1、胸部外伤诊治及新进展 2010年09月 一、概论一、概论 在工业发达国家，创伤的发病率及死亡率已成为40岁以下人群死亡的首要原因。在所有创伤致死的患者中，有25%是由胸部创伤直接导致的，在其他的死亡病例中胸部创伤也是导致死亡的重要因素之一。流行病学调查表明交通伤、坠落伤和锐器伤为创伤病人的主要致伤原因。引起胸部创伤最常见的原因是机动车事故，约占70%-80%，其次是高处坠落伤及刀刺伤，其中90%为闭合性胸部损伤，开放性创伤约占8%-10%。胸外伤救治现状胸外伤救治现状 严重胸外伤是外伤死亡的主要因素。包括大血管损伤、严重胸外伤是外伤死亡的主要因素。包括大血管损伤、张力性气胸、开放性气胸、严重肺
2、挫裂伤、连枷胸、张力性气胸、开放性气胸、严重肺挫裂伤、连枷胸、多发伤等，另外创伤后肺炎、多发伤等，另外创伤后肺炎、ALI、ARDS、并存病、并存病、年龄等多因素也会影响创伤的预后。在受伤的当时或年龄等多因素也会影响创伤的预后。在受伤的当时或是转运及抢救的过程中就发生死亡的患者，常常是由是转运及抢救的过程中就发生死亡的患者，常常是由于心包填塞或大血管破裂所造成的。于心包填塞或大血管破裂所造成的。在过去的在过去的15年间，年间，CT的应用使胸外伤可以得到更准确的应用使胸外伤可以得到更准确的诊断。新的外科技术（例如腔镜外科）的发展降低的诊断。新的外科技术（例如腔镜外科）的发展降低了胸外伤的死亡率。生
3、命体征平稳，仅需要观察或放了胸外伤的死亡率。生命体征平稳，仅需要观察或放置胸腔闭式引流进行治疗的病人，约占所有胸部外伤置胸腔闭式引流进行治疗的病人，约占所有胸部外伤总数的总数的80%-90%，大部分的胸外伤患者可以通过非手，大部分的胸外伤患者可以通过非手术治疗或胸腔闭式引流手术治愈，但也有一部分患者术治疗或胸腔闭式引流手术治愈，但也有一部分患者需要急诊开胸手术，此类病人常常是由于大血管或肺需要急诊开胸手术，此类病人常常是由于大血管或肺实质的损伤引起血流动力学不稳定，或有食管、大的实质的损伤引起血流动力学不稳定，或有食管、大的支气管损伤、创伤性隔疝等。支气管损伤、创伤性隔疝等。分分 类：类：1.
4、根据损伤是否造成胸膜腔与外界相通分为闭 合性胸部外伤和开放性胸部外伤 2.根据暴力性质不同可分为钝性伤和穿透伤 3.胸腹联合伤 在胸部外伤的同时,有腹腔脏器受损,而 无论膈肌是否穿破 共同临床表现 胸痛 呼吸困难 咯血 反常呼吸运动 胸廓畸形 皮下气肿 休克状态 二、诊断和紧急处理 1.根据上述临床表现，常做的辅助检查有胸部 前后位平片，胸部CT，胸水B超，食管吞钡 气管镜，食管镜等，明确诊断，给以积极的处理和治疗心电图、心肌酶谱检查越来越引起重视。2.有休克状态需在抗休克的前提下进一步检查 和治疗（低血压）3.张力性气胸应迅速从胸膜腔中放出气体，颈部损伤吸气性呼吸困难需及时行气管切开（呼吸困
