1、诊断学诊断学 头痛、眩晕、抽搐、头痛、眩晕、抽搐、痫性发作、意识障碍痫性发作、意识障碍 首都医科大学附属北京天坛医院首都医科大学附属北京天坛医院 神经内科教研室神经内科教研室 周衡周衡 头头 痛痛 头痛（头痛（Headache）头痛的概念及相关解剖结构（熟悉）头痛的概念及相关解剖结构（熟悉）各类头痛的特点（熟悉）各类头痛的特点（熟悉）头痛的诊断及鉴别诊断（掌握）头痛的诊断及鉴别诊断（掌握）头痛的概念头痛的概念 定义：定义：指局限于头颅的上半部指局限于头颅的上半部，即眉毛以即眉毛以上至枕部为止上至枕部为止（眉弓眉弓、耳轮上缘和枕外耳轮上缘和枕外隆突连线以上隆突连线以上）这一范围的疼痛这一范围的疼
2、痛。头痛相关的基本结构头痛相关的基本结构 血管血管 肌肉肌肉 脑膜脑膜 神经神经 颅外痛敏结构颅外痛敏结构 颅内痛敏结构颅内痛敏结构 头痛分类头痛分类 (2004(2004年年1 1月国际头痛分类委员会修订的头痛分类标准，共月国际头痛分类委员会修订的头痛分类标准，共1414类类)原发性头痛原发性头痛 1.1.偏头痛偏头痛(migrane)(migrane)2.2.紧张型头痛紧张型头痛(tension(tension-type headache)type headache)3.3.丛集性头痛丛集性头痛 (cluster headache)(cluster headache)4.4.其他原发性头痛
3、其他原发性头痛 头痛分类头痛分类 (2004(2004年年1 1月国际头痛分类委员会修订的头痛分类标准，共月国际头痛分类委员会修订的头痛分类标准，共1414类类)继发性头痛继发性头痛 1.1.头和（或）颈部外伤所致的头痛头和（或）颈部外伤所致的头痛 2.2.头和（或）颈部血管疾患所致的头痛头和（或）颈部血管疾患所致的头痛 3.3.非血管性颅内疾病所致的头痛非血管性颅内疾病所致的头痛 4.4.某些物质或某种物质戒断所致的头痛某些物质或某种物质戒断所致的头痛 5.5.感染所致的头痛感染所致的头痛 6.6.代谢疾病引起的头痛代谢疾病引起的头痛 7.7.头颅、颈部、眼、耳、鼻、鼻窦、牙齿、口腔或头颅、
4、颈部、眼、耳、鼻、鼻窦、牙齿、口腔或其他头面部组织疾患所致的头痛其他头面部组织疾患所致的头痛 8.8.精神疾患所致的头痛精神疾患所致的头痛 9.9.颅神经痛和与中枢性疾患有关的头痛颅神经痛和与中枢性疾患有关的头痛 10.10.其他类头痛其他类头痛 头痛的描述头痛的描述 1.1.发生速度发生速度 2.2.部位部位 3.3.程度程度 4.4.持续时间持续时间 5.5.性质性质 6.6.伴随症状伴随症状 7.7.诱发及缓解因素诱发及缓解因素 发生速度发生速度 急性突发头痛：蛛网膜下腔出血急性突发头痛：蛛网膜下腔出血、偏头痛偏头痛、急性颅内感染等急性颅内感染等 慢性头痛：紧张型头痛慢性头痛：紧张型头痛
5、、肿瘤或颅压高肿瘤或颅压高、神经症性头痛等神经症性头痛等 头痛的描述头痛的描述 部位部位 全头痛：常见蛛网膜下腔出血全头痛：常见蛛网膜下腔出血、感染感染、颅内占位病变等颅内占位病变等 偏侧头痛：血管性头痛等偏侧头痛：血管性头痛等 前额痛：三叉神经痛前额痛：三叉神经痛、鼻窦炎等鼻窦炎等 后枕痛：环枕部病变后枕痛：环枕部病变，紧张型头痛等紧张型头痛等 部位不固定：神经症部位不固定：神经症 头痛的描述头痛的描述 持续时间持续时间 短：三叉神经痛短：三叉神经痛，枕神经痛枕神经痛、偏头痛等偏头痛等 长：高颅压性头痛长：高颅压性头痛、紧张型头痛等紧张型头痛等 发作性：偏头痛发作性：偏头痛、三叉神经痛等三叉
6、神经痛等 早晨重：鼻窦炎早晨重：鼻窦炎 夜间重夜间重 ：颅内占位：颅内占位 头痛的描述头痛的描述 性质性质 搏动性跳痛：血管性多见搏动性跳痛：血管性多见，如偏头痛等如偏头痛等 发作性电击样痛：神经痛多见发作性电击样痛：神经痛多见，如三叉如三叉神经痛神经痛、枕神经痛等枕神经痛等 持续性胀痛持续性胀痛，以颞枕部为主以颞枕部为主，休息后减休息后减轻：肌肉痛多见轻：肌肉痛多见，如紧张型头痛等如紧张型头痛等 头痛的描述头痛的描述 伴随症状伴随症状 1.1.恶心恶心、呕吐：脑膜炎呕吐：脑膜炎、肿瘤；偏头痛肿瘤；偏头痛 2.2.体位变化：脑室内病变体位变化：脑室内病变、后颅凹病变后颅凹病变、低颅压性头低颅压
