1、外科病人的体液外科病人的体液平衡平衡 蚌医附院蚌医附院 胃肠外科胃肠外科 孔令尚孔令尚 第一节 概 述 一 体液的含量和分布 体液占体重：男 60%女 55%细胞内液 占体重:男 40%女 35%组织间液占体重：男 15%女 15%血 液占体重:男 5%女 5%小儿体液占体重比例较高，14Y以后和成人相仿。功能性细胞外液：非功能性细胞外液：占体重12%。二、电解质含量和分布 血液中电解质含量：Na+（135150mmol/L）.Cl-（103mmol/L）.HCO3-(24mmol/L).Ca+(2.252.75mmol/L)K+(3.5-5.5mmol/L).HPO4-(0.96-1.62m
2、mol/L).MG+(0.7-1.1mmol/L).细胞外主要电解质：Na+Cl-Hco3-蛋白质。细胞内主要电解质：K+Mg+Hpo4-蛋白质。细胞内外渗透压相等为290 310mmol/L.三 体液的平衡调节 下丘脑垂体后叶A D H 调节渗透压 肾 素肾上腺皮质A D S 调节血容量 血 ADH ADS 尿量 Q 渗透压 血容量 四、酸碱平衡的维持 （PH 7.357.45）（一）血液缓冲系统：HCO3/H2CO3=20：1 _ （二）肺的呼吸作用：正常成人每天呼出CO2约1KG。主要调节血中H2CO3 含量。（三）肾的调节作用：最重要调节器官 1、H+和 Na+的交换。2、HCO3-的
3、重吸收。3 分泌NH3与 H+结合为NH4+4、尿液的酸化；正常尿液PH=6 最低可达 PH=4.4 (四)、H+细胞内外转移 五 体液平衡在外科的重要性 （一）许多疾病均可导致不同种类、程度的体液失调，每种失调严重均可致命。（二）临床上一种疾病可引起多种体液失调。（三）病人的内环境稳定是手术成功的基本保证。第二节 水、电解质代谢失调 体液的失调可分为：容量失调 浓度失调 成分失调 一、水和钠的代谢失调 根据体液中水、钠丧失比例不同可分为：等渗脱水 低渗脱水 高渗脱水 （一）、等渗脱水 1、病理生理：（1）水钠按比例丧失，渗透压不变 （2）血容量ADS钠、水吸 收-血容量。（3）初期细胞外液，
4、细胞内液不减少，如体液续丧失，为了保持一定的血容量，细胞内液外移导致细胞内脱水。2 病 因：（1）消化液的急性丧失：大量呕吐、肠瘘、腹泻等。（2）体液丧失在感染区或软组织内：腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻、烧伤等。3、临床表现临床表现：（1）缺水的症状：口干缺水的症状：口干、尿少尿少、眼眼 窝凹陷窝凹陷、皮肤粘膜干燥皮肤粘膜干燥、松驰松驰。（2）缺钠的症状：厌食缺钠的症状：厌食、恶心恶心、乏乏 力力、肌肉抽搐等肌肉抽搐等。（3）体液丧失达体重体液丧失达体重5%血容量血容量 不足不足，可出现：可出现：P细速细速、肢体湿肢体湿 冷冷、BP不稳或下降不稳或下降。体液丧失体液丧失 达体重达体重6-7%时时
5、，休克情况加休克情况加 重重。（4）常伴有严重的酸中毒。如丧）常伴有严重的酸中毒。如丧 失大量的胃液可致低失大量的胃液可致低CI-性硷中性硷中 毒毒。4、诊 断：（1）病史、临床表现。（2）实验室检查：RBC、Hb、VRBC 明显高。血 Na+、CI-无明显变化。尿比重增高。血气分析、CO2-CP 帮助判断 否酸硷中毒。5 治 疗：（1）病因治疗。（2）补平衡液或等渗液。估计：如有血容量不足表现则丧失体液占体重5%。血容量不足表现不 明显 者可补 上述 量的 1213。此外还应补日需量：水量2000ml 和 NaCl 4.5g。公式：补N.S（L）=测RBC压积-正常RBC压积正常RBC压积K
