1、临床技术创新基金项目:广西壮族自治区卫生健康委员会自筹经费科研课题(Z20200456);广西壮族自治区医疗卫生重点学科(桂卫科教发 2022 4 号)作者简介:张启富(1980 )，男，硕士，副主任医师，研究方向:神经康复、骨科康复和疼痛康复。肌骨超声引导下肩部注射 A 型肉毒毒素及曲安奈德治疗脑卒中偏瘫后肩痛的疗效张启富龙耀斌周开斌农超陈在娟周金英(广西医科大学第二附属医院康复医学科，广西南宁市530007)【摘要】目的探讨肌骨超声引导下肩部注射 A 型肉毒毒素及曲安奈德治疗脑卒中偏瘫后肩痛的疗效。方法将 50 例脑卒中偏瘫后肩痛患者随机分为观察组和对照组，各 25 例。对照组进行常规康复
2、治疗，包括偏瘫肢体综合训练、物理治疗、作业治疗和电针治疗;观察组在常规康复治疗基础上增加肌骨超声引导下肩部注射 A 型肉毒毒素及曲安奈德治疗。比较治疗前后两组患者的疼痛视觉模拟量表(VAS)评分，偏瘫侧上肢Fugl-Meyer运动功能评定(FMA)量表评分，偏瘫侧肩关节被动前屈、外展和外旋活动度，以及改良 Barthel 指数(ADL)。结果治疗后，两组患者疼痛 VAS 评分均较治疗前降低，偏瘫侧上肢 FMA 量表评分、改良 Barthel 指数及偏瘫侧肩关节被动前屈、外展和外旋活动度均较治疗前增加，且观察组上述指标均优于对照组(均 P 005)。结论常规康复治疗联合肌骨超声引导下肩部注射 A
3、 型肉毒毒素及曲安奈德治疗可更有效地缓解脑卒中偏瘫后肩痛症状，改善偏瘫侧上肢功能及肩关节被动活动度，提高患者日常生活活动能力。【关键词】脑卒中;偏瘫后肩痛;肌骨超声;A 型肉毒毒素;曲安奈德;肩部注射【中图分类号】493;743 3【文献标识码】B【文章编号】0253-4304(2022)23-2821-05DOI:10 11675/j issn 0253-4304 2022 23 22偏瘫后肩痛(hemiplegic shoulder pain，HSP)是脑卒中患者常见的并发症，常在脑卒中后 1 年内出现，其中脑卒中后 4 个月内为发病高发期，发生率约为30%1。HSP 主要表现为肩关节活动
4、时出现疼痛，严重者甚至休息时也出现肩痛，严重影响患者的上肢功能康复和休息，进而延长患者的住院时间，增加患者经济负担，降低患者生活质量2。目前，有关 HSP 的康复治疗方法很多3 4，但使用单一的康复治疗方法效果往往不佳5。本研究探讨肌骨超声引导下肩部注射 A 型肉毒毒素及曲安奈德治疗脑卒中 HSP 的疗效，观察其对偏瘫侧上肢功能、肩关节被动活动度和患者日常生活活动能力的影响，现报告如下。1资料与方法1 1临床资料选取 2019 年 1 月至 2020 年 12 月在我院康复医学科住院的脑卒中 HSP 患者 50 例作为研究对象，其中脑梗死患者 38 例，脑出血患者 12例。纳入标准:(1)符合
5、脑梗死或脑出血的诊断标准6，经头颅 CT 或 MI 确诊;(2)年龄 18 69 岁;(3)脑卒中初发且病情稳定，病程在 6 个月内;(4)主诉有偏瘫侧肩关节疼痛;(5)能理解并配合康复治疗;(6)同意参加本研究并签署知情同意书。排除标准:(1)既往已确诊为肩关节相关疾病或已存在肩痛症状，或有患侧肩关节手术史的患者;(2)存在意识障碍或严重精神疾病、失语等无法配合检查的患者;(3)合并严重心、肺、肝等疾病，或生命体征不稳定者;(4)合并颈椎疾患、糖尿病、甲状腺疾病等可能引发肩关节变化疾病的患者;(5)注射部位发生感染者;(6)对 A 型肉毒毒素及曲安奈德过敏者。采用随机数字表法将患者分为对照组
6、和观察组，每组 25 例。两组患者性别、年龄和脑卒中类型比较，差异均无统计学意义(均 P 0 05)。见表 1。表 1两组患者一般资料的比较组别n性别(n)男性/女性年龄(x s，岁)脑卒中类型(n)脑梗死/脑出血对照组2513/125476 10 7718/7观察组2512/135412 11 3320/52/t 值008002050 439P 值077708390 5081 2治疗方法对照组给予常规康复治疗，包括偏瘫肢体综合训练、物理治疗、作业治疗和电针治疗。观察组在常规康复治疗基础上，给予肌骨超声引导下肩部注射 A 型肉毒毒素及曲安奈德治疗 1 次。两组均治疗 4 周，具体治疗方法如下。