5、难）急诊开胸探查手术指症 1.胸膜腔内进行性出血 2.心脏大血管损伤 3.严重肺裂伤或气管支气管损伤 4.食管破裂 5.胸腹联合伤 6.胸壁大块缺损 7.胸内存留较大异物 急诊室开胸探查指症 1.穿透性胸部损伤重度休克患者 2.穿透性胸伤濒死者，且高度怀疑存在急性心脏压塞（cvp升高，颈静脉努张，心音遥远）三、常见疾病三、常见疾病（一）、肋骨骨折 分类 单根单处肋骨骨折，单根多处肋骨骨折 多根肋骨骨折，多根肋骨多处骨折 肋骨最容易骨折 肋骨如发现有骨折，常提示患者所受暴力较大，伤势较重，要引起重视 第第810肋骨前端因与肋弓相连，第肋骨前端因与肋弓相连，第1112肋骨的前端游离，弹性较大而不易
6、骨折；如肋骨的前端游离，弹性较大而不易骨折；如果发生骨折，常引起腹腹内脏器和膈肌损伤果发生骨折，常引起腹腹内脏器和膈肌损伤 病因 直接暴力 肋骨向内弯曲而折断 间接暴力 肋骨向外弯曲而折断 病理性骨折 骨质疏松，恶性肿瘤，结核等 外力外力 直接暴力直接暴力 间接暴力间接暴力 外力外力 病理生理 反常呼吸运动（连枷胸）：多根多处肋骨骨折后，尤其前侧局部胸壁因失去完整的肋骨支持而软化，吸气时，软化区的胸壁内陷，而不随其余胸廓外展；呼气时则相反 连枷胸的反常呼吸运动可使伤侧肺受到塌陷胸壁的压迫，呼吸时两侧胸腔压力不平衡造成纵隔扑动，影响肺通气，导致体内缺氧和二氧化碳滞留，严重时发生呼吸和循环衰竭。多
7、根多处肋骨骨折多根多处肋骨骨折连枷胸形成连枷胸形成 连枷胸的病理生理学改变连枷胸的病理生理学改变 临床表现 胸痛，局部疼痛，疼痛使得呼吸变浅、咳嗽局部疼痛，疼痛使得呼吸变浅、咳嗽无力，呼吸道分泌物增多、潴留，易致肺不无力，呼吸道分泌物增多、潴留，易致肺不张和肺部张和肺部 感染胸壁可有畸形，局部压痛，挤感染胸壁可有畸形，局部压痛，挤压胸部疼痛加重，甚至产生骨擦音；此可与压胸部疼痛加重，甚至产生骨擦音；此可与软组织损伤鉴别。软组织损伤鉴别。刺破胸膜可见血胸、气胸、皮下气肿伤后晚刺破胸膜可见血胸、气胸、皮下气肿伤后晚期由于骨折断端移位可造成迟发性血胸或血期由于骨折断端移位可造成迟发性血胸或血气胸气胸
8、 诊断 胸痛 呼吸困难 局部压痛 胸廓挤压试验阳性 胸部立位P-A位X片 胸部CT(肋骨片)治疗 闭合性单处肋骨骨折 胸带固定 云南白药，三七片 去痰药物 镇痛药物 局部封闭麻醉 闭合性多根多处肋骨骨折 清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，必要时可行气管切开，呼吸机辅助呼吸，对于小范围的局部胸壁软化，可用棉垫加压包扎，对于大范围的胸壁软化，可采用手术纠治的办法 开放性肋骨骨折 手术清创，内固定术，如有胸膜腔破损，尚需要做胸腔闭式引流术 单根单处肋骨骨折和多根单处肋骨骨折单根单处肋骨骨折和多根单处肋骨骨折 胸外伤、右侧肋骨骨折、皮下气肿胸外伤、右侧肋骨骨折、皮下气肿 胸外伤、右侧肋骨骨折、皮下气肿
