1、头晕的诊断流程建议头晕的诊断流程建议 头晕诊断流程建议专家组头晕诊断流程建议专家组 中华内科杂志中华内科杂志 2009(2009(第第5 5期期)背背 景景 欧洲研究欧洲研究报道约报道约30%30%的普通人群中有过中重度的头晕，其的普通人群中有过中重度的头晕，其中中25%25%为眩晕为眩晕 人群中前庭性眩晕的患病率为人群中前庭性眩晕的患病率为5 5-10%10%，年患病率为，年患病率为5.2%5.2%，年发病率为年发病率为1.5%1.5%我国的研究我国的研究报道报道1010岁以上人群的眩晕总体患病率为岁以上人群的眩晕总体患病率为4.1%4.1%6565岁以上人群就医的首位原因，岁以上人群就医的
2、首位原因，18%18%因头晕而活动减少因头晕而活动减少 Neuhauser HK,von Brevern M,Radtke A,et al.Epidemiology of vestibular vertigo:a neurotologic survey of the general population.Neurology,2005,65:898-904.徐霞，行宽，邢光前等徐霞，行宽，邢光前等.江苏省江苏省10 岁人群的眩晕流行病学调查研究岁人群的眩晕流行病学调查研究.中华耳科学中华耳科学杂志，杂志，2006，4：250-253.眩晕为当前临床上的常见症状眩晕为当前临床上的常见症状 国内国内
3、:占神经科门诊病人的占神经科门诊病人的5%5%10%10%，住院病人的，住院病人的6.7%6.7%；占耳鼻咽喉科门诊病人的占耳鼻咽喉科门诊病人的7%7%。（由（由19981998由上海医科大学史玉泉教授提供）由上海医科大学史玉泉教授提供）法国法国:每每7 7个个法国人中就有法国人中就有1 1位在他一生之中至少有过位在他一生之中至少有过1 1次次眩眩晕发作晕发作,眩晕居该国病人就诊原因中的眩晕居该国病人就诊原因中的第三位第三位（仅次于发热仅次于发热和头痛和头痛）。（20002000年由法国巴黎神经耳科诊治中心年由法国巴黎神经耳科诊治中心ToupetToupet教授教授提供提供）眩晕的诊疗和预防值
4、得进一步关注眩晕的诊疗和预防值得进一步关注 眩晕发作常呈反复突发性，给病人的日常生活、眩晕发作常呈反复突发性，给病人的日常生活、学习、就业、工作和社交活动带来较大学习、就业、工作和社交活动带来较大影响影响；所致的人身或工作所致的人身或工作事故事故亦间有所闻；亦间有所闻；眩晕的病情多较复杂，可由多学科、多系统疾病眩晕的病情多较复杂，可由多学科、多系统疾病所引起，且较多临床医生对其诊治尚存在一定所引起，且较多临床医生对其诊治尚存在一定困困难难；眩晕也可为某些颅脑重病（如出血、肿瘤）的临眩晕也可为某些颅脑重病（如出血、肿瘤）的临床症状之一，稍有不慎又易导致床症状之一，稍有不慎又易导致误诊误诊；大多数
5、眩晕是可以大多数眩晕是可以防治防治的。的。眩晕的发病率估计还会上升眩晕的发病率估计还会上升 由于：由于：一、先天性原因，一、先天性原因，二、后天性原因：二、后天性原因：1 1、病源性原因，、病源性原因，2 2、医源性原因，、医源性原因，3 3、声源性原因，、声源性原因，眩晕的发病率估计还会眩晕的发病率估计还会上升上升。头晕的概念头晕的概念 1.1.眩晕眩晕 特异性症状，特异性症状，感觉环境在旋转，各方向皆有，头活感觉环境在旋转，各方向皆有，头活动后加重动后加重 2.2.失衡失衡 不稳或不安全感，无旋转，站立和行走困难不稳或不安全感，无旋转，站立和行走困难 3.3.头重脚轻头重脚轻 头或环境有“
