1、络脉瘀阻为关键病机，治疗多从滋补肝肾，育阴息风，活血通络辨治。本案患者属肝肾阴虚，瘀血内阻，予桑丹通络汤滋补肝肾、活血通络，合威蛇通痹汤增祛风舒筋止痛之效。方中桑椹、枸杞子滋补肝肾、柔肝舒筋，共为君药；丹参通利关脉，地龙祛风强筋，集奏活血化瘀通络之成，佐以川芎、鸡血藤、当归活血补血通络。因通可去滞，故补而不滞，体现“通补”之道，通补兼施，刚柔相济，动静结合，表里同治，标本兼顾。天麻息肝风，桑枝平肝阳，白芍柔肝阴；葛根、木瓜、威灵仙、蕲蛇、络石藤、安痛藤止麻木，伸拘挛，除风湿，舒筋络，通关节止痛；火麻仁养血润肠通便；山楂和胃助运。二诊时肢体及食纳症状好转，出现夜寐欠佳，予加“睡眠三宝”养心安神，
2、收效较佳；三诊时，患者服药后睡眠症状明显好转，予调整安神药物用量，并根据症状调整通络止痛之药。随证用药，酌情加减。全方熔滋阴、活血、祛风、通络于一体，重奏滋补肝肾，育阴通络，活血止痛之效。参考文献：顾淑玮，李芬，万晓文 脑卒中发生与预后危险因素研究综述 中国初级卫生保健，（）：中国脑卒中大会 中国医学前沿杂志（电子版），（）：高一鹭，王文志 脑血管病流行病学研究进展 中华神经科杂志，（）：马朝晖 基于中医“气血津液”学说分析中风病病因病机 中西医结合心脑血管病杂志，（）：李成国，胡一莉，戴慧峰，等 针刺结合运动康复疗法对中风偏瘫患者肢体运动功能和日常生活能力的影响 中国中医急症，（）：刘江华，
3、邓 丹，杨凤民 脑卒中后中枢性疼痛 中国临床神经科学，（）：王文禹，刘冰，蒋中秋 水针治疗中风偏瘫后肢体痉挛的临床研究 河北中医药学报，（）：杨冬梅 中药浸洗用于中风后肢体肌肉萎缩的效果观察 天津护理，（）：王有志，李春荣，莫志贤 青风藤化学成分与药理研究进展 医药导报，（）：许蓬娟，辛晓林，艾洪滨 中药鸡血藤的镇痛实验研究 生物医学工程研究，（）：谢一辉，邓鹏，张叶青，等 安痛藤化学成分研究 中药材，（）：侯学谦，祝婉芳，曲玮，等 枸杞化学成分及药理活性研究进展 海峡药学，（）：，（），（）：，（），（）：牛雯颖，毕 悦，张玉昆，等 补阳还五汤适应证研究进展 辽宁中医药大学学报，（）：于炳伟
4、，金范学 豨莶草的化学成分及药理作用 医学美学美容旬刊，（）：张 超，吴素香，楼招欢，等 豨莶草化学成分、药理作用及临床应用研究进展 安徽医药，（）：韩蕾，周晓辉，王维伟 豨莶草对小鼠全脑缺血再灌注模型的药效学观察 中华中医药学刊，（）：刘雨情，卢笑晖 浅论豨莶草在中风中经络治疗中的作用 世界最新医学信息文摘（电子版），（）：刘宏伟，王一战，江 澜，等 基于关联规则探讨缺血性中风痉挛性偏瘫的证候分布特点 现代中医临床，（）：收稿日期：；修订日期：基金项目：国家中医药管理局中医药传承与创新“百千万”人才工程（岐黄工程）岐黄学者项目（国中医药人教函 号）第六批全国老中医药专家学术经验继承工作项目（
