1、危重病人的基本监测与护理危重病人的基本监测与护理 危重病人的病情特点危重病人的病情特点 急急 险险 重重 危危 危重病人护理特点危重病人护理特点 病人病情重病人病情重-治疗护理任务重治疗护理任务重 病情变化快病情变化快-观察必须仔细观察必须仔细 抢救频率高抢救频率高-各种急救物品、器械准备齐全各种急救物品、器械准备齐全 管道线路多管道线路多-了解管道位置、作用、维了解管道位置、作用、维 持功能状态持功能状态 写的多写的多-做所写的，写所做的，真实、全面做所写的，写所做的，真实、全面 危重病人监护的两个核心问题危重病人监护的两个核心问题 What-监测和护理什么？监测和护理什么？How-怎样监护
2、？怎样监护？危重病人监测的现状危重病人监测的现状 多器官系统功能需要同时监测多器官系统功能需要同时监测 多学科交叉与融合多学科交叉与融合 电子信息技术的发展对监护的影响电子信息技术的发展对监护的影响 监护质量有待于提高监护质量有待于提高 危重病人监测内容及观察方法危重病人监测内容及观察方法 监测内容：监测内容：循环循环-心心 呼吸呼吸-肺肺 代谢代谢-肝、肾肝、肾 中枢神经系统中枢神经系统-脑脑 观察方法：听、望、触、问观察方法：听、望、触、问 观察方法观察方法 听诊：用听诊器（不是医生专用的）听：听诊：用听诊器（不是医生专用的）听：心率心率 心音心音 血压血压 呼吸音呼吸音 肠鸣音肠鸣音 望
3、诊：望诊：指、趾甲床颜色指、趾甲床颜色 皮肤色泽皮肤色泽 引流液引流液 尿量及颜色尿量及颜色 面部表情面部表情 瞳孔变化瞳孔变化 触诊：触诊：足背动脉搏动足背动脉搏动 肢体温度肢体温度 痰液振动位置等痰液振动位置等 问诊：问诊：病人不适感病人不适感 疼痛部位疼痛部位 了解意识状态了解意识状态 病史病史 相关因素等相关因素等 监测内容监测内容 循环系统监护：循环系统监护：心电监测心电监测 动脉压的监测动脉压的监测 中心静脉压的监测中心静脉压的监测 血流动力学监测血流动力学监测 心电图监测心电图监测 意义：发现和识别心律失常、心肌缺血、电解质紊乱、意义：发现和识别心律失常、心肌缺血、电解质紊乱、起
4、搏器的功能起搏器的功能 应用范围应用范围：诊断心肌梗塞；供血不足、药物及电解质改变，诊断心肌梗塞；供血不足、药物及电解质改变，各类心律失常和传导障碍；大手术时的监测。各类心律失常和传导障碍；大手术时的监测。临床意义临床意义：1、及时发现和识别心律失常；、及时发现和识别心律失常；2、心肌缺血或心肌梗塞、心肌缺血或心肌梗塞 3、监测电解质改变；、监测电解质改变；4、观察起搏器械功能、观察起搏器械功能 心电信号通过导联线上的电极获取。ECG监测监测 目的：目的：评估评估CO 休克指数休克指数 估计心肌耗氧量估计心肌耗氧量 识别异常心律识别异常心律 判断心肌缺血与心梗（特征性心电图改变和演变是诊判断心
5、肌缺血与心梗（特征性心电图改变和演变是诊断心肌梗死最可靠和最实用的方法）断心肌梗死最可靠和最实用的方法）监测电解质（如钾紊乱）监测电解质（如钾紊乱）ECG监测监测 床边床边ECG监测仪监测仪 1、皮肤准备（洗净皮肤、皮肤准备（洗净皮肤 沙轮干擦沙轮干擦 除去角脂层油脂，增加毛细除去角脂层油脂，增加毛细血管血流血管血流）ECG调整调整 2、电极放置位置：正确安放电极并与电缆相连、电极放置位置：正确安放电极并与电缆相连 （1）5导联电极的安放：导联电极的安放：红右臂红右臂 黄左臂黄左臂 白胸白胸 黑黑 右腿右腿 绿左下腹绿左下腹 （2）V导联的放置：常规置导联的放置：常规置V5 （3）V导联位置：
6、导联位置：V1：胸骨右缘第：胸骨右缘第4肋间肋间 V2：胸骨左缘第：胸骨左缘第4 肋间肋间 V3：在：在V2-V3连线中点连线中点 V4：第：第5肋间锁骨中线肋间锁骨中线 V5：左腋前线与：左腋前线与V4同一水平同一水平 ECG通道通道1：通常设定：通常设定II导联以显示良好的心率导联以显示良好的心率,P波清楚。波清楚。ECG通道通道2：常根据需要选择导联：常根据需要选择导联 avF显示良好的显示良好的ST水平水平,房颤房颤-V1,一般一般-V5。3个导联装置（标准配置）的电极安放个导联装置（标准配置）的电极安放 红色（右上）电极红色（右上）电极放右锁骨下第二肋间，靠右肩；放右锁骨下第二肋间，