7、1 2 1常规康复治疗:(1)偏瘫肢体综合训练包括偏瘫肢体手支撑训练、肌力训练、关节松动训练、重心转移训练等，1 次/d，45 min/次，每周 5 d，共训练 41282广西医学2022 年 12 月第 44 卷第 23 期周。(2)物理治疗时将偏瘫侧肩部电极前后对置，选用干扰电治疗处方，1 次/d，20 min/次，每周5 d，共治疗 4 周。(3)电针治疗时选用偏瘫侧肩部局部穴位配合远处穴位，1 次/d，20 min/次，每周 5 d，共治疗 4周。(4)作业治疗包括磨砂板治疗、木插板治疗和抓物训练等，1 次/d，20 min/次，每周 5 d，共治疗 4 周。1 2 2药物的选择与配置
8、:(1)A 型肉毒毒素的配置，将 100 单位注射用 A 型肉毒毒素(兰州生物技术开发有限公司，商品名为衡力，国药准字 S10970037，100 单位/瓶)加入 2 mL 0 9%氯化钠注射液中，配置成浓度为 50 单位/mL，用 1 mL 无菌注射器抽取治疗剂量;(2)曲安奈德注射液的配置，将40 mg 曲安奈德注射液(昆明积大制药股份有限公司，商品名为同息通，国药准字 H53021604，1 mL:40 mg/瓶)加入 1 mL0 9%氯化钠注射液中，配置成浓度为 20 mg/mL，用2 mL 无菌注射器抽取治疗剂量。12 3肌骨超声引导下肩部注射药物治疗:在肌骨便携式 B 型超声诊断仪
9、(KONICA MINOLTA 公司，型号:SONIMAGE-HS1)引导下行肩部注射药物治疗。嘱患者取坐位，消毒注射部位、铺巾，上臂自然下垂于体侧，肘关节屈曲 90或前臂置于大腿上，前臂外旋，手掌心向上，超声下可见偏瘫侧肱骨结节间沟及其中的肱二头肌长头腱，肌腱回声稍减低，肌腱稍肿胀，腱鞘内可见少量积液，超声实时监测下进针并停留在腱鞘内，注入曲安奈德10 mg、A 型肉毒毒素30 单位;然后使患者偏瘫侧肩关节外旋，超声显示肩胛下肌及肩峰下滑囊，超声引导下进针并停留于滑囊内，注入曲安奈德 10 mg、A 型肉毒毒素 30 单位;再使患者偏瘫侧肩关节内旋，超声显示肩胛骨盂肱关节、盂唇及肱骨头，超引
10、导下进针并停留于关节腔内，注入曲安奈德20 mg、A 型肉毒毒素40 单位。术中无出血，术程顺利，患者未诉不适，提示注射成功。注射后嘱患者保持局部皮肤清洁，功能位制动并保持术口干燥24 h。1 3观察指标1 3 1疼痛程度:采用疼痛视觉模拟量表(VisualAnalogue Scale，VAS)7 评估两组患者治疗前及治疗4 周后偏瘫侧肩关节疼痛程度，在白纸上画一条长10 cm的直线，两端分别标上“0 分无痛”和“10 分最严重的疼痛”，患者根据自己所感受的疼痛程度，在直线上选择一点，以表示疼痛的强度，然后进行测量评分，分值越高表明疼痛越剧烈。13 2上肢运动功能:于治疗前及治疗 4 周后，采
11、用Fugl-Meyer 运动功能评定(Fugl-Meyer Motor Assessment，FMA)7 量表中上肢部分的内容评估两组患者偏瘫侧上肢运动功能，评估内容包括上肢反射活动、屈肌共同运动、伸肌共同运动、伴有共同运动的活动、分离运动、正常反射活动、腕稳定性、手的协调性与速度 9 个大项，共33 个小项，每小项 0 2 分，最高为 66 分，得分越高，表示偏瘫侧上肢运动功能越好。13 3日常生活活动能力:于治疗前及治疗 4 周后，采用改良 Barthel 指数评定两组患者的日常生活活动能力(Activity of Daily Living，ADL)7，该指数包括 10项指标(大便、小便、