5、国中医药人教发 号）作者简介：李 黎（），女（汉族），江苏沭阳人，南京中医药大学第一临床医学院助理研究员，博士学位，主要从事名老中医学术思想和经验传承及中医药防治肿瘤相关研究工作通讯作者简介：吴勉华（），男（汉族），江苏南通人，南京中医药大学第一临床医学院教授，博士学位，主要从事名老中医学术思想和经验传承及中医药防治肿瘤相关研究工作国医大师周仲瑛辨治带状疱疹后神经痛临证经验李 黎，周红光，吴勉华（南京中医药大学第一临床医学院，江苏 南京）摘要：阐述周仲瑛教授辨治带状疱疹后神经痛的临证经验。周教授临证重视“病机辨证”，辨治该病时主抓“肝经伏毒，络脉瘀阻”的核心病机。用药特点：采用复法制方，以龙胆
6、泻肝汤、升降散、五味消毒饮等为主方；根据病机和主症的侧重，灵活加减配伍；尤其注重调肝。关键词：带状疱疹后神经痛；临证经验；辨治 标识：中图分类号：；文献标识码：文章编号：（）带状疱疹后神经痛（，）定义为带状疱疹（，）皮疹愈合后持续 个月及以上的疼痛，是带状疱疹最常见的并发症。约有 的带状疱疹患者遗留有神经痛，年龄愈大，神经痛愈重。岁以上的老年患者或患有慢性消耗性疾病的患者约 会产生，且疼痛更加剧烈、病程长、严重影响患者的生活质量，。目前临床治疗推荐治疗 的一线药物包括钙离子通道调节剂（普瑞巴林和加巴喷丁）、三环类抗抑郁药（阿米替林）和 利多卡因贴剂，二线药物包括阿片类药物和曲马多等不良反应风险
7、高，容易发生药物依赖、耐受和成瘾，不适合患者长期服用。周仲瑛教授是首届国医大师，南京中医药大学终身教授，世界非物质文化遗产“中医诊法”国家级代表性传承人之一，家世业医，幼承庭训，悬壶桑梓 余载，善治疑难杂症，临床辨治倡导审证求机，重视病机辨证，针对复杂难治疾病采用复法立方。我们在跟师学习过程中发现，从肝经论治 颇有效验。现将周仲瑛教授从肝经辨治 经验详述如下。辨证以核心病机为要周教授临证强调“审证求机”，“机”即为病机，把握病机是提高中医临床疗效的关键。有医家将伏邪作为阐述带状疱疹发 时珍国医国药 年第 卷第 期病的病机，并采取针对伏邪的治疗策略。对于 的治疗，周教授认为当抓住“肝经伏毒，络脉
8、瘀阻”的核心病机。带状疱疹在现存的中医文献中，由于其灼热刺痛、皮肤红斑、簇集水泡而被列入“丹门”，归属于“缠腰丹”“火丹”“蛇串疮”等范畴。历代医家对其病机证治有多种论述，大多遵循医宗金鉴外科心法要诀所云：“缠腰火丹干者色红赤，形如云片，上起风粟，作痒发热，此属肝心二经风火，治宜龙胆泻肝汤；湿者色黄白，水疱大小不等，做烂水流，较干者多疼，此属脾肺二经湿热，治宜除湿胃苓汤”，临证治疗时多运用苦寒燥湿之品。周教授认为，当下之人偏嗜肥甘厚腻，极易酿湿生热，或因脾失健运，湿邪内生，郁久化热，湿热熏蒸肝胆，致肝经湿热，外蕴于皮肤，发为带状疱疹。其病机多为肝经郁火所致，毒火伏藏，待时而发，一旦发病，余毒留
