1、 外科病人的体液失调 广州中医药大学 第二临床医学院 麻醉科 谢健 第三章 第一节 概 述 体液指身体内的液体的总称 组成主要：水和电解质组成 次要：低分子化合物，蛋白质 正常体液容量、渗透压及电解质含量 正常体液酸碱内环境 是机体正常生理功能的重要保证 体液的生理学基础 体液分布：性别、年龄及胖瘦有关性别、年龄及胖瘦有关 肌肉组织：肌肉组织：75%80%脂肪组织：脂肪组织：10%30%占体重比例：成年男性成年男性 60%成年女性成年女性 50%新生儿：新生儿：80%（脂肪极少）（脂肪极少）14岁后与成人相似岁后与成人相似 体液的生理学基础 体液分类：细胞膜为界：细胞膜为界细胞内液和细胞外液细
2、胞内液和细胞外液 细胞内液的分布：大部分存于骨骼肌大部分存于骨骼肌 约占体重：男性男性-40%女性女性-35%细胞外液的分布：主要为血浆和组织间液主要为血浆和组织间液 约占体重：男男,女女 20%，血浆量，血浆量-5%，组织间液量，组织间液量-15%ICF 40%组织间液组织间液 15%血液血液 5%ECF20%功能性细胞外液功能性细胞外液：能迅速与血管内或细胞内能迅速与血管内或细胞内液进行交换并取得平衡的组织间液。液进行交换并取得平衡的组织间液。(90)无功能性细胞外液无功能性细胞外液：缓慢缓慢交换和取得平衡的交换和取得平衡的能力，在维持体液平衡方面的作用甚小。（能力，在维持体液平衡方面的作
3、用甚小。（10）(关节液关节液,脑脊液脑脊液,消化液消化液)体液的生理学基础 体液的组成和分布体液的组成和分布 体液中的离子分布体液中的离子分布:Na+、CL-、HCO3-、Pr ECF ICF K+、Mg2+、HPO42-、Pr ECF和和ICF的阳离子总数的阳离子总数=阴离子总数（阴离子总数（mEq/L）细胞膜两侧的渗透压相等，细胞膜两侧的渗透压相等，290310mmol/L 体液的生理学基础 电解质生理功能电解质生理功能：1.1.维持体内的渗透压平衡维持体内的渗透压平衡,酸碱平衡酸碱平衡;2.2.维持神经维持神经,肌肉肌肉,心肌细胞的静息电位心肌细胞的静息电位并参与动作电位形成并参与动作
4、电位形成 3.3.参与机体新陈代谢参与机体新陈代谢,生理功能活动生理功能活动 4.4.组织成分组织成分 体液的生理学基础 电解质特点电解质特点 1.1.体内正体内正,负电荷数相等负电荷数相等,体液呈电中性体液呈电中性 2.2.细胞内外液正细胞内外液正,负电荷数相等负电荷数相等 3.3.血浆和细胞间液的电解质除蛋白质外血浆和细胞间液的电解质除蛋白质外,其它含量其它含量几乎相同几乎相同 (血浆血浆Pr7%Pr7%细胞间液细胞间液Pr0.05Pr0.05-0.35%)0.35%)4.4.细胞内外电解质含量差别很大细胞内外电解质含量差别很大 细胞外细胞外:Na+,CL:Na+,CL-,HCO,HCO-
5、3 3 细胞内细胞内:K+,Pr:K+,Pr-,HPO,HPO4 42 2-5.5.细胞内外渗透压相等细胞内外渗透压相等 正常血浆总渗透浓度正常血浆总渗透浓度 阳离子阳离子+阴离子阴离子+非电解质非电解质 渗透浓度渗透浓度 139+151+10 mmol/L139+151+10 mmol/L 正常值正常值 280280-320 mmol/L320 mmol/L 血浆渗透压:血浆电解质的阳离子,阴离子的个数与电 解质的分子个数总体表现出来的渗透效应 晶体渗透压晶体渗透压 /胶体渗透压胶体渗透压 1静水压静水压（Hydrostatic pressure）相邻的两个体液腔隙，由于压力不同，水必然从压
6、力高的腔隙向压力低的腔隙转移，促使水转移的压力称为静水压。H2O H2O H2O H2O H2O H2O H2O H2O H2O H2O H2O H2O H2O H2O 静水压 压力高 压力低 H2O 渗透压高 渗透压低 H2O H2O H2O H2O H2O H2O H2O H2O 渗透压 H2O 2渗透压渗透压（Osmotic pressure）如相邻两个体液腔隙的静水压相等，而体液中溶质的浓度不同，那么水将由溶质浓度低的腔隙向溶质浓度高的腔隙转移，推动水渗透的力称为渗透压。水、电解质紊乱(Hydrostatic&Osmotic pressure)三三、静水压和渗透压静水压和渗透压 水平衡