6、g0.25 加生理需要量加生理需要量2000毫升水及毫升水及4.5g钠钠.注意：大量输入N.S，易致高Cl性酸中毒，为避免上述情况，可改用平衡液：A 乳酸林格氏液。B 碳酸氢钠等渗盐水溶液。常用的两种：1 1.86%乳酸钠+复方氯化钠 2 1.25%碳酸氢钠+等渗盐水 （前）1：（后）2 纠正脱水后，易产生低血K+，尿量大于40ml/h，要补KCl，纠正酸硷中毒。二、低 渗 性 脱 水 1、病理生理：血钠小于135mmol/L（1）早细胞外液渗透压ADH 尿多渗透压（2）晚期血容量ADS尿少 血容量 （3）细胞外液尤其是组织间液 2 病 因：（1）胃肠道消化液持续性的丧失：反复呕吐，慢性肠瘘，
7、长期胃肠减压。（2）大创面慢性渗液。（3）肾排水钠过多，如使用氯噻酮、利尿酸等排钠利尿剂只补水。3、临床表现：程度 mmol/L g/kg 轻度缺钠 135 0.5 中度缺钠 130 0.51-0.75 重度缺钠 120 0.76-1.25 轻度：疲乏、头晕、手足麻木、口渴不明显、尿量不少、尿钠下降。中度：上述症状+恶心、呕吐、P细速、BP不稳或下降、脉压下降、浅静脉委陷、视力模胡、直立性眩晕、尿中不含钠，尿少。重度：神志不清、肌肉抽搐、腱反射减弱或消失，出现木僵、昏迷、休克（缺钠性休克）。4 诊 断：（1）病史和临床表现（2）实验室检查：尿Na+、Cl 明显减少。血清钠测定-判定缺钠程度。R
8、BC、Hb、VRBC、BUN、NPN增高。5 治 疗：（1）病因治疗：（2）轻、中度缺钠可估计补给：如：60 kg 血钠133mmol/L 可补Nacl（g）=0.5g/kg x60=30g 补一半15g+4.5g=19.5g，加日需 水量2000ml。（3）重度缺钠：如有休克可先补充血容量,晶体用量是胶体23倍。补充高渗35%Nacl 200 300ml。公式：补钠盐（mmol）=（正常血钠测得血钠）x kg x 0.6(0.5)A 计算值换算成(Nacl)克。B 补计算值的1/2+4.5g （4）纠正酸中毒。（5）尿量大于40ml/L，补 10%kcl。三、高渗脱水 1、病理生理：（1）血
9、钠 150mmol/L （2）渗透压ADH尿少 渗透压。进一步脱水导致血容量ADS 尿量更少。（3）细胞内水细胞外细胞内脱水。2、病 因：（1）摄水不足，长期进食，消化道梗阻，重危病人给水不足等。（2）排水过多，高热出汗，烧伤暴露疗法，糖尿病等。3、临床表现：（1）轻度缺水（体重 2 3%），口渴，无其它症状。（2）中度缺水（体重 4 6%），极度口渴，乏力、尿 少、尿比重增高、唇舌干燥、皮肤弹性差、眼窝凹陷、烦躁。（3）重度缺水（体重6%）上述症状+狂燥幻觉、谵妄甚至昏迷。4、诊 断：（1）病因和临床表现 （2）实验室检查 血钠 150mmol/L 尿比重增高。RBC、Hb、VRBC轻度高。
10、5、治 疗：（1）病因治疗。（2）补5%GS 或 0.45%Nacl 按缺水程度补：每缺水占体重 1%补水 400500ml。公式：补水（ml）=（测得血钠正常血钠）x kg x 4 注意:补计算量的 1/2+2000ml（日 需量）适当补钠盐。尿量 40 ml/L，补钾盐。四、水中 毒 1、病因和病理：（1）仅在应激状态下ADH 分泌增加或肾功能不全情况下，静脉补充大量液体所致。（2）细胞内外液均增多，血钠下降，渗透压下降。（3）血容量增高ADS钠、水排出增多 血钠进一步下降。2、临床表现 （1）急性水中毒：头疼、失语、精神错乱、定向力丧失。嗜 睡、躁动、惊厥、谵妄甚至昏迷。有 时会发生脑疝
