1、心脏体格检查心脏体格检查 教学目的与要求：教学目的与要求：1.比较准确地叩出心界比较准确地叩出心界 2.掌握第掌握第1、2心音产生机理、鉴别。心音产生机理、鉴别。了了 解其增强、减弱的意义解其增强、减弱的意义 3.熟悉杂音的产生机理、临床意义。掌熟悉杂音的产生机理、临床意义。掌 握听握听 诊要点，并能辨别收缩与舒张期杂音。诊要点，并能辨别收缩与舒张期杂音。4.熟悉常见心律失常的听诊特点熟悉常见心律失常的听诊特点 5.正确测量血压，了解其变化的临床意义。正确测量血压，了解其变化的临床意义。心脏体表投影心脏体表投影 视视 诊（诊（Inspection）心前区外形心前区外形 正常：心前区与右侧相应部
2、位对称正常：心前区与右侧相应部位对称,无异常隆起及凹陷。无异常隆起及凹陷。异常：异常：隆起：先天性心脏病隆起：先天性心脏病 后天性心脏病后天性心脏病 饱满：饱满：大量心包积液大量心包积液 扁平：扁平：扁平胸扁平胸 心尖搏动：心尖搏动：(apical impules)概念：概念：心脏收缩时，心尖冲击心前区心脏收缩时，心尖冲击心前区 胸胸 壁对应部位，使局部肋间组壁对应部位，使局部肋间组 织向外搏动，称为织向外搏动，称为心尖搏动。心尖搏动。正常心尖搏动：正常心尖搏动：位置：位置：在胸骨左缘在胸骨左缘第第5肋间肋间锁骨中线内锁骨中线内 0.51.0cm处处 范围：范围：直径为直径为2.0-2.5cm
3、 心尖搏动改变心尖搏动改变 1、位置改变：位置改变：A、生理因素：生理因素：体位：体位：仰仰 卧卧 位位,心尖搏动略上移心尖搏动略上移 左侧卧位左侧卧位,心尖搏动可左移心尖搏动可左移2-3cm 右侧卧位右侧卧位,心尖搏动向右移心尖搏动向右移1.0-2.5cm 体型：体型：矮胖型矮胖型-心脏横位心尖搏动可达心脏横位心尖搏动可达 第第4肋间肋间 瘦长型瘦长型-心脏呈垂位心尖搏动下移达心脏呈垂位心尖搏动下移达 第第6肋间肋间 1)心心 脏脏 疾疾 病：病：左左 室室 增增 大：大：心尖搏动向左下移位心尖搏动向左下移位 右右 室室 增增 大：大：心尖搏动向左移位心尖搏动向左移位 但不向下移位但不向下移
4、位 左右室增大：左右室增大：心尖搏动向左下移位心尖搏动向左下移位 伴有心界向两侧扩大伴有心界向两侧扩大 右右 位位 心：心：心尖搏动在胸骨右缘第心尖搏动在胸骨右缘第 5肋间肋间 B、病理因素：、病理因素：向健侧移位：向健侧移位：一侧胸腔积液或积气一侧胸腔积液或积气 心尖搏动向健侧移位心尖搏动向健侧移位 向患侧移位：向患侧移位：一侧肺不张或胸膜粘连一侧肺不张或胸膜粘连 心尖搏动向患侧移位心尖搏动向患侧移位 腹腹 部部 疾疾 病：病：大量腹水、腹腔巨大肿大量腹水、腹腔巨大肿 瘤等，心尖搏动位置上移瘤等，心尖搏动位置上移 2)胸腹部疾病：胸腹部疾病：2、心尖搏动强度及范围变化、心尖搏动强度及范围变化
5、 A A、生理情况：、生理情况：胸壁增厚或肋间变窄时，心尖搏动胸壁增厚或肋间变窄时，心尖搏动 减弱，范围也减小减弱，范围也减小 胸壁薄或肋间增宽时，心尖搏动强胸壁薄或肋间增宽时，心尖搏动强 范围也较大范围也较大 剧烈运动或情绪激动时，心尖搏动剧烈运动或情绪激动时，心尖搏动 可增强可增强 B、病理情况：、病理情况：心尖搏动增强：见于左室肥大，甲亢、心尖搏动增强：见于左室肥大，甲亢、发热、贫血发热、贫血 心尖搏动减弱：心尖搏动减弱：心肌病变，心包、胸腔心肌病变，心包、胸腔 积液或积气积液或积气 负性心尖搏动：（负性心尖搏动：（inward impulse）：）：心脏收缩心尖搏动内陷心脏收缩心尖搏动
6、内陷 心前区异常搏动心前区异常搏动 1、胸骨左缘第、胸骨左缘第2肋间搏动：肋间搏动：见于肺动见于肺动 脉高压脉高压 2、胸骨左缘第、胸骨左缘第3-4肋间搏动：肋间搏动：见于右室见于右室 肥大肥大 3、胸骨右缘第、胸骨右缘第2肋间搏动：见于升主动肋间搏动：见于升主动 脉瘤或主动脉弓瘤脉瘤或主动脉弓瘤 4、剑突下搏动：可见于右室肥大或腹、剑突下搏动：可见于右室肥大或腹 主动脉搏动主动脉搏动 触触 诊（诊（Palpation）心脏触诊方法：心脏触诊方法：检查者常用右手，以全手掌、手掌尺侧检查者常用右手，以全手掌、手掌尺侧 (小鱼际小鱼际)或示指、中指触诊或示指、中指触诊 查震颤常用手掌尺侧查震颤常用