9、滞不清，阻碍气血运行，络脉瘀滞，缠绵难愈，如外科证治全书曰：“诸痛皆由气血瘀滞不通而致”。即使外在疱疹愈合，后遗神经疼痛仍可持续存在，中医称之为“蛇串疮后遗神经痛”，现代医学称为。当患者转为 时，虽外无皮疹之状，但内里余毒未清，局部疼痛症状仍显。此时湿热毒邪已暗耗阴血，加之前期治疗多以清热燥湿治法为多，亦易耗血伤阴，以致血脉涩滞为瘀，瘀与湿热（火热）相互搏结，形成瘀热；又有寒凉之药致邪热郁闭不得外泄，余毒瘀热凝滞经络，气机升降失常，使清阳不升，阴不得降，脉络失养，局部疼痛难当。临证灵活组方依据 的核心病机，周教授在临证时常采用复法制方，以“清肝泄热解毒，化瘀通络止痛”为基本治则，依据兼夹或者复
10、合病机证素的不同，配伍使用益气解郁、凉血散瘀、养心安神、健脾化湿等法。运用龙胆泻肝汤、五味消毒饮、升降散等为主方加减化裁。药用柴胡、制香附疏肝解郁，龙胆草、银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵子、蝉蜕、僵蚕、露蜂房、全蝎清热解毒散结，广郁金、炒玄胡、姜黄活血行气止痛，赤芍、丹参活血化瘀止痛，忍冬藤、广地龙清热通络止痛。辨辨病病机机侧侧重重，变变换换主主方方 不同患者或者同一患者的不同病程阶段，病机都会有不同的复合、兼夹和转化；有时，某些兼夹病机可能呈现为某一病期的主要矛盾。此时，为了更加契合这种变化，个体用药也需要随之而变。以肝经湿热为主者，以龙胆泻肝汤为主方加减；毒火伏郁较显者，以升降散
11、为主方加减；热毒亢盛者，以五味消毒饮为主方加减。审审病病机机兼兼夹夹，权权衡衡配配伍伍 肝郁气滞者，加醋柴胡、制香附、枳壳；郁而化火者，加延胡索、川楝子；肝肾阴伤者加生地、玄参、女贞子、旱莲草，郁火上炎者加夏枯草、黒山栀，兼有风毒上扰者，加天麻、白蒺藜；湿热下注者，加苍术、黄柏；痰瘀互结者，加胆南星、僵蚕和川芎；湿热瘀滞者加大黄、赤芍、丹皮；肝经湿火下注较显者，加服龙胆泻肝丸。察察主主症症表表现现，对对症症用用药药 口干多饮者，加天花粉、川石斛；失眠严重者，加酸枣仁、夜交藤；局部疼痛伴有瘙痒者，加地肤子、白藓皮、苍耳草；大便干结难下者，以生大黄（后下）；夜间盗汗者，加地骨皮、碧桃干。用药注重调
12、肝肝，为“将军之官”，体阴而用阳，主疏泄和藏血。治疗时宜审查肝体、肝用及二者关系。发作初期，体内湿热毒邪未尽，容易郁遏气机，致肝气郁结，疏泄不及，日久可致血瘀，症见局部刺痛难忍。随着病程迁延日久，气郁还可化火伤阴，气阴耗伤，阴液亏虚，常伤及阴血；加之 病期时，多用苦寒燥湿之品，则气阴耗伤更甚，极易出现肝脏阴血亏虚之证。此时肝体肝用皆有所损，且两者互相影响 病情常进一步缠绵难愈。故而，在治疗时，不可一味攻伐，尚需注意恢复肝之生理功能，采用和解之法。黄帝内经脏器法时论云：“肝苦急，急食甘以缓之”、“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之。”治疗 时，应顺应肝木条达之性，舒畅气机。周教授认为，肝郁一