7、性头痛等痛等 3.3.视力障碍及其它眼部症状：颅内压增高视力障碍及其它眼部症状：颅内压增高、青光眼青光眼、偏头痛偏头痛 4.4.精神症状：见于肿瘤或脑炎等精神症状：见于肿瘤或脑炎等 5.5.眩晕：后颅凹病变如桥小脑肿瘤眩晕：后颅凹病变如桥小脑肿瘤，椎基底动脉系统椎基底动脉系统缺血缺血 6.6.自主神经症状：偏头痛自主神经症状：偏头痛 头痛的描述头痛的描述 诱发因素诱发因素 偏头痛：疲劳偏头痛：疲劳、月经月经、饮酒等饮酒等 低颅压头痛：立位低颅压头痛：立位、坐位坐位 高颅压头痛：腹压增加高颅压头痛：腹压增加 缓解因素缓解因素 偏头痛：黑暗偏头痛：黑暗、睡眠睡眠、呕吐呕吐、压迫同侧颞动脉压迫同侧颞
8、动脉 紧张型头痛：改变睡眠及按摩枕部紧张型头痛：改变睡眠及按摩枕部 头痛的描述头痛的描述 腰穿：颅内感染腰穿：颅内感染、低颅压低颅压、高颅压高颅压、SAHSAH等等 脑电图：脑炎脑电图：脑炎、占位性病变占位性病变、癫痫等癫痫等 CTCT：出血：出血、占位性病变等占位性病变等 MRIMRI：颅内占位：颅内占位、脑室系统病变脑室系统病变、静脉窦病变等静脉窦病变等 DSADSA：动脉瘤：动脉瘤、脑血管畸形脑血管畸形、静脉窦血栓等静脉窦血栓等 辅助检查辅助检查 各类头痛的诊断及鉴别诊断各类头痛的诊断及鉴别诊断 1.1.偏头痛偏头痛 2.2.紧张型头痛紧张型头痛 3.3.丛集性头痛丛集性头痛 4.4.三
9、叉神经痛及枕神经痛三叉神经痛及枕神经痛 5.5.颅内压变化引起的头痛颅内压变化引起的头痛 6.6.功能性头痛功能性头痛 1.有先兆的偏头痛(migraine with aura)-典型偏头痛(classic migraine)国际头痛协会国际头痛协会 (2003)(2003)分类分类 2.无先兆的偏头痛(migraine without aura)3.可能为偏头痛前驱的儿童周期综合征 4.视网膜性偏头痛 5.偏头痛的合并症 6.很可能的偏头痛 1.1.偏头痛偏头痛 (Migraine)(Migraine)国际头痛协会国际头痛协会(2003)(2003)偏头痛诊断标准偏头痛诊断标准 1)1)符合
10、下述符合下述2 24 4项项,发作至少发作至少5 5次以上次以上 2)2)每次发作持续每次发作持续4 472h(72h(未经治疗未经治疗&无效者无效者)3)3)具有以下特征具有以下特征,至少至少2 2项：项：单侧性单侧性;搏动性搏动性;中至重度中至重度(影响日常活动影响日常活动););上楼上楼&其他类似日常活动使加重其他类似日常活动使加重 4)4)发作期间恶心发作期间恶心&呕吐呕吐;畏光畏光&畏声至少畏声至少1 1项项 5)5)无器质性无器质性&其他系统代谢性疾病证据或虽有某种器质其他系统代谢性疾病证据或虽有某种器质性疾病性疾病,但偏头痛初次发作与该病无密切关系但偏头痛初次发作与该病无密切关系
11、 (1)(1)无先兆的无先兆的(普通型普通型)偏头痛诊断标准偏头痛诊断标准 1)1)至少有至少有2 2次下述次下述 2)2)项发作项发作 2)2)先兆包括至少以下一条先兆包括至少以下一条,但无运动障碍但无运动障碍:完全可恢复的视觉症状完全可恢复的视觉症状 完全可恢复的感觉症状完全可恢复的感觉症状 完全可恢复的言语困难完全可恢复的言语困难 3)3)至少符合以下至少符合以下2 2条条 双侧视觉症状和双侧视觉症状和/或单侧感觉症状或单侧感觉症状 至少一个先兆症状逐渐发展至少一个先兆症状逐渐发展,时间超过时间超过5min5min和和/或不同或不同的先兆症状接连出现超过的先兆症状接连出现超过5min5m