7、手掌尺侧 查心尖搏动常用查心尖搏动常用2-4指指腹指指腹 心脏触诊内容：心脏触诊内容：一、心尖搏动：一、心尖搏动：看不清心尖搏动时看不清心尖搏动时 检查抬举性搏（左室肥大的可靠体征）检查抬举性搏（左室肥大的可靠体征）二、震颤：二、震颤：(thrill)概概 念：念：震颤是指用手触诊时感觉到的一种震颤是指用手触诊时感觉到的一种 细小振动，又称猫喘。细小振动，又称猫喘。产生机制：产生机制：-瓣膜口狭窄、关闭不全、异常通道使瓣膜口狭窄、关闭不全、异常通道使 -血流产生漩涡，振动心壁或血管壁传至胸血流产生漩涡，振动心壁或血管壁传至胸 壁所致壁所致 -震颤强弱与震颤强弱与病变狭窄程度病变狭窄程度、血流速
8、度血流速度和和 压力阶差压力阶差呈正比呈正比 震颤的分类震颤的分类 1收缩期震颤收缩期震颤:出现在收缩期，随心出现在收缩期，随心 搏动而出现者搏动而出现者 2舒张期震颤舒张期震颤:出现在舒张期，在心出现在舒张期，在心 尖搏动之后出现者尖搏动之后出现者 3连续性震颤连续性震颤:在收缩期及舒张期均有在收缩期及舒张期均有 时时 期期 部部 位位 常常 见见 疾疾 病病 收缩期收缩期 胸骨右缘第胸骨右缘第2肋间肋间 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 胸骨左缘第胸骨左缘第2肋间肋间 肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄 胸骨左缘第胸骨左缘第34肋间肋间 室间隔缺损室间隔缺损 心尖区心尖区 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 舒张
9、期舒张期 心尖区心尖区 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 连续性连续性 胸骨左缘第二肋间胸骨左缘第二肋间 动脉导管未闭动脉导管未闭 心前区震颤的临床意义心前区震颤的临床意义 三三、心包摩擦感：、心包摩擦感：触触 诊诊 特特 点：点：部位在心前区，以胸骨左缘部位在心前区，以胸骨左缘第第4肋间肋间明显明显 收缩期和舒张期皆可触及，收缩期更易触及收缩期和舒张期皆可触及，收缩期更易触及 坐位前倾或呼气末明显。坐位前倾或呼气末明显。叩叩 诊（诊（Percusion）叩诊要领：叩诊要领：1 手法：手法：病人坐位时，检查者板指与心缘平行病人坐位时，检查者板指与心缘平行 (与肋间垂直与肋间垂直)病人仰卧时，检查者板指与心
10、缘垂直病人仰卧时，检查者板指与心缘垂直 (与肋间平行与肋间平行)2 力度：力度：适中适中 3 顺序：顺序：先叩左界，后叩右界，由下而上，先叩左界，后叩右界，由下而上，由外向内。由外向内。正常人心脏相对浊音界正常人心脏相对浊音界 右界右界(cm)肋肋 间间 左界左界(cm)2-3 2-3 2-3 3.5-4.5 3-4 5-6 7-9 左侧锁骨中线距离前正中线为左侧锁骨中线距离前正中线为8-10 cm 1 1 心脏因素心脏因素 (1)左心室增大：左心室增大：呈呈靴形靴形,又称主动脉又称主动脉型心。型心。见于见于 AI、高心病。、高心病。(2)左房及肺动脉扩大：左房及肺动脉扩大：呈呈梨形梨形,又称
11、二又称二尖瓣型心。尖瓣型心。常见于二尖瓣狭常见于二尖瓣狭窄。窄。(3)右心室增大：右心室增大：轻度轻度-绝对浊音界增大绝对浊音界增大 重度重度-相对浊音界向左右扩大相对浊音界向左右扩大 常见于常见于肺心病、单纯二尖瓣狭窄肺心病、单纯二尖瓣狭窄等等 (3)双心室增大：呈双心室增大：呈球形球形，心浊音界向两侧扩大，心浊音界向两侧扩大，且左界向下扩大，称普且左界向下扩大，称普大型心大型心。常见于扩张型心肌病、常见于扩张型心肌病、克山病、重症心肌炎、克山病、重症心肌炎、全心衰竭。全心衰竭。(4)心包积液：心包积液：呈呈烧瓶形烧瓶形，心浊音界随体位改变心浊音界随体位改变而变化。而变化。(5)主动脉扩张及
