1、 危重病人的识别 危重病人的早期发现与处理危重病人的早期发现与处理 重症医学科重症医学科 龚长志龚长志 为什么要学急救处理 学好急救，有备无患学好急救，有备无患 急救需求就在身边急救需求就在身边 抓住救命黄金时间抓住救命黄金时间 先定一个小目标，学好心肺复苏先定一个小目标，学好心肺复苏 什么样的病人算是危重病人？存在威胁生命的高风险疾病的病人存在威胁生命的高风险疾病的病人 看似稳定，随时可能转变为危重，易猝死，看似稳定，随时可能转变为危重，易猝死，识别困难，诊断不清的病人，识别困难，诊断不清的病人，“潜在”的危潜在”的危重病人重病人。危重病人临床表现 生命体征不稳定生命体征不稳定 血压、心率、
2、呼吸、血氧、体温血压、心率、呼吸、血氧、体温 胸痛、胸闷胸痛、胸闷、烦躁不安烦躁不安 意识障碍意识障碍 昏迷、嗜睡昏迷、嗜睡 持续剧烈腹痛持续剧烈腹痛 疼痛伴出汗疼痛伴出汗 头痛伴呕吐头痛伴呕吐 检验检查危急值检验检查危急值 各系统危重病 循环系统 呼吸系统 神经系统 风湿免疫 消化系统 代谢性疾病 泌尿系统 血液系统 内分泌系统 损伤、中毒 循环系统急危重症 主要包括：急性冠脉综合症 急性心包填塞 高血压危象 严重心律失常 主动脉夹层 CK-MB或肌钙蛋白升高或肌钙蛋白升高STEMI 肌钙蛋白升高肌钙蛋白升高NSTEMI或者不升高或者不升高UA 急性冠脉综合症 急性冠脉综合症治疗 吸氧、卧床
3、休息、心电监护、镇静镇痛 动态监测ECG、心肌酶 阿司匹林、氯吡格雷（药呕吐出要补服药呕吐出要补服）阿乐 硝酸脂类药物应用（低血压低血压、下壁伴右室梗死禁下壁伴右室梗死禁用用）溶栓 ST抬高心梗 3-6小时内内尽快进行 急诊PCI 24小时内尽快进行 抗凝 急性心包填塞 急性心包积血达150ml即可限制血液回心和心脏跳动，引起急性循环衰竭，进而导致心搏骤停。Back三联征：静脉压升高、动脉压下降、心音遥远。临床表现：胸闷、呼吸急促，烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、甚至意识丧失，可有紫绀，颈静脉怒张、脉快弱、血压下降、脉压差变小、中心静脉压增高、心尖搏动减弱或消失，心音远弱。可有奇脉（吸气时脉搏明
4、显减弱或消失，呼气时变强）多有胸部外伤史 心脏彩超、心包穿刺术置管引流心包穿刺术置管引流 高血压危象 高血压急症：血压急剧升高（通常血压180/120 mm Hg）伴靶器官损害，如高血压脑病、颅内出血、蛛网膜下腔出血、急性脑梗塞、心肌梗塞、不稳定性心绞痛、急性左心衰竭、肺水肿、主动脉夹层等。患者收缩压220mmHg和（或）舒张压140mmHg，则无论有无症状亦应视为高血压急症 高血压亚急症：血压急剧升高不伴靶器官损害 高血压急症的治疗 持续监测血压，经静脉应用适当的降压药物持续监测血压，经静脉应用适当的降压药物 需快速降压的疾病：需快速降压的疾病：急性左心衰急性左心衰 硝酸甘油或硝普钠硝酸甘油
5、或硝普钠 使血压使血压1h1h内降至内降至正常水平正常水平 主动脉夹层主动脉夹层 受体阻滞剂受体阻滞剂 硝普钠硝普钠 地尔硫卓地尔硫卓 半半小时内使收缩压降至小时内使收缩压降至9090-110mmHg110mmHg 自发性蛛网膜下腔出血自发性蛛网膜下腔出血 CCBCCB、受体阻滞剂收受体阻滞剂收缩压缩压130130-160mmHg160mmHg 脑出血脑出血 急性左心衰表现 突发胸闷、呼吸困难 血压高、重者休克 咳粉红色泡沫痰、血水样痰 满肺哮鸣音或湿啰音 奔马律、心动过速 端坐、烦燥、大汗 ECG心肌缺血表现 BNP升高 急性左心衰治疗 减轻前后负荷，改善氧合 硝酸甘油或硝普钠 监测血压、血
6、氧 速尿 西地兰 吗啡（哮喘、慢阻肺禁）无创机械通气 CPAP 三度三度房室传导阻滞房室传导阻滞 窦性停搏窦性停搏 室性早搏的RonT 多源性室性早搏 室性心动过速 单形性和多形性室性心动过速 尖端扭转型室性心动过速 心室扑动 心室颤动 心电-机械分离 严重心律失常 缓慢性心律失常：异丙肾上腺素、阿托品、起搏器 快速性心律失常：胺碘酮、西地兰、心律平、利多卡因、电复律 血流动力学改变性心律失常：室颤、无脉室颤、无脉室速、电机械分离、心室停搏室速、电机械分离、心室停搏心肺复苏心肺复苏、电除颤、肾上腺素、肾上腺素、胺碘酮或利多卡因、多巴胺、碳酸氢钠、纠正电解质紊乱 主动脉夹层 型 型 型 DeBa