12、in 每个先兆超过每个先兆超过5min5min并且少于并且少于60min60min 4)4)在先兆期或先兆症状随后在先兆期或先兆症状随后60min60min内出现符合无先兆性内出现符合无先兆性 偏头痛的第偏头痛的第2 2-4 4项标准的头痛项标准的头痛 5)5)不归因于其他疾患不归因于其他疾患 (2)(2)有先兆的有先兆的(典型典型)偏头痛诊断标准偏头痛诊断标准 国际头痛协会国际头痛协会(2003)(2003)偏头痛诊断标准偏头痛诊断标准 偏头痛的鉴别诊断偏头痛的鉴别诊断 丛集性头痛丛集性头痛 一侧眶周发作性剧烈头痛一侧眶周发作性剧烈头痛,反复密集发作，持续数分反复密集发作，持续数分钟钟2h2
13、h，开始鼻旁烧灼感，开始鼻旁烧灼感&眼球后压迫感眼球后压迫感,伴同侧结膜伴同侧结膜充血充血 流泪流泪 流涕流涕&Horner&Horner征等征等,可伴头痛侧眼睑下垂可伴头痛侧眼睑下垂 其它血管性头痛其它血管性头痛 如高血压如高血压&低血压低血压 未破裂颅内动脉瘤未破裂颅内动脉瘤&动静脉畸形动静脉畸形 慢慢性硬膜下血肿等均可有偏头痛样头痛性硬膜下血肿等均可有偏头痛样头痛,部分病例有局限部分病例有局限性神经体性神经体 征征 癫痫发作癫痫发作&认知功能障碍，脑认知功能障碍，脑CTCT MRIMRI DSADSA可显示病变可显示病变 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 突发头痛伴呕吐，伴脑膜刺激征（）；腰
14、穿检查或头突发头痛伴呕吐，伴脑膜刺激征（）；腰穿检查或头CTCT 2.2.紧张型头痛紧张型头痛 （TensionTension-type Headache,TH type Headache,TH）头痛持续头痛持续3030分至分至7 7天天 至少下列两个疼痛特点至少下列两个疼痛特点 1.1.压迫或发紧压迫或发紧(非搏动性非搏动性)2.2.双侧性双侧性 3.3.轻到中度，不影响活动轻到中度，不影响活动 4.4.在爬楼或类似活动时不加在爬楼或类似活动时不加重重 同时具备下列两条同时具备下列两条 1.1.无恶心、呕吐无恶心、呕吐(可有厌食可有厌食)2.2.无畏光和畏声，或只出无畏光和畏声，或只出现一种
15、现一种 3.3.丛集性头痛丛集性头痛 (Cluster Headache)(Cluster Headache)至少至少5 5次严重单侧眼眶、次严重单侧眼眶、眶上和颞部疼痛，疼痛持眶上和颞部疼痛，疼痛持续续1515-180180分钟，疼痛侧至分钟，疼痛侧至少出现下列少出现下列1 1种现象种现象 1.1.结膜充血结膜充血 2.2.流泪流泪 3.3.鼻塞鼻塞 4.4.流涕流涕 5.5.前额和面部出汗前额和面部出汗 6.6.瞳孔缩小瞳孔缩小 7.7.上睑下垂上睑下垂 8.8.眼睑水肿眼睑水肿 发作隔天发作隔天1 1次至每天次至每天8 8次次 鉴别诊断鉴别诊断 偏头痛偏头痛 丛集性头痛丛集性头痛 紧张型
16、头痛的分布紧张型头痛的分布&特点特点 4.4.三叉神经痛及枕神经痛三叉神经痛及枕神经痛 “刀割样”痛或“电击刀割样”痛或“电击样”痛，触之疼痛加重，样”痛，触之疼痛加重，板机点板机点 数秒数秒 2 min200mmH2O 200mmH2O 鉴别：占位、脑积水、鉴别：占位、脑积水、脑水肿、静脉系统受阻脑水肿、静脉系统受阻头头CTCT、MRIMRI寻找原因寻找原因 5.25.2低颅压性头痛低颅压性头痛 直立或坐位时头痛加重，直立或坐位时头痛加重，可伴呕吐，平卧位减轻可伴呕吐，平卧位减轻或缓解或缓解 颅压颅压70mmH2O 70mmH2O 摄入大量水份、补充低摄入大量水份、补充低渗液可缓解渗液可缓解 鉴别：腰穿后、气脑造鉴别：腰穿后、气脑造影、外伤后脑脊液漏、影、外伤后脑脊液漏、原因不明原因不明 6.6.功能性头痛功能性头痛 部位不固定部位不固定 性质多样无规律性质多样无规律 无器质性病变症状及体征无器质性病变症状及体征 常有心理因素常有心理因素 鉴别：器质性疾病引起的头痛鉴别：器质性疾病引起的头痛 头痛符合至痛结构特点，伴器质性疾病的体征，头痛符合至痛结构特点，伴器质性疾病的体征，辅助检查