9、胸外伤、右侧肋骨骨折、皮下气肿 患者，男性，患者，男性，38岁。岁。车祸双侧多发性肋骨车祸双侧多发性肋骨骨折，左侧锁骨骨折。骨折，左侧锁骨骨折。患者，男性，患者，男性，45岁，驾岁，驾驶员，车祸，左胸闭合驶员，车祸，左胸闭合性损伤，多发性肋骨骨性损伤，多发性肋骨骨折，肺挫伤，左侧血胸折，肺挫伤，左侧血胸。（二）、胸骨骨折胸骨骨折 直接暴力所致直接暴力所致，尤多见于汽车司机交通尤多见于汽车司机交通事故时被方向盘撞击胸部所致事故时被方向盘撞击胸部所致。气囊使用后气囊使用后已明显减少已明显减少。好发于胸骨柄体交界处或胸骨体好发于胸骨柄体交界处或胸骨体。胸骨旁多根多处肋软骨骨折可发生胸骨浮动胸骨旁多根
10、多处肋软骨骨折可发生胸骨浮动，导致连枷胸导致连枷胸。胸骨骨折容易合并钝性心脏损伤胸骨骨折容易合并钝性心脏损伤、气管气管、支气管支气管和胸内大血管及其分支损伤和胸内大血管及其分支损伤 临床主要表现为明显胸痛临床主要表现为明显胸痛、咳嗽咳嗽，呼吸和呼吸和变动体位时加重变动体位时加重，呼吸浅块呼吸浅块，咳嗽无力和呼吸道咳嗽无力和呼吸道分泌物增多分泌物增多。胸骨部位可见畸形胸骨部位可见畸形。胸部斜位或侧胸部斜位或侧位平片可确诊位平片可确诊。治疗上：单纯骨折主要为卧床休息治疗上：单纯骨折主要为卧床休息、局部局部固定固定（沙袋压迫沙袋压迫）、镇痛和防治并镇痛和防治并 发症发症。断端有移位者在病情稳定后尽早
11、复位断端有移位者在病情稳定后尽早复位。如如胸骨骨折的牵引胸骨骨折的牵引（tractiontraction therapytherapy ofof sternalsternal fracturefracture）和胸骨骨折内固定术和胸骨骨折内固定术 (internalinternal fixationfixation ofof sternalsternal fracfrac tureture ）（三）、气胸 定义：胸膜腔内积气，称为气胸 常见病因：自发性，先天性肺结构不良（肺大疱）外伤，肋骨骨折 肺部感染 支气管破裂 食管破裂 气胸的病理生理学改变气胸的病理生理学改变 分类 闭合性气胸 开放性气
12、胸 张力性气胸 1、闭合性气胸 气胸形成后，胸膜腔内积气压迫肺裂口使之封闭，不再继续漏气 处理 以下无须特殊处理，周内自行吸收 ，可行胸穿抽气口服抗生素 以上，胸腔闭式引流，静脉用抗生素 病理生理 闭合性气胸（闭合性气胸（closed pneumothorax）胸内压低于大气压。胸内压低于大气压。胸膜腔积气量决定伤侧肺萎陷的程度。胸膜腔积气量决定伤侧肺萎陷的程度。呼吸困难的病理生理：伤侧肺呼吸面积减少，呼吸困难的病理生理：伤侧肺呼吸面积减少，通气血流比例失衡，影响肺通气和换气功能。通气血流比例失衡，影响肺通气和换气功能。临床表现 轻者无症状，重者有明显呼吸困难。轻者无症状，重者有明显呼吸困难。
13、体检：伤侧胸廓饱满，呼吸活动度降低，体检：伤侧胸廓饱满，呼吸活动度降低，气管向健侧移位，伤侧叩诊呈鼓音，听诊呼气管向健侧移位，伤侧叩诊呈鼓音，听诊呼吸音降低。吸音降低。胸部胸部X线线 左侧大量气胸左侧大量气胸 左侧少量气胸左侧少量气胸 左侧血气胸左侧血气胸 左侧气胸，行胸腔闭式引流术左侧气胸，行胸腔闭式引流术 2、开放性气胸 定义：胸膜腔与外界相通，空气可随呼吸自由出入胸膜腔 空气出入量与胸壁伤口大小有密切关系，伤空气出入量与胸壁伤口大小有密切关系，伤口大于气管口径时伤侧肺完全萎陷。如伤侧口大于气管口径时伤侧肺完全萎陷。如伤侧胸内压显著高于健侧，纵隔向健侧移位，健胸内压显著高于健侧，纵隔向健侧