6、游泳”、漂浮、晕或摇摆感头或环境有“游泳”、漂浮、晕或摇摆感 4 4.晕厥前（晕厥前（presyncopepresyncope）一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉 Drachman DA，Hart CW.An approach to the dizzy patient.Neurology,1972,22:323334 头晕的诊断头晕的诊断 病史最重要病史最重要 结构性问询结构性问询 适当引导适当引导 区分区分90%90%的眩晕与非眩晕的头晕，的眩晕与非眩晕的头晕，7070-80%80%的头晕病因的头晕病因 几乎所有眩晕都不是很紧急的情况，应花时间充分问询几乎所
7、有眩晕都不是很紧急的情况，应花时间充分问询 眩晕病史要点眩晕病史要点 症状特点症状特点 耳科症状耳科症状 神经系统症状神经系统症状 非眩晕的头晕病史要点非眩晕的头晕病史要点 个人史、系统疾病、精神状况个人史、系统疾病、精神状况 正确引导和问询症状正确引导和问询症状 “你觉得好像就要晕倒吗你觉得好像就要晕倒吗?”?”晕厥前晕厥前 “你觉得行走或坐时有不稳吗你觉得行走或坐时有不稳吗?”?”失衡失衡 “你觉得紧张或有不好的事情要发生吗你觉得紧张或有不好的事情要发生吗?”?”精神性精神性 “你觉得周围在转吗你觉得周围在转吗?”?”眩晕眩晕 诊断：病史要点诊断：病史要点 患者头晕患者头晕/眩晕到底是什么
8、感觉或异常，真是眩晕吗眩晕到底是什么感觉或异常，真是眩晕吗 发病形式发病形式 病程病程 伴随症状与体征（耳鸣、听力下降、头痛、复视、麻伴随症状与体征（耳鸣、听力下降、头痛、复视、麻木、吞咽困难等）木、吞咽困难等）促发、加重、缓解因素促发、加重、缓解因素 如果为发作性：事件顺序、发病时活动情况、先兆、如果为发作性：事件顺序、发病时活动情况、先兆、严重程度等严重程度等 个人史（疾病、药物、外伤）个人史（疾病、药物、外伤）头晕头晕/眩晕检查：体检和辅助检查眩晕检查：体检和辅助检查 检查要点检查要点 注意生命体征、脑神经、听力、共济运动注意生命体征、脑神经、听力、共济运动 眩晕者常规查眩晕者常规查Di
9、xDix-HallpikeHallpike 前庭功能前庭功能 神经影像必须有针对性。神经影像必须有针对性。无选择性的诊断阳性率低（无选择性的诊断阳性率低（1%1%），不推荐作为常规；），不推荐作为常规；要了解检查的局限性（要了解检查的局限性（CTCT对后颅窝）和非特异性（腔对后颅窝）和非特异性（腔隙梗死、颈椎骨质增生）隙梗死、颈椎骨质增生）大量错误诊断的源头！大量错误诊断的源头！Labuguen RH.Initial evaluation of vertigo.Am Fam Physician,2006,73:244-251.3.Colledge N,Lewis S,Mead G,et al.
