1、106科教广角惠民保险可持续发展的影响因素及对策文/吕秀萍 薛正昕惠民保险（以下简称“惠民保”）具有“投保门槛低、低保费、高保障”等诸多优势，在我国人口老龄化的发展趋势下，对弥补基本医疗保险缺口、助力基本商业医疗保险发展、完善医疗保障体系发挥着重要作用，持续发展“惠民保”意义重大。然而，各地的“惠民保”产品也同时存在“风险敞口大、免赔额高、公平性低、发展不均衡”等共性问题，对“惠民保”发展的可持续性有一定阻碍。本文认为，保险公司应该科学厘定保费、保额；合理调节“惠民保”的区域密度；提升保后服务保障水平，以促进“惠民保”的可持续发展。1引言“惠民保”是城市定制型商业医疗保险的统称，是基本医疗保险
2、的补充形式之一，最早于2015年在我国深圳市萌芽。后续在“政府指导、商业运作”模式的推动下，“惠民保”不断由大城市向中小城市辐射。截至2022年9月，我国28个省的355个城市推出了205款“惠民保”产品，惠及人数逾亿。各地“惠民保”均以其“低价格、低门槛、高保障、城市定制”等产品优势获得较好的民众和市场基础并快速发展起来，但若要使“惠民保”产品在更新迭代过程中，兼顾“保本微利”和“惠民”属性，仍然需要各方的共同努力，挖掘“惠民保”在其发展过程中反映出来的弊端，促进其可持续发展。2“惠民保”发展迅速的原因分析2.1我国老龄化进程加速，保险需求大大增加未来中国的人口老龄化趋势已基本确立。根据第七
3、次全国人口普查数据，我国65岁及以上人口比重达到13.5%，人口老龄化程度已高于世界平均水平（65岁及以上人口占比9.3%）。人口老龄化从挑战方面看，将减少劳动力的供给数量、增加家庭养老负担和基本公共服务供给的压力。在我国老龄化的趋势下，势必导致家庭对商业保险的需求激增，发展商业健康险，加速构建多层次医疗保障体系的任务更加急迫。然而，一般商业保险参保门槛较高，相对中青年人群，老年人中较大多数是带病人群，往往投保无门；一般商业保险的保费相对较高，许多居民难以负担。这些问题催生了多层次医疗保障体系的建立，作为一般商业保险重要补充的惠民保险也得到了飞速发展。2.2政府参与其中积极推动在“惠民保”发展
4、过程中，各级政府在出台相关政策文件、指导产品设计、提供数据支持、为产品提供公信力背书和支持宣传推广等不同层面上积极参与其中。其中，浅度介入的政府仅提供“场外”指导；中度介入的政府为产品提供数据支持，使产品定价、风控更精准且符合当地实际情况；深度介入的政府则开放绿色通道，使得投保人可以通过医疗保险账户余额购买“惠民保”产品1。政府及相关部门的积极参与，使得“惠民保”的参保率呈现出明显上升的趋势。2.3投保方式便捷化，投保限制少与普通商业医疗保险相比，“惠民保”的投保方式更加便捷。大多数产品开放了个人医保账户余额直接缴纳保费的绿色通道，投保人还可用个人医保账户余额为相当数量的直系亲属投保；绝大多数
5、的产品提供了在线投保的通道，可以在多家保险销售网站在线认购2。此外，绝大多数“惠民保”产品对所有参与国家基本医疗保险的居民开放，且不限投保时的健康状况、年龄、职业，罹患既往症人群、高危人群、高龄人群均可投保。2.4对罕见病、特药保障力度加大笔者从北京举行的2022年中国罕见病大会上了解到，我国目前已纳入国家医保目录中的罕见药物只有45种，覆盖26个病种，商业保险也基本将罕见病药物的报销排除在外。“惠民保”将罕见病用药列入特药清单，不仅对已经纳入医保目录的罕见病患者进行基本医保报销后的超额罕见病特药费用支出继续提供保障，而且将药品保障范围大量增加，同时为既往症、新确诊患者提供不同程度的保障。根据
6、慧择网的数据来看，在已上线的206款“惠民保”产品中，有逾八成的产品提供了特药保障，且其中绝大多数的赔付比例超过107科教广角75%。2.5保费低廉，保障程度高“惠民保”保费大多在100元/年以下，部分保障力度较大、保障范围广泛的“惠民保”产品保费也不过200元/年。根据慧择网的数据来看，全网的206款保险产品的保障额度普遍较大。保险金额最低为100万元，最高达500万元（内蒙古全民普惠保、上海全民普惠保、江苏全民普惠保、四川众安安惠保和福建八闽保）；有153款“惠民保”产品保险金额在200万元及以上，占比达到78%。3“惠民保”可持续发展的影响因素3.1免赔额过高、赔付率低，被保险人负担较重