7、水平衡 1 细胞内外水的交换 取决于渗透压及水通道 胶体渗透压 2 血管内外水的运动 取决于 毛细血管静水压 3 水与外环境的交换 4.体液平衡调节 神经-丘脑、垂体后叶、抗利尿激素系统、内分泌-肾素、醛固酮（血容量)水钠的正常代谢 体液的平衡调节体液的平衡调节 1.1.细胞内外调节细胞内外调节 渗透压梯度渗透压梯度 通过细胞膜通过细胞膜，取决于对渗透压有积取决于对渗透压有积极作用的电解质在细胞内外二方浓极作用的电解质在细胞内外二方浓度度 2.血浆与细胞间液调节血浆与细胞间液调节 静水压静水压 渗透压渗透压 取决于毛细血管壁通透性，受胶体渗透压取决于毛细血管壁通透性，受胶体渗透压 影响。胶体渗
8、透压低则血管液流向组织间隙。影响。胶体渗透压低则血管液流向组织间隙。H2O H2O H2O H2O H2O H2O H2O Na+Na+Na+摄入摄入：饮水：饮水：1000-1500ml 食物含水：食物含水：700ml 代谢产水：代谢产水：300ml 排出：排出：尿液：尿液：10001500ml 皮肤：皮肤：500ml 呼吸：呼吸：300ml 粪便：粪便：200ml 入量合计入量合计 20002500ml 出量合计出量合计 20002500ml 成人水日常交换量 体液平衡的调节 体液平衡主要通过以下途径实现调节 1.渗透压渗透压:(神经神经内分泌系统内分泌系统)下丘脑下丘脑 垂体后叶素垂体后叶
9、素 ADH 2.循环容量和肾脏排钠循环容量和肾脏排钠 压力压力 肾素肾素血管紧张素血管紧张素醛固酮系统醛固酮系统 3.口渴中枢口渴中枢 压力感受器压力感受器 分泌分泌Na 量量 机体内外体液平衡调节机体内外体液平衡调节 心房利钠因子心房利钠因子（ANF;Atrial Natriuretic Peptide,ANP）血容量和血压血容量和血压 肾素分泌肾素分泌、对抗对抗AGT的缩血管作用的缩血管作用 心房心肌细胞分泌心房心肌细胞分泌ANF 抑制醛固酮分泌抑制醛固酮分泌 水、电解质紊乱 肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统（醛固酮系统（RAAS）58mmol/kg，6080g/60kg 食物提
10、供食物提供：Na6-10g/24h 肾排出量：肾排出量：100140mmol(3g)/24h，粪便排出粪便排出 10mg/24h。肾排钠特点：肾排钠特点：“多吃多排多吃多排，少吃少排少吃少排，不吃不排不吃不排”。钠的平衡钠的平衡 第二节 体液代谢的失调 容量紊乱容量紊乱 浓度紊乱浓度紊乱 成分紊乱成分紊乱 第二节 体液代谢的失调 容量失调：容量失调：体液以等渗体液以等渗/等比例的方式增减，引起细胞等比例的方式增减，引起细胞外液量的变化。外液量的变化。(细胞内液影响不大细胞内液影响不大)浓度失调浓度失调：体液中水分的增减为主，体液中水分的增减为主，电解质和渗透压电解质和渗透压改变改变,NA+浓度
11、失调为主浓度失调为主,影响细胞功能影响细胞功能 成分失调：成分失调：体液中其他离子含量改变而渗透压并无明体液中其他离子含量改变而渗透压并无明显改变，但亦能产生严重的病理影响。显改变，但亦能产生严重的病理影响。一.水和钠的代谢紊乱【等渗性缺水】水和钠成比例地丧失，细胞外液渗透压水和钠成比例地丧失，细胞外液渗透压保持正常，一般不发生细胞内缺水。保持正常，一般不发生细胞内缺水。代偿机制：肾小球小动脉壁的压力感受器肾小球小动脉壁的压力感受器受到管内压力下降的刺激，以及肾小球滤过受到管内压力下降的刺激，以及肾小球滤过率下降所致的远曲小管液内率下降所致的远曲小管液内Na+的减少的减少 激发激发 肾素肾素血