13、解，肝的生理功能得复，则气血的运化也归于正常。临证应选用辛香之品，常选用柴胡、香附、郁金等。其中尤以柴胡使用为多。调理肝脏功能除了疏肝气，还需重视养肝阴。脾胃为后天之本，气血生化之源，若胃阴得养，则肝阴自充。正如叶天士所云：“肝阴胃汁，枯槁殆尽，难任燥药通关肝为刚脏，宜柔宜和，酸甘两济其阴”。治疗宜选酸甘柔和之药，药用生地、白芍、麦冬、川石斛等。验案举隅患者，女，岁。年 月 日初诊。主诉：右侧腰背大腿连及臀部疼痛半月余，带状疱疹 周，疱疹虽有控制，但腿足疼痛仍有加重，影响睡眠，大便时干时烂。苔黄薄腻，脉细滑。病机：肝经湿火下注。治以泄肝清热除湿为主。处方：龙胆草，熟大黄，僵蚕，片姜黄，蝉衣，大
14、青叶，炒苍术，黄柏，土茯苓，野菊花，半边莲，紫花地丁，广地龙，忍冬藤，生甘草。剂水煎服，每日 剂，早晚分服。年 月 日二诊。主诉：带状疱疹后遗疼痛，经治疗后基本控制，又现失眠，阵发性烘热出汗，夜半以后疼痛感加重，疼在右侧腰背、大腿，口干，烦躁，大便偏干。苔淡黄薄腻，质暗有沫，有裂纹，脉细滑。病机：湿热内蕴，心肝火旺。处方：龙胆草，熟大黄，炙僵蚕，片姜黄，蝉衣，炒延胡索，广地龙，苍耳草，野菊花，紫花地丁，半枝莲，生甘草，知母，熟枣仁（杵），夜交藤，玄参，功劳叶，合欢皮。剂水煎服，每日 剂，早晚分服。年 月 日三诊。主诉：带状疱疹后遗腰腿疼痛，夜半以来疼痛有所间歇，或有阵发性刺痛，大便能行，下肢时
15、有瘙痒，夜寐仍差。苔淡黄腻，质暗紫，脉细滑。处方：月 日方加天葵子，赤芍。剂水煎服，每日 剂，早晚分服。年 月 日四诊。主诉：带状疱疹后遗症基本缓解，右大腿触碰有痛感，睡眠时好时差，寐意不酣，多梦，心神不宁，二便正常。苔淡黄腻，质暗隐紫，脉细。处方：功劳叶，龙胆草，知母，熟枣仁（杵），夜交藤，玄参，炙僵蚕，蝉衣，野菊花，丹皮，赤芍，合欢皮，片姜黄，川百合，大生地，地骨皮。剂水煎服，每日 剂，早晚分服。按语：带状疱疹后遗神经痛多见于老年人，年龄越大痛势越甚。此例患者初诊时，周老辨其病机当属肝经湿火下注，以龙胆草上泻肝胆实火，下清下焦湿热，泻火除湿两擅其功；二妙助清下焦湿热之力；土茯苓加强除湿解毒
16、之功。该患者的后遗疼痛在疱疹控制后，余毒瘀热，凝滞经络，阻滞气机之运行，致使清阳不能升，浊阴不得降，升降失常，瘀热余毒郁伏于皮肤，发为疼痛。周老临证常以升降散治疗“伏毒”类病证，方中以升降散透郁泄热，升清降浊。以五味消毒饮清热解毒散结，因患者湿火偏于下焦，且湿热瘀毒入络，故以忍冬藤易金银花，取其清热通络之意。广地龙咸寒降泄，下行走窜，善清肝热。二诊，患者虽然经治疗疼痛有所控制，但是又出现诸多如心肝火旺等的症状。现代医学对 的治疗集中于止痛，并且也取得了一定的疗效，但是很难根除疼痛。治病求本是中医辨证论治的基本原则，既重视疾病的症状又不忽视其本质。周老对其治疗不单单着眼于止痛，抓住疾病的本质，辨其病机当属湿热内蕴，心肝火旺。在前方基础上予以加减，内经有云“诸痛痒疮，皆属于心”，心主神明，神明宜静，当疼痛日久，暗耗阴精，疼痛加重不能眠者可临证重用安神药，重用酸枣仁配伍知母，清热除烦，宁心安神。湿热日久，耗津伤液，虚热、瘀热内生。以功劳叶加强清虚热之功；延胡索理气活血散瘀，控制疼痛。三诊，患者疼痛已有所间歇。在前方基础上加减，患者舌质暗隐紫，考虑到湿热之毒耗伤血中津液，血液粘稠，运行受阻成瘀