10、Magnetic resonance brain imaging in people with dizziness:a comparison with non-dizzy people.J Neurol Neurosurg Psychiatry,2002,72:587-589.Hoffman RM,Einstadter D,Kroenke K.Evaluating dizziness.Am J Med,1999,107:468-478 诊断与鉴别诊断要点诊断与鉴别诊断要点 全面地分析临床表现、再结合患者的各种特点进行综合评全面地分析临床表现、再结合患者的各种特点进行综合评估，绝不能仅仅依赖于临
11、床主诉或症状估，绝不能仅仅依赖于临床主诉或症状 完全依赖对症状的区分可能并不能引导正确的诊断完全依赖对症状的区分可能并不能引导正确的诊断 重视对症状持续时间、诱发因素及伴随其他症状的分析重视对症状持续时间、诱发因素及伴随其他症状的分析 应本着科学严谨的态度，应本着科学严谨的态度，予以症状性而非病因性诊断，予以症状性而非病因性诊断，尤尤其应注意将患者及时转诊到其应注意将患者及时转诊到神经科、耳科等有关专科神经科、耳科等有关专科予以予以明确诊断和随访，不能随意地予以病因性诊断，导致患者明确诊断和随访，不能随意地予以病因性诊断，导致患者躯体和心理疾病负担增加和医疗资源浪费躯体和心理疾病负担增加和医疗
12、资源浪费 头晕的主要病因头晕的主要病因 了解头晕的常见病因了解头晕的常见病因，才能掌握这些疾病的主要，才能掌握这些疾病的主要临床特征、才能在日常医疗工作中保持正确的诊临床特征、才能在日常医疗工作中保持正确的诊断思路、才不会因不能区分常见病与罕见病而导断思路、才不会因不能区分常见病与罕见病而导致诊断延误或过度的诊断性检查致诊断延误或过度的诊断性检查 眩晕约占所有头晕的半数眩晕约占所有头晕的半数，其中前庭周围性者明，其中前庭周围性者明显多于前庭中枢性者，是后者的显多于前庭中枢性者，是后者的4 45 5倍。倍。Lawson J,Fitzgerald J,Birchall J,et al.Diagno
13、sis of geriatric patients with severe dizziness.J Am Geriatr Soc.1999,47:12-17.Labuguen RH.Initial evaluation of vertigo.Am Fam Physician,2006,73:244-251 Halmagyi GM,Cremer PD.Assessment and treatment of dizziness.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2000，68;129134 头晕的主要病因头晕的主要病因 前庭周围性眩晕：前庭周围性眩晕：BPPVBPPV（约
14、占（约占1/21/2）、前庭神经元炎）、前庭神经元炎（占约（占约1/41/4）和梅尼埃病是最主要病因，可能占了前庭周）和梅尼埃病是最主要病因，可能占了前庭周围性眩晕的绝大部分。围性眩晕的绝大部分。前庭中枢性眩晕：前庭中枢性眩晕：多样但均少见，包括血管性、外伤、多样但均少见，包括血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等。肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等。要注意除偏头痛外，前庭中枢性眩晕几乎都伴随有其他要注意除偏头痛外，前庭中枢性眩晕几乎都伴随有其他神经系统症状和体征，很少仅以眩晕或头晕为唯一表现神经系统症状和体征，很少仅以眩晕或头晕为唯一表现 Sloane PD,Coeytaux RR,Bec
15、k RS,et al.Dizziness:state of the science.Ann Intern Med,2001,134:823-832.施国文，熊昕丽，林岩，等施国文，熊昕丽，林岩，等.后循环梗死的临床表现分析后循环梗死的临床表现分析.中华内科杂志，中华内科杂志，2008，47：393-396.Bath AP，Walsh RM，Ranalli P,et l.Experience from a multidisciplinary dizzy clinic.Am J Otol，2000，21：92-97.Kroenke K,Hoffman RM,Einstadter D.How com
16、mon are various causes of dizziness?A critical review.South Med J,2000,93：160 19891989年年125125例急诊头晕患者的病因诊断分析例急诊头晕患者的病因诊断分析 神经科头晕门诊神经科头晕门诊200例患者的病因分析例患者的病因分析 NEUROLOGY 2001;56:436 5353例神经科头晕门诊患者的病因分析例神经科头晕门诊患者的病因分析 Brandt 2005 加拿大多仑多大学神经加拿大多仑多大学神经-耳科联合头晕门诊经验耳科联合头晕门诊经验 812812例中例中,女性女性63.2%,63.2%,平均年龄平均年龄49.649.6岁岁;男性男性36.8%,36.8%,平均年龄平均年龄51.951.9岁岁 病因病因:周围性周围性64.7%,64.7%,中枢性中枢性8.2%,8.2%,精神精神9.0%,9.0%,不明原因不明原因13.3%,13.3%,混合性混合性4.9%4.9%812例患者的病因分析例患者的病因分析 0.00%0.00%0.50%0.50%1.00%1.00%1.50%1.50%2.00