12、管紧张素血管紧张素醛固酮醛固酮 系统系统 脱水时的体液分布脱水时的体液分布脱水时的体液分布脱水时的体液分布细胞间液细胞间液血液血液ICF等渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水细胞内液量改变不明显 常见病因：1、体液或消化液的、体液或消化液的急性急性丧失丧失 2、体液丧失在感染区或软组织内、体液丧失在感染区或软组织内 临床表现 轻度：轻度：恶心恶心.乏力乏力.舌干舌干.少尿少尿.皮干皮干.不口渴不口渴.中度：中度：丧失量达体重丧失量达体重5%.脉细速脉细速.肢冷肢冷.BP 重度：重度：丧失达体重的丧失达体重的6%7%.出现休克出现休克.常伴代酸常伴代酸.胃液丧失可伴发代碱。胃液丧失可伴发代碱。
13、【等渗性缺水】诊断诊断 病史和临床表现：消化液或其他体液大量丧失消化液或其他体液大量丧失 实验室检查：RBC、Hb、HCT增高增高 血清血清Na+、Cl等无明显降低等无明显降低 尿比重增高尿比重增高 血气可有酸碱失调血气可有酸碱失调 治疗治疗 消除病因 补充平衡盐液或等渗盐水 5%，静脉快速滴注，静脉快速滴注3000ml（监测）（监测）130 疲乏疲乏.头晕头晕.手足麻木手足麻木.尿钠减少尿钠减少 中度：120130 除上述症状外，恶心除上述症状外，恶心.呕吐呕吐.脉细速脉细速.血压降血压降.脉压小脉压小.浅浅V萎陷，视萎陷，视 力模糊力模糊.尿少尿少.几乎不含钠和氯几乎不含钠和氯 重度：12
14、0 神志模糊神志模糊.抽搐抽搐.腱反射减弱或腱反射减弱或 消失消失.甚至昏迷甚至昏迷.常伴休克常伴休克【低渗性缺水】诊断 1.病史和临床表现：2.实验室检查：尿液：比重尿液：比重1.010，Na+.Cl明显减少明显减少 血钠测定：血钠测定：Na+6%，除上述症状外，出现，除上述症状外，出现 躁狂、幻觉、谵妄、甚至昏迷躁狂、幻觉、谵妄、甚至昏迷。【高渗性缺水】诊断 1.病史和临床表现 2.实验室检查：尿比重高1.030；RBC、HCT、Hb轻度升高；血钠浓度150mmol/L。治疗 解除病因。补液：无法口服者用无法口服者用5%葡萄糖或葡萄糖或0.45%NaCl，补充量按每丧失体重的每，补充量按每
15、丧失体重的每1%补液补液400500ml，分次补给，再加每天正常需要量。，分次补给，再加每天正常需要量。注意：高渗性缺水也缺钠高渗性缺水也缺钠,应同时补钠应同时补钠预防低钠血症。缺钾时预防低钠血症。缺钾时,尿量超过尿量超过40ml/h补钾。补钾。【高渗性缺水】【水中毒】又称 稀释性低血钠稀释性低血钠 较少发生。指机体水分在体内潴留，引起血浆渗透压下降和循环血量增多。病因 各种原因所致各种原因所致ADH分泌过多；分泌过多；肾功能不全，排尿能力下降；肾功能不全，排尿能力下降；摄入水分过多。摄入水分过多。临床表现 急性发病急性发病脑细胞肿胀脑细胞肿胀颅内高压颅内高压致致神经、精神症状神经、精神症状如
16、头痛、嗜睡、躁动、如头痛、嗜睡、躁动、定向力障碍、谵妄、甚至昏迷。定向力障碍、谵妄、甚至昏迷。慢性水中毒的症状往往被原发病掩盖。慢性水中毒的症状往往被原发病掩盖。无力、恶心、呕吐、嗜睡，体重增加等。无力、恶心、呕吐、嗜睡，体重增加等。【水 中 毒】诊断 1.病史和临床表现 2.实验室检查：RBC、HB、HCT和血浆蛋白量均降低和血浆蛋白量均降低 血浆渗透压降低；血浆渗透压降低；MCV增加和增加和MCC降低。降低。治疗 停止水摄入：停止水摄入：程度轻者即可解除。程度轻者即可解除。增加水排泄：增加水排泄：程度重者，甘露醇可减轻脑水程度重者，甘露醇可减轻脑水肿和增加排水。或静注利尿剂。肿和增加排水。或静注利尿剂。预防：预防：克服克服ADH分泌过多的因素，如疼痛、分泌过多的因素，如疼痛、失血、休克、创伤及大手术等。肾或心功不全者，失血、休克、创伤及大手术等。肾或心功不全者，严格限制入水量严格限制入水量【水 中 毒】总结总结 脱水间的相互关系脱水间的相互关系脱水间的相互关系脱水间的相互关系等渗性脱水等渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水 低渗性脱水低渗性脱水只补水只补水只补水只补水不处理不处理不处理不处