14、移位，健侧肺扩张受限侧肺扩张受限 病理生理 伤侧胸膜腔压力消失,肺被压缩而萎陷,两侧胸膜腔压力不等而使纵隔移位,健侧肺扩张因而受限,吸气时,健侧胸膜腔内负压升高,纵隔向健侧进一步移位;呼气时,两侧胸膜腔压力减少,纵隔移回伤侧,称为纵隔扑动 临床表现 呼吸困难、鼻翼煽动、口唇发绀、颈静脉怒张。呼吸困难、鼻翼煽动、口唇发绀、颈静脉怒张。胸部吸吮样伤口：胸部吸吮样伤口：伤侧胸壁可见伴有气体进出胸腔发出吸伤侧胸壁可见伴有气体进出胸腔发出吸 吮样声音的伤口。吮样声音的伤口。体检：伤侧胸廓饱满，气管向健侧移位，伤体检：伤侧胸廓饱满，气管向健侧移位，伤 侧叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失，严侧叩诊呈鼓音，听诊呼吸
15、音消失，严 重可伴有休克。重可伴有休克。胸部胸部X线线 开放性气胸急救处理要点：立即将开放性开放性气胸急救处理要点：立即将开放性气胸变为闭合性气胸气胸变为闭合性气胸，赢得挽救生命的时间赢得挽救生命的时间，并迅速转送至医院并迅速转送至医院。转送至医院进一步处理：给氧转送至医院进一步处理：给氧，补充血补充血容量容量，纠正休克；清创纠正休克；清创(epluchageepluchage )、缝合缝合胸壁伤口胸壁伤口，并胸腔闭式引流；抗生素并胸腔闭式引流；抗生素，鼓励病鼓励病人咳嗽排痰；如怀疑胸内脏器损伤或活动性出人咳嗽排痰；如怀疑胸内脏器损伤或活动性出血血，则开胸探查则开胸探查。开放性气胸紧急处理法开
16、放性气胸紧急处理法 3、张力性气胸 定义:又称高压性气胸,肺,支气管的破口与胸膜 腔相通,且形成活瓣 临床表现:患者极度呼吸困难,体检发现患侧胸部饱满,肋间隙增宽,呼吸幅度降低,可有皮下气肿,扣诊鼓音,听诊呼吸音消失,穿刺时可有高压气体喷出 呼吸困难的病理生理呼吸困难的病理生理 伤侧肺呼吸面积严重减少或消失，纵隔明显伤侧肺呼吸面积严重减少或消失，纵隔明显向健侧移位，健侧肺受压，通气血流比例失向健侧移位，健侧肺受压，通气血流比例失衡，影响肺通气和换气功能；腔静脉回流受衡，影响肺通气和换气功能；腔静脉回流受阻。阻。纵隔纵隔、皮下气肿皮下气肿 严重或极度呼吸困难严重或极度呼吸困难、烦躁烦躁、意识障碍意识障碍、大大汗淋漓汗淋漓、紫绀紫绀。气管明显移向健侧气管明显移向健侧，颈静脉怒张颈静脉怒张，多有皮下多有皮下气肿气肿。伤侧胸廓饱满伤侧胸廓饱满，叩诊呈鼓音叩诊呈鼓音，听诊呼听诊呼吸音消失吸音消失，严重可伴有休克严重可伴有休克。处理 张力性气胸是可迅速致死的危急重症。必须张力性气胸是可迅速致死的危急重症。必须尽快胸腔穿刺术（尽快胸腔穿刺术（thoracentesis）穿刺排）穿刺排气，外接但向活瓣