7、首先，市场上的“惠民保”产品的免赔额普遍较高，大多都在两万元以上，甚至超过市面上大部分“百万医疗”产品，例如北京市的“北京普惠健康保”，城镇职工的医保目录内责任保障免赔额为3.95万元、城乡居民的医保目录内责任保障免赔额为3.04万元。其次，由于“惠民保”的理赔顺序在基本医疗保险之后，因此只有在扣减基本医疗保险的报销额和免赔额后才能获得保险赔偿，且赔偿责任范围也有一定限制，即仅对医保范围内自费部分以及医保外的特定药品医疗费用进行报销，“惠民保”的高免赔额和逐步提高的基本医保保障水平，使得大部分被保险人在得到医疗保险报销后所剩的医疗费用可能达不到“惠民保”产品所设定的免赔额，导致实际受惠于“惠民
8、保”的百万保障的人数大幅削减，并在一定程度上加重被保险人的经济负担。3.2公平性较低，可能影响后续参保率现阶段，大多数“一城一策”的“惠民保”产品的收费标准都是对所有被保险人进行统一的收费。从慧择保险网的数据来看，全国有40款“惠民保”产品根据其保障范围、投保人年龄和保额等的不同向不同投保人设立不同的收费标准，而有多达167款“惠民保”产品向所有投保人收取相同的保费，统一费率标准占比达到约76%，这会滋生不公平性。若对所有被保险人实行完全相同的收费标准，会导致较健康的被保险人实际发生保险合同约定的保险赔付触发的可能性低于“惠民保”产品设计的赔付触发的可能性；亚健康的被保险人实际发生保险合同约定
9、的保险赔付触发的可能性高于“惠民保”产品设计的赔付触发的可能性。在保险实践中，健康人群负担了亚健康人群的保险赔付，这是显失公平的。相对健康的被保险人会因缺乏“获赔感”体验而认为投保的价值不大，从而影响后续的参保率。在参保率不足的情况下，保险公司不得不提高费率以应对高成本的经营困境，亚健康的被保险人又因为“获赔感”不足而退出保险的尴尬境地，以此循环往复下去，参保率不断下降，导致产品破产3。3.3“惠民保”发展地域密度不均“一城一策”有助于“惠民保”的可持续发展，各地的“惠民保”产品应该根据每个城市人口结构、医疗资源供需关系和居民可支配收入等因素量身打造。但是从全国范围来看，目前“惠民保”的发展并
10、不均衡。首先，仍有许多地区没有涉足“惠民保”，这些地区多为偏远地区或经济相对欠发达地区，当地居民商业保险意识薄弱、经济收入较少，一般商业保险项目难以在此开展，只能享受基本医疗保险的保障。其次，由于还有许多城市没有属于自己的“惠民保”产品，居民只能通过购买全省覆盖下的“惠民保”产品，如湖北省的仙桃市、天门市、潜江市，云南省也只有昆明市和玉溪市有属于自己的“惠民保”产品。虽然上述地区的居民可以购买“惠民保”，但本城市由于缺少“量身定制”的专属保险，同时，地区政府对于保险的设计、经营和宣传也缺少较为完善的帮助，导致居民对于“惠民保”的认知和购买意愿不足；全省覆盖下的“惠民保”产品很大程度上与每个地级
11、市的社会、经济实际情况不相适应，居民购买“惠民保”的性价比不足4。此外，经济发达地区“一城多保”的现象也不同程度地存在。例如，安徽省亳州市的“亳州保”和“亳惠保”，这两款产品价格相差无几（分别为69元/年和58元/年）、医保目录内外的赔付比例相近（分别为75%和80%）、保额同为200万元、免赔额同为2万元，同一个城市中，近乎相同的“惠民保”产品容易导致消费者的选择焦虑，也容易引起公司之间的非良性竞争，从而扰乱市场秩序。3.4健康管理网络和保后服务实际未惠及居民在现有的“惠民保”产品中，大多数产品都提供了人性化的保障服务。但是根据慧择保险网的调查数据，有78%的被保险人并不知道“惠民保”的保后