7、靠右肩；黄色（左上）电极黄色（左上）电极放左锁骨下第二肋间，靠左肩；放左锁骨下第二肋间，靠左肩；绿色（左下）电极绿色（左下）电极放在左下腹，或左锁骨下第六、第七放在左下腹，或左锁骨下第六、第七肋间。肋间。3个导联装置的监护仪只能监测一个个导联装置的监护仪只能监测一个ECG导联导联 胸导联 导联导联 正极正极 负极负极 主要作用主要作用 常规导联 V1 胸骨右缘第胸骨右缘第4肋间肋间 无干电极无干电极 反映右心室壁改变反映右心室壁改变 V2 胸骨左缘第胸骨左缘第4肋间肋间 无干电极无干电极 反映右心室壁改变反映右心室壁改变 V3 V2与与V4连线的中点连线的中点 无干电极无干电极 反映左、右心室
8、移行反映左、右心室移行变化变化 V4 左锁骨中线与第左锁骨中线与第5肋间肋间相交处相交处 无干电极无干电极 反映左、右心室壁改反映左、右心室壁改变变 V5 左腋前线左腋前线V4水平处水平处 无干电极无干电极 反映左心室移行变化反映左心室移行变化 V6 左腋中线左腋中线V4水平处水平处 无干电极无干电极 反映左心室壁改变反映左心室壁改变 选用导联 V7 左腋后线左腋后线V4水平处水平处 无干电极无干电极 反映左心室壁改变反映左心室壁改变 V8 左肩胛骨线左肩胛骨线V4水平处水平处 无干电极无干电极 诊断后壁心肌梗塞诊断后壁心肌梗塞 V9 左脊柱旁线左脊柱旁线V4水平处水平处 无干电极无干电极 诊
9、断后壁心肌梗塞诊断后壁心肌梗塞 V3RV8R 右胸部与右胸部与V3V8对称处对称处 无干电极无干电极 诊断右心室病变诊断右心室病变 五导联五导联 装置装置（标准配置）的电极安放（标准配置）的电极安放 5个导联装置的监护仪可同时监测两通道个导联装置的监护仪可同时监测两通道ECG 标名 AAMI彩色码 IEC彩色码 RA（右上）LA（左上）C（V）（胸）RL（右下）LL（左下）白 （红）紧挨锁骨下方，靠近右肩 黑 （黄）紧挨锁骨下方，靠近左肩 棕 （白）放在胸前导联某一位置 绿 （黑）放右下腹 红 （绿）放左下腹 12导心电图 EASI 12导 3导和5导心电图 既往无器质性心脏病的应选择既往无器
10、质性心脏病的应选择P波明显的导联，如波明显的导联，如导联、导联、V1导联等。导联等。既往有或疑有心脏器质性损害者，应以全导联（既往有或疑有心脏器质性损害者，应以全导联（12导导联）心电图为基础选择最佳监护导联。联）心电图为基础选择最佳监护导联。任何导联的任何导联的QRS波振幅应足以触发心率计数。波振幅应足以触发心率计数。为了在需要时便于除颤电极放置，必须留有并暴露病为了在需要时便于除颤电极放置，必须留有并暴露病人的心前区。人的心前区。心率监测心率监测 正常值：正常值：60100次次/分分 临床意义：临床意义：判断心输出量判断心输出量 进行性心率减慢是心脏停搏的前奏进行性心率减慢是心脏停搏的前奏
11、 计算休克指数：计算休克指数：HR/SBp，提示失血量提示失血量 估计心肌耗氧量：估计心肌耗氧量：SBp HR，应12000 S-T段监护：段监护：可以进行可以进行S-T段分析段分析 调整报警调整报警调整报警上下限提示调整报警上下限提示 （1）监护系统能根据报警时的不同状况发出不同）监护系统能根据报警时的不同状况发出不同的报警信号。的报警信号。（2）注意）注意:心率报警识别，分级警报。心率报警识别，分级警报。红色红色*（紧急报警）（紧急报警）黄色黄色*（提示注意）（提示注意）白色白色*(干扰干扰)*:心博停止心博停止 QRS间隔间隔4秒秒 室颤室颤 心动过缓心动过缓上下限上下限 动脉压监测动脉