7、key 主动脉夹层临床表现 特点：多样性,复杂性,易漏诊,易误诊 96%突发剧烈疼痛 胸骨区向肩胛部及后背部扩展 持续时间长 前胸升、颈咽下颌弓、肩胛降、后背腹下肢腹 晕厥16%休克 器官累及症状（冠脉、心包、肾、脑、上下肢）血压高（也可正常或低）、双上肢收缩压差大于20mmHg 主动脉夹层治疗 未经治疗的AD患者,发病第一个24小时内死亡约25%,半数以上一周内死亡;约70%两周内死亡;约90%一年内死亡。镇静镇痛、吸氧、监护、绝对卧床休息 收缩压90-110mmHg 受体阻滞剂 硝普钠 地尔硫卓 心率不超过75bpm 手术、介入 呼吸系统危重病 呼吸衰竭、急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合症 支
8、气管哮喘 气胸 连枷胸 大咯血 重症肺炎 窒息 肺栓塞 呼吸衰竭 呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。在海平大气压下，于静息条件下呼吸室内空气，并排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等情况后，动脉血氧分压（PaO2）低于8kPa（60mmHg），或伴有二氧化碳分压（PaCO2）高于6.65kPa（50mmHg），即为呼吸衰竭（简称呼衰）。呼吸衰竭 型呼吸衰竭型呼吸衰竭 缺氧无CO2潴留，或伴CO2降低见于换气功能障碍（通气/血流比例失调、弥散功能损害和肺动-静脉样分流
9、）的病例。型呼吸衰竭型呼吸衰竭 缺O2 伴CO2潴留，单纯通气不足，缺O2和CO2的潴留的程度是平行的，若伴换气功能损害，则缺O2更为严重。只有增加肺泡通气量，必要时加氧疗来纠正。按病程分类按病程分类 按病程又可分为急性和慢性。呼吸衰竭表现 呼吸困难、急促、精神神经症状等，并发肺性脑病时，还可有消化道出血。可有口唇和甲床发绀、意识障碍、球结膜充血、水肿、扑翼样震颤、视神经乳头水肿等。1.首先积极治疗原发病，去除诱发因素。2.保持呼吸道通畅和有效通气量，解除支气管痉挛和祛痰药物，如沙丁胺醇、盐酸氨溴索、肾上腺皮质激素。3.纠正低氧血症，按需吸氧按需吸氧，必要时人工呼吸、机械通气。4.纠正酸碱失衡
10、、心律紊乱、心力衰竭等并发症。呼吸衰竭治疗 吸氧装置吸氧装置 氧流量氧流量 FiO2 说明说明 鼻导管鼻导管 0.5 6 lpm 0.24 0.44*6 lpm 普通面罩普通面罩 6 10 lpm 0.35 0.55*5 lpm 储氧面罩储氧面罩 10 15 lpm 0.60 0.80*储气囊不得塌陷储气囊不得塌陷 Venturi面罩面罩 3 lpm 0.24,0.26,0.31*阅读使用说明阅读使用说明 6 lpm 0.35,0.40,0.50*雾化面罩雾化面罩 8 lpm 0.28,0.30,0.35*必须看见气雾必须看见气雾 0.40,0.50,0.70*麻醉气囊面罩麻醉气囊面罩 12
11、15 lpm 1.0 12 lpm*呼吸频率呼吸频率,潮气量和吸气流量不同时潮气量和吸气流量不同时FiO2不同不同 正确的氧疗方法 不同吸氧装置的比较不同吸氧装置的比较 重症哮喘 表现：呼气性呼吸困难、大汗淋漓、满肺哮鸣音、沉默胸、闭锁肺、甚至昏迷 治疗：1、氨茶碱 0.25g缓慢iv 2、激素 甲强龙40mg或地塞米松10mg 3、受体激动剂 4、抗胆碱药 5、昏迷患者气管插管机械通气 气胸 开放性气胸闭合 张力性气胸表现：呼吸困难、患侧肋间饱满、叩诊呈鼓音、呼吸音低或消失、气管向健侧移位、心音消失、B超示胸膜滑动征消失、看不见心脏、M超平流层征 诊断：胸片、B超、诊断性穿刺（不提倡）张力性