12、服务和健康管理网络；还有14%的被保险人表示了解“惠民保”的保后服务和健康管理网络，但未切身体验过；只有8%的被保险人表示自己有过保后服务和健康管理网络的体验。由此说来，保后服务和健康管理网络实际上未大范围地惠及居民，保险公司和第三方平台的大量投资成本被浪费，居民的“受保障感”不足，影响后续的参保率。3.5保险公司风险敞口较大近年来，保险公司在“惠民保”领域上盈利较低，甚至出现了亏损的情况，导致保险公司对“惠民保”的发展意愿不足。这主要是因为“惠民保”产品大多采取统一定价，并且投保门槛极低，加以“惠民保”产品的普惠属性，容易导致逆向选择问题的出现。而保险公司又难以对“惠民保”的大量投保客户进行
13、翔实的既往症筛查，这导致带病人群的大量进入，风险敞口加大，大大增加“惠民保”产品的经营风险，容易导致保险公司亏损，保险产品经营不可持续的问题。108科教广角4“惠民保”可持续发展的对策建议4.1设置分级保费、保额，提升公平性从各地“惠民保”公众号的数据来看，城市专属“惠民保”产品往往实行统一平均费率，易引发不公平性。建议保险公司根据被保险人年龄大小设置分级保费和分级保额；针对被保险人患有既往症与否向投保人收取分级保费5。同时，建议保险公司根据各个被保险人的具体情况，细化指标，且指标的细化程度越精细越好，比如，东莞市的南粤全民保将被保险人的投保年龄细化为5个年龄段，分别收取保费（16-40岁收取
14、60元/人；41-45岁收取195元/人；46-50岁收取282元/人；51-55岁收取410元/人；56-60岁收取501元/人）；针对既往症患者所患疾病的严重程度收取分级保费和分级保额。分级、细化指标的收费标准可以提升公平性，增加较健康的被保险人“获赔感”，降低投保人逆向选择行为，提高所有投保人的消费者剩余，有助于提升续保率，从而提高保险公司经营稳定性。4.2坚持“一城能有一保”“一城仅有一保”在尚无“惠民保”的地区，应坚持“一城有一保”的发展战略。在产品发展初期，政府应给予宣传、组织、经济、政策方面的援助。在宣传层面，对于不满足保险产品推广的城市或地区，政府应该积极推广“惠民保”产品的优
15、势和赔付案例，旨在提高当地居民的保障意识和购买动力；在组织层面，政府还应联合当地的众多大型保险公司形成强大的“共保体”和“联保体”，以应对欠发达地区“惠民保”产品的失败风险；在经济层面，政府应给予保险公司一定的经济补助，尽量保证保险公司不遭受重大损失，提高保险公司的积极性；在政策层面，政府可为保险公司提供一定的优惠政策，减少保险公司在产品发展全过程受到的阻碍，提高产品的营运效率，保证“惠民保”的运行一路绿灯，尽快造福居民。在“惠民保”发达的地区，应力求实行“一城仅有一保”。针对不良竞争、恶性竞争、夸大宣传和冒用政府名义等违规行为，政府应加强监管，建立协同联动管理机制，即尽量减少在同一时间同一区
16、域出现多款同质化产品，避免消费者的选择困惑；严抓保险市场价格走势，谨防价格战；取缔保险公司的虚假宣传行为，并予以相应的处罚，以防政府的公信力受损。4.3支持健康管理网络建设，完善保后增值服务体系首先，“惠民保”应打通与健康医药行业合作链接，提升对于医疗费用，特别是医保外费用的管理话语权。其次，联合相关公司发挥医药服务及健康管理机构的作用，拓展重大疾病、慢性病等相关的增值服务，服务项目应包含原位癌早筛、疾病顾问、用药咨询、分诊服务、药品配送和就医绿色通道等。此外，保险公司还应与健康体检机构进行合作，提高大批量投保人群的保前体检问题和保后预防疾病问题工作。体检、各种形式的健康筛查项目有助于保险公司知晓被保险人的健康状况，了解自身的风险敞口，还可以及时地发现被保险人潜在的健康风险，做到重大疾病的早发现、早治疗，降低逆向选择风险，加强被保险人的健康保障水平，降低赔付率6。再次，有关部门应合力打造市民健康网，实现医疗服务、医保数据等对保险产品的赋能；最后，在增值服务供给的合法、合规、合理性方面，建议政府及相关部门要加强对保险机构的引导和监管，特别是在药品服务、健康管理服务等方面，切实保障民众获得