12、压监测 无创无创ABP测量测量：监护仪、手动、电子：监护仪、手动、电子 有创有创ABP测量测量：动脉内置管：动脉内置管 动脉压的监测动脉压的监测 临床意义：临床意义：1、收缩压、收缩压SBP：保证脏器的供血：保证脏器的供血 2、舒张压、舒张压DBP：维持冠状动脉灌注压：维持冠状动脉灌注压 3、平均动脉压：与心排血量和体循环血管阻、平均动脉压：与心排血量和体循环血管阻力有关，反映脏器组织灌注良好的指标之一力有关，反映脏器组织灌注良好的指标之一 MAP=DBP+1/3(SBP-DBP)意义：评估心功能、血容量和组织器官灌注意义：评估心功能、血容量和组织器官灌注 动脉压的监测动脉压的监测 1、测量方
13、法：测量方法：无创性血压监测：袖套测压和自动化无创测压无创性血压监测：袖套测压和自动化无创测压 动脉穿刺插管直接测压：反映各心动周期的收缩压、动脉穿刺插管直接测压：反映各心动周期的收缩压、平均压和舒张压；初步判断心功能（右心室的收缩平均压和舒张压；初步判断心功能（右心室的收缩功能）；血气分析；体外循环术功能）；血气分析；体外循环术 2、影响因素：心排血量、循环血量、周围血管阻力、影响因素：心排血量、循环血量、周围血管阻力、血管壁的弹性和血液粘滞度；反映心室后负荷、心血管壁的弹性和血液粘滞度；反映心室后负荷、心肌耗氧量和外周阻力肌耗氧量和外周阻力 测无创血压时，应注意袖带的大小是否合适、测无创血
14、压时，应注意袖带的大小是否合适、病人体位的改变、左、右侧血压不一致。病人体位的改变、左、右侧血压不一致。袖带的宽度应覆盖上臂长度的袖带的宽度应覆盖上臂长度的2/3，即相当于肢，即相当于肢体直径的体直径的120%。窄。窄-高；宽高；宽-低。低。桡动脉置管 血压直接测定血压直接测定 将测血压装置直接插将测血压装置直接插入动脉血管内，可较入动脉血管内，可较精确地测定血压。精确地测定血压。血压换能器 血压直接测定血压直接测定 适应症适应症 1.1.临床上需要连续性的血压监测临床上需要连续性的血压监测 高血压危象患者正使用静脉血管扩张剂。高血压危象患者正使用静脉血管扩张剂。心源性休克患者正使用静脉强心剂
15、。心源性休克患者正使用静脉强心剂。感染性休克患者正使用加压素。感染性休克患者正使用加压素。2.2.需要频繁地抽血需要频繁地抽血。血压直接测定血压直接测定 禁忌症禁忌症 没有绝对的禁忌症，但相对禁忌的包括易没有绝对的禁忌症，但相对禁忌的包括易出血患者、曾接受抗凝血剂患者，或刚接受出血患者、曾接受抗凝血剂患者，或刚接受溶栓剂患者。溶栓剂患者。血压直接测定血压直接测定 插管部位插管部位 1.挠动脉挠动脉 2.肱动脉肱动脉 3.股动脉股动脉 血压直接测定血压直接测定 并发症并发症 1.失血失血 2.气栓塞气栓塞 3.血肿血肿 4.局部性阻塞引致局部缺血局部性阻塞引致局部缺血 5.败血病败血病-全身性感
16、染全身性感染 7.不正确的显示不正确的显示 血压直接测定血压直接测定 护理监测护理监测 1.1.监测和记录血压监测和记录血压-监测数据和波型监测数据和波型。2.2.保持导管通畅保持导管通畅。血压直接测定血压直接测定 护理监测护理监测 3.监测插管部位的远侧位置的循还状监测插管部位的远侧位置的循还状态：态：评估插管部位周围的皮肤颜色、温度评估插管部位周围的皮肤颜色、温度和感觉。和感觉。触诊和比较两肢的脉搏，以作评估。触诊和比较两肢的脉搏，以作评估。血压直接测定血压直接测定 护理监测护理监测 4 4.防止出血防止出血。5 5.防止气栓塞防止气栓塞 血压直接测定血压直接测定 护理监测护理监测 6.6.防止感染防止感染 监测体温监测体温 当有感染的病征，应立即除当有感染的病征，应立即除 抽血时，应采用无菌技术抽血时，应采用无菌技术 中心静脉压中心静脉压CVP 监测系统监测系统 正常值正常值512cmH2O 中心静脉压监测中心静脉压监测 概念：胸腔内上、下腔静脉搏的压力概念：胸腔内上、下腔静脉搏的压力 监测血管：颈内静脉或锁骨下静脉搏、股静脉监测血管：颈内静脉或锁骨下静脉搏、股静脉 组成：组成：