12、吃饭、修饰、用厕、穿衣、转移、活动或步行、上下楼、洗澡)，总分100 分。根据改良 Barthel指数将 ADL 分为 3 级，改良 Barthel 指数 60 分者为良，生活能自理;改良Barthel 指数为40 60 分者为中，有功能障碍，生活稍依赖;改良 Barthel 指数 40 分者为差，生活依赖明显或完全依赖。13 4肩关节活动度:采用被动关节活动度7 评估治疗前及治疗 4 周后两组患者偏瘫侧的肩关节活动度。嘱患者取仰卧位，测量者利用量角器分别测量患者肩关节被动前屈、外展和外旋的活动度。正常情况下，肩关节前屈活动度为 0 180，外展活动度为0 180，外旋活动度为 0 60。1
13、4统计学分析采用 SPSS 20 0 软件进行统计学分析。计量资料以(x s)表示，组间比较采用两独立样本 t 检验，治疗前后比较采用配对 t 检验;计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用 2检验。以P 0 05表示差异有统计学意义。2结果2 1治疗前后两组患者疼痛 VAS 评分、偏瘫侧上肢FMA 评分的比较治疗前两组患者疼痛 VAS 评分、偏瘫侧上肢 FMA 量表评分差 异 均 无 统 计 学 意义(均 P 0 05);治疗后两组患者疼痛 VAS 评分均较治疗前降低，偏瘫侧上肢 FMA 量表评分均较治疗前升高，且观察组疼痛 VAS 评分低于对照组，偏瘫侧上肢 FMA 量表评分高于对照组(
14、均 P 005)。见表2。表 2治疗前后两组患者疼痛 VAS 评分、偏瘫侧上肢 FMA 量表评分的比较(x s，分)组别n疼痛 VAS 评分治疗前治疗后t 值P 值偏瘫侧上肢 FAM 量表评分治疗前治疗后t 值P 值对照组257 76 1 0125 92 0 75930 2120 00114 48 2 81525 32 2 82423 9070 001观察组257 64 0 9524 44 0 91742 8000 00114 76 2 69745 60 2 739101 5290 001t 值0 4564 7460 35925 775P 值0 6490 0010 7210 0012282Gu
15、angxi Medical Journal，Dec 2022，Vol 44，No 232 2治疗前后两组患者改良 Barthel 指数的比较治疗前，两组患者改良 Barthel 指数差异无统计学意义(P 0 05);治疗后，两组患者改良 Barthel 指数均较治疗前升高，且观察组改良 Barthel 指数高于对照组(均 P 0 05)。见表 3。2 3治疗前后两组患者偏瘫侧肩关节被动前屈、外展和外旋活动度的比较治疗前两组患者偏瘫侧肩关节被动前屈、外展和外旋活动度差异均无统计学意义(均 P 0 05);治疗后两组患者偏瘫侧肩关节被动前屈、外展和外旋活动度均大于治疗前，且观察组大于对照组(均 P
16、 0 05)。见表 4。表 3治疗前后两组患者改良Barthel 指数的比较(x s，分)组别n治疗前治疗后t 值P 值对照组253980 98404980 940777460 001观察组254060 90516740 9028353940 001t 值02996749P 值07660001表 4治疗前后两组患者偏瘫侧肩关节被动前屈、外展和外旋活动度的比较(x s，)组别n被动前屈治疗前治疗后t 值P 值被动外展治疗前治疗后t 值P 值对照组2572 48 10 902106 48 8 56419 7510 00178 00 11 456111 48 8 73318 9940 001观察组2574 24 11 152130 80 8 50047 9690 00180 16 11 824135 80 8 50042 2660 001t 值0 56410 0780 6569 978P 值0 5750 0010 5150 001组别n被动外旋治疗前治疗后t 值P 值对照组 25972 29372068 2982 302120001观察组 251008 2827 3528 4766 4280
