1、国家与地方版 三级医院评审标准(2020 年版)实施细则 的对比研究田巍1，2陈新3张秀英31 首颐医疗北京100049;2 首颐中医医院北京100041;3 北京大学首钢医院北京100144【摘要】国家卫生健康委于 2020 年 12 月发布了 三级医院评审标准(2020 年版)，于 2021 年 10 月发布了 三级医院评审标准(2020 年版)实施细则，明确了医院评审的原则和整体框架。截止到 2022 年 9 月底，已有 10 余个省和自治区陆续发布了地方版 细则，各地在国家版 细则 的基础上，按照“标准只升不降，内容只增不减”的原则，进行了条款增补或细化。文章对国家版和地方版的 细则
2、进行对比研究，总结、归纳不同地方版 细则 中的亮点;并建议医疗机构认真研读 标准 和 细则，开展各级各类培训，主动组织学习法律法规，开展依法执业自查，做好指标数据的统计、分析、评价和利用，加强日常监督管理，定期演练应急预案，不断提升医院管理水平，以实现持续改进。【关键词】医院评审;评审标准;医院管理中图分类号:19-0;197 32文献标志码:Adoi:10 3969/j issn 1671 332X 2023 02 002The national and local editions of Accreditation Standards for Tertiary Hospitals:Impl
3、ementation ules(version 2020)TIAN Wei1，2，CHEN Xin3，ZHANG Xiuying31 Shouyi Healthcare Beijing，100049 China;2 Shouyi TCM hospital，Beijing，100041 China;3 Peking University Shougang Hos-pital，Beijing，100144 China【Abstract】The National Health Commission issued the Accreditation Standards for Tertiary Hos
4、pital(2020 version)inDecember 2020 and Accreditation Standards for Tertiary Hospital:Implementation ules(version 2020)in October 2021，definingthe principles and overall framework of hospital accreditation By the end of September 2022，more than 10 provincial and autono-mous regional governments have
5、successively issued their local editions of Implementation ules All of these local editions havesupplemented or specified the national edition in accordance with the principle of“The standards should only rise，but not fall;The contents of ules should be expanded，but not reduced”The author conducted
6、a comparative study between the national andlocal editions of the Implementation ules，and summarized the highlights from different local editions It is suggested that medicalinstitutions should carefully study the Accreditation Standards with the Implementation ules，carry out staff training at vario
7、us lev-els，learn laws and regulations actively，and conduct self-inspection It is also crucial for them to perform analysis，evaluationand utilization of essential indicators，strengthen daily management，and rehearse emergency plan regularly，so the goal of contin-uous improvement can be achieved【Key wo
8、rds】Hospital accreditation;Evaluation standards;Hospital management医院评审是监督、保障和提高医疗服务质量的重要举措，是我国医院管理和医疗质量持续改进体系的重要组成部分1。1994 年 医疗机构管理条例 中明确规定“国家实行医疗机构评审制度”2。我国自 20 世纪 70年代以来，先后开展了几轮医院评审工作。医院评审标准是对评审理念的具体诠释，对医院管理工作和服务行为具有重要的规范和引导作用。作为评审的“指挥棒”和“风向标”，评审标准历来备受业界瞩目3。国家卫生健康委于 2020 年 12 月 21 日发布了三级医院评审标准(20