12、气胸治疗：第二肋间锁骨中线外侧穿刺排气，随后行胸腔闭式引流。皮下气肿 纵膈气肿 处理：穿刺留针持续放气 如何进行快速诊断 胸片？CT？B超？连枷胸 主要见于多发多处肋骨骨折、胸锁关节脱位病人多伴有肺挫伤 表现为反常呼吸、呼吸窘迫、病人极度恐惧、呼吸急促、血氧饱和度下降、极度心动过速 治疗：胸廓稳定胸廓稳定（外固定 内固定）、吸氧、镇静镇静、镇痛、心理治疗（缓慢呼吸增加潮气量）、吸痰、祛痰、限液限速限钠、气管切开、雾化、激素、预防感染、纤支镜检查吸痰 必要时气管插管、机械通气 血气胸有必要时胸腔闭式引流 大咯血 病因：支气管扩张、肺结核、肺癌等 重点：气道保护防窒息防窒息、必要时气管插管 药物治
13、疗：止血药 血凝酶、垂体后叶素（高血压、冠心病慎用）、酚妥拉明、普鲁卡因 镜下止血 介入栓塞 头低患侧卧位 休克输血治疗 重症肺炎 临床表现：发热、咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛、肺部可闻及湿啰音，亦有无痰无发热无啰音者。注意：氧合指数、血压、血小板、血糖 抗感染 广覆盖 降阶梯治疗 激素、氧疗、祛痰、痰涂片、培养、药敏、机械通气 传染性？窒息海姆立克窒息海姆立克自救自救 独自一人发生窒息自救：无人的情况下，成人稍稍弯下腰去，靠在一固定的水平物体上(如桌子边缘、椅背、扶手栏杆等)，以物体边缘压迫上腹部，快速向上冲击。重复之，直至异物排出。海姆立克急救法海姆立克急救法 利用冲击腹部-膈肌下软组织，被突然
14、的冲击，产生向上的压力，压迫两肺下部，从而驱使肺部残留空气形成一股气流。用于无意识的病人用于无意识的病人 抢救者面对病人骑跨，病人的两大腿外侧，一手掌根放在肚脐上两横指处，一手放在定位手的手背上，两手掌根重叠，用你的身体重量，两手用力向内、向上快速冲击压迫病人的腹部。气管插管、导管堵塞 表现：呼吸急促、心率增快、血压升高、病人烦躁、血氧下降、吸痰管插入受阻或无法插入等。多由血性痰痂堵塞、导管打折所致。处理：1、立即检查整个人工气道通路，吸痰管插入人工气道吸痰等措施证实人工气道阻塞 2、如患者一般情况尚可，立即抽出气囊内气体，0.45%NS或1.5%碳酸氢钠气道滴入并膨肺吸痰，尽快吸出阻塞痰痂
15、3、以上措施无法解除阻塞，可试用气管插管导丝插入气管导管内捅开痰痂，暂时解除阻塞 4、若患者情况危急，立即松气囊并拔出气管插管或气管切开导管，开放气道，球囊辅助呼吸，尽早重新插管。5、有喉头水肿或一周内气管切开患者，勿随意拔管。肺栓塞 肺血栓栓塞是常见病 PTE的特点是四高：高发病率 3%-15%高误、漏诊率，70%90%高死亡率，20%30%高致残率 误诊原因 认识不足、诊断技术应用不当漏、误诊 过分强调、标准不严诊断过多 栓子的来源和性质 (1)深静脉血栓 (2)右心房或右心室血栓 (3)感染性病灶 (4)肿瘤：瘤栓 (5)脂肪栓：下肢长骨、骨盆骨折所致多见 (6)羊水栓 (7)空气栓 肺
16、栓塞临床表现 1.呼吸困难及气短呼吸困难及气短：最重要症状，也是急性肺栓塞最常见的症状，约90%者有之。尤以活动后明显。可伴紫绀。2.胸痛胸痛：钝痛，较大的栓塞可有夹板感。3.晕厥晕厥：提示有大的肺栓塞存在。4.咯血咯血：肺梗塞或充血性肺不张时，可有咯血。5.休克休克：10可发生休克。6.腹痛腹痛：腹痛腹痛 可能与膈肌受刺激或肠道缺血有关 7.室上性心动过速室上性心动过速、充血性心力衰竭突然发作或加重。慢性阻塞性肺部疾病恶化，过度通气。8.烦躁不安烦躁不安、惊恐惊恐 发生率55%，原因不明了。9.三联征三联征：典型的呼吸困难、胸痛和咯血仅占20%10、猝死猝死 肺部体征肺部体征 呼吸频率增加 紫绀 细湿罗音、哮鸣音 胸膜炎、胸水的体征 肺野血管杂音 肺实变 肺不张征 心血管体征心血管体征 心动过速 右心扩大征 肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂 收缩期喷射性杂音 三尖瓣返流性杂音 右心室奔马律 颈静脉怒张和肝颈返流征、肝大、下肢水肿 3、深静脉血栓的相应体征、深静脉血栓的相应体征 肺栓塞后非特异的临床表现肺栓塞后非特异的临床表现 （1）发热（2）弥漫性血管内凝血（DIC）（3）急性腹痛（4）