12、升主动脉瘤：主动脉扩张及升主动脉瘤：第第l l、2 2肋间肋间浊音区增宽。浊音区增宽。1）胸腔占位性病变：患侧叩不出心界胸腔占位性病变：患侧叩不出心界 健侧心界向外移健侧心界向外移 2）肺部实质性病变：如与心浊音界重）肺部实质性病变：如与心浊音界重 叠，心界叩不出叠，心界叩不出 3）肺气肿时，心浊音界变小，甚至叩）肺气肿时，心浊音界变小，甚至叩 不出不出 4）腹腔占位性病变：使膈升高，叩诊）腹腔占位性病变：使膈升高，叩诊 时心界扩大时心界扩大 听听 诊（诊（Auscultation）1、二尖瓣区：二尖瓣区：位于左侧第位于左侧第5肋间锁骨中肋间锁骨中 线稍内侧线稍内侧 2、肺动脉瓣区：在胸骨左缘
13、第肺动脉瓣区：在胸骨左缘第2肋间肋间 3、主动脉瓣区、主动脉瓣区：在胸骨右缘第：在胸骨右缘第2肋问肋问 4、主动脉瓣副区：在胸骨左缘第、主动脉瓣副区：在胸骨左缘第3肋间肋间 又称又称Erb区区 5、三尖瓣区：、三尖瓣区：在胸骨体下端左缘在胸骨体下端左缘 6、其他部位：、其他部位：如颈部、肩胛间区等如颈部、肩胛间区等 心脏瓣膜听诊区：心脏瓣膜听诊区：从从心尖部开始，按逆时针顺序心尖部开始，按逆时针顺序进行进行 心尖部心尖部 肺动脉瓣区肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣区 主动脉瓣第二听诊区主动脉瓣第二听诊区 三尖瓣区三尖瓣区 -心率心率 -心律心律 -心音心音 -额外心音额外心音 -杂音杂音 -心包摩
14、擦音心包摩擦音 1.心率心率 正常：正常：成人心率成人心率 60l00次次min，多数心率多数心率 70一一80次次min，儿童多在儿童多在 100 次次min以上。以上。异常：心动过速异常：心动过速 成人心率超过成人心率超过100次次min，婴儿心率超过婴儿心率超过150次次min，心动过缓心动过缓 心率低于心率低于60次次min。2心律心律(cardiac rhythm)正常心律：正常心律：正常成人心律规整正常成人心律规整 窦性心律不齐窦性心律不齐(sinus arrhythmia)一般无临床意义。一般无临床意义。过早搏动过早搏动(premature beat)：听诊特点：听诊特点：在规则
15、心跳基础上提前出现一在规则心跳基础上提前出现一 次心次心 跳，其后有跳，其后有较长间歇较长间歇 （代偿间歇）（代偿间歇）分分 类：类：房性、室性、交界性房性、室性、交界性 临床意义：临床意义：可见于正常人与器质性心脏病可见于正常人与器质性心脏病 心房颤动（心房颤动（atrial fibrillation）听诊特点：听诊特点：1、心跳节律不一、心跳节律不一 2、心音强弱不一、心音强弱不一 3、心率脉率不一、心率脉率不一 (脉搏短绌脉搏短绌 pulse deficit)临床意义：常见于二尖瓣狭窄、冠心病、甲亢等。临床意义：常见于二尖瓣狭窄、冠心病、甲亢等。3、心音、心音（Heart Sound）正
16、常心音有正常心音有4个个:第第1心音心音(S1)第第2心音心音(S2)第第3心音心音(S3)第第4心音心音(S4)S1 S1产生机制：产生机制：出现在心室等容收缩期，出现在心室等容收缩期，标志着心室收缩的开始标志着心室收缩的开始 心室收缩，二、三尖心室收缩，二、三尖 瓣突然关闭瓣突然关闭 室壁和大血管壁的振动室壁和大血管壁的振动 半月瓣的开放半月瓣的开放 心室肌收缩心室肌收缩 1、心尖部听诊最清楚 2、音调较低(5558Hz)，性质较钝 3、历时较长(持续约0.1s)4、与心尖搏动同时出现 S2 S2产生机制：产生机制：出现在心室等容舒张期出现在心室等容舒张期,标志心室舒张开始标志心室舒张开始 主动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭主动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭 大血管壁振动大血管壁振动 房室瓣的开放房室瓣的开放 心室肌的舒张和乳头肌、腱索振动心室肌的舒张和乳头肌、腱索振动 心底部听诊最清楚心底部听诊最清楚 音调较高音调较高(62Hz)，性质较，性质较S1清脆清脆 历时较短历时较短(0.08s)在心尖搏动之后出现在心尖搏动之后出现 S2有两个主要成分，即有两个主要成分，即A2和和P2 正常青年人正常青