9、20 年版)(以下简称标准 )，标准 的修订，围绕“医疗质量安全”这条主线，秉承“继承、发展、创新，兼顾普遍适用与专科特点”的原则，精简合并条款4。为指导各地充分理解、掌握 标准，运用标准 开展医院评审工作，指导医院利用标准 加强日常管理，国家卫健委于 2021 年 10 月 9 日发布了三级医院评审标准(2020 年版)实施细则(以下简称细则)，供各地在评审工作中参照使用5。截止 2022 年 9 月底，全国十余个省和自治区的卫健委相继发布了当地的三级医院评审标准(2020 年版)实施细则，其中，广东、新疆、湖北及内蒙古的卫健委早于国家卫健委印发了地方版的三级医院评审标准(2020 年版)实
10、施细则。发布时间见图 1。1国家及地方版 实施细则 的总体情况标准 共 3 个部分 101 节，设置 448 条标准和监测指标，适用于三级医院，二级医院可参照使用。包含前置要求、医疗服务能力与质量安全监测数据和现场检查三部分，推动医院评审由以现场检查、主观定性、集中检查为主的评审形式转向以日常监测、客观指标、现场检查、定量与定性评价相结合的工作思路和工作方向4。国家版 细则 是标准 的配套文件，是对标准的解读和细化，是各地开展医院评审工作和医院加强自身管理的重要依据。细则 既明确了全国的统一要求，又明确了各省级卫健委可根据当前工作重点，结合本地特点，遵循“标准只升不降，内容只增不减”的原则，对
11、细则 进行调整5。地方版实施细则的条款数一般均多于国家版 细则。三大部分条款数目统计详见表 1。861现代医院 2023 年 2 月第 23 卷第 2 期Modern Hospitals Feb 2023 Vol 23 No 2注:图 1 中所列地方版 实施细则 限可在省或自治区卫健委官网上公开查询到，云南省为 征求意见稿 发布时间图 1国家及地方卫健委发布 实施细则 的时间轴表 1国家版及地方版 细则 三大部分条款数目版本第一部分第二部分第三部分合计节条项节条项节条项节条项国家版3257424024183101448广东6 33076449638281973891076761 027湖北7
12、325497423624183574101444内蒙古8 42861601 6583023640424海南9 3257424024183530101448云南10 3277424024183101450广西11 3272628565226190549555021 201吉林12 325507418632324183574101394897四川13 430553772418375783590山东14 32674401699241835521016101 251黑龙江15 4306319860024193432914211 062安徽16 5298330527186350115520江西17 43
13、3612322821351393478甘肃18 3277424024184527101451新疆19 5307424024183103453河南20 4288532558222147575根据合计的总条目数，广东最多(676 条)，其次为山东(610 条);湖北(444 条)、海南(448 条)、云南(450 条)、甘肃(451 条)、新疆(453 条)接近国家版(448条);但吉林(394 条)、黑龙江(421 条)和内蒙古(424条)少于国家版。山东、广西、黑龙江、广东版的总项数均超过1 000 项。部分地方版细化了第二部分的监测指标，其中内蒙古最多，为 1 658 项。大部分地方版细化了
14、第三部分的评审细则，其中四川最多，为 757 款。2国家及地方版 实施细则 三部分内容的比较21第一部分:前置要求国家版第一部分共设 3 节 25 条前置条款。医院在评审周期内发生一项及以上情形的，延期一年评审。延期期间原等次取消，按照“未定等”管理。旨在进一步发挥医院评审工作对于推动医院落实相关法律法规制度要求和改革政策的杠杆作用5。详见表 2。大部分地方版增加了前置要求。主要涉及:公立医院绩效考核、县级医院服务能力评估、发热门诊等政府指令性任务，电子病历评级、互联网医院、信息互联互通等信息化建设及人类辅助生殖技术等。本部分虽在综合得分中不占分数，但一般设置为单项否决项，由省卫健委向有关部门
15、和社会公开征询有无违反情况，征询时间不少于 7 个工作日。2 2第二部分:医疗服务能力与质量安全监测数据国家版第二部分内容包括医院资源配置、质量、安全、服务、绩效等指标监测、DG 评价、单病种和重点医疗技术质控等日常监测数据，数据统计周期为全评审周期，所占权重不低于 60%。各省可根据本地区信息化程度和相关数据监测基础性工作情况，酌情调整相关数据监测内容和范围5。详见表 3。国家版第二部分对指标选择原则、数据采集原则、评分规则、数据核查原则、数据核查准备指引的要求，为各地评审工作提供了基本遵循。复核数据比例不少于上报数据的 20%，根据错误数据占现场核查数据的比例进行惩罚性扣分，错误数据比例1
16、0%则不予通过。大部分地方版第二部分的总分为 600 分，但内蒙古、河南为 1 000 分，海南为 800 分。大部分地方版汇总了监测指标的定义、计算方法/公式，统一了数据收集的口径，明确了国家及省市级的数据来源。内蒙古、广西、吉林、江西为每项指标设定了具体分值及评分标准。例如内蒙古为第二部分 1 658 项监测指标设定的评分标准具体到:“93%床位使用率97%，a=0.4，85%床位使用率 93%，a=02”8，使得评分标准更961现代医院 2023 年 2 月第 23 卷第 2 期Modern Hospitals Feb 2023 Vol 23 No 2表 2国家及地方版 细则 第一部分条款对比版本条款设置条款变化及亮点国家版3 节25 条包含依法设置与执业 15 条，公益性责任和行风诚信5 条，安全管理与重大事件5 条广东3 节30 条增加5 条，3 条为监督管理(依法执业自查、行政处罚、人类辅助生殖技术)，2 条为信息化建设(互联网医院、电子病历评级)湖北、吉林3 节25 条在国家版的基础上分别细化为 49 项、50 项内蒙古4 节28 条增加1 节3 条，为基本医疗卫生与健康
