积较大而在腹腔镜监护下进行操作，均未切开宫角。图 1术前右侧宫角处妊娠胚物图 2术前左侧宫角 图 3抓钳抓取右侧宫角处胚物图 4抓钳取出右侧宫角胚物图 5术后右侧宫角处胚物已去除图 6术后宫腔形态恢复正常421Chinese Journal of New Clinical Medicine，February 2023，Volume 16，Number 21.4随访术后每周监测血 hCG 情况直至正常，术后1 个月复查彩超观察子宫恢复情况，术后 3、6、12、24 个月电话随访术后月经恢复时间、术后宫腔粘连情况以及妊娠情况。2结果8 例患者均在宫腔镜下完成手术，手术时间为15 27(19.12 4.45)min，术中出血量为 2