11、。（2）慢性水中毒：恶心、呕吐、软弱无力、嗜 睡等。病人体重增加、皮肤苍白 而湿润、唾液和泪液增 多。无凹陷性水肿。3、实验室检查：（1）RBC、Hb、Vrbc、血浆 蛋白降低。（2）血浆渗透压下降。（3）RBC平均容积增加，RBC 平均Hb降低。4、治 疗：（1）着重于予防：大手术、创伤、失血、休克（ADH升高），肾功能不全、慢性心功能不全严格控制水份摄入。（2）治 疗：停止水分摄入。利尿使用。5%Nacl 静脉迅速滴 入。二、钾代谢失调 （一）、低血钾 1 病因病因：(1)摄入不足摄入不足：长期进食不足或禁食人长期进食不足或禁食人。补液的病人长期使用不含钾补液的病人长期使用不含钾 的液体的
12、液体。静脉营养中补钾不足静脉营养中补钾不足。(2)排出过多排出过多：使用排钾的利尿药使用排钾的利尿药，盐皮质激盐皮质激 素使用过多素使用过多。肾小管酸中毒肾小管酸中毒。消化液丧失过多，恶心、呕消化液丧失过多，恶心、呕 吐、肠瘘等吐、肠瘘等。结肠绒毛状腺瘤，输尿管乙状结肠绒毛状腺瘤，输尿管乙状 结肠结肠吻合。2 2、临床表现临床表现 （1）肌肉无力肌肉无力-最早症状最早症状.可发生可发生 软瘫软瘫。（2）消化道症状：口苦消化道症状：口苦、恶恶 心心、呕吐呕吐、肠麻痹等肠麻痹等。3）心脏传导和节律异常心脏传导和节律异常：心：心 动过速动过速、心律不齐心律不齐、纤颤纤颤、停停 搏搏。EKG；T波低平
13、波低平、ST降低降低、QT延长延长、U波出现波出现。（4）伴有严重脱水伴有严重脱水。（5）低钾）低钾：A ADH作用作用多尿多尿。B 碱中毒和反常尿。碱中毒和反常尿。细胞内外细胞内外：(3k+2Na+和和H+)肾小管中：(K+H+NaNa+)3诊诊 断：断：病病 史史 临床表现临床表现 血钾测定血钾测定 EKG。4 治治 疗：疗：（1）测定血钾测定血钾：3mmol/L 补补200-400mmol，血钾上升血钾上升1mmol/L.3-4mmol/L 补补100-200mmol，血钾上升血钾上升1mmol/L.2）补钾注意事项补钾注意事项：（1）尿量尿量40ml/h，可补可补 钾钾。（2）尽量口服
14、尽量口服。（3）静脉补钾静脉补钾：每日补钾每日补钾：40-80mmol(36g)。最高可达最高可达：100-200mmol（7-14g）。补钾速度补钾速度 20mmol/h（1.5g)补钾浓度补钾浓度 0.3%，3g/1000ml。（4）KCl 中的中的Cl-可减轻碱中可减轻碱中 毒，增强肾的保钾功能。酸中毒，增强肾的保钾功能。酸中毒时，可补毒时，可补 谷氨酸钾（碱性）。谷氨酸钾（碱性）。纠正低钾需要较长时间纠正低钾需要较长时间(35天天)。（二）高血钾 1 病因病因：（1）进入体内钾过多进入体内钾过多：口服或静脉补钾口服或静脉补钾 过多过多、过多输入库血过多输入库血，组织损伤破坏组织损伤破坏
15、。（2）肾排钾功能减退肾排钾功能减退：急性肾衰急性肾衰、服保服保 钾利尿药钾利尿药（安体舒通安体舒通）、盐皮质激盐皮质激 素不足素不足。（3）细胞内外分布异常）细胞内外分布异常：如酸中毒。如酸中毒。2 临床表现临床表现：一般无特异症状一般无特异症状（1）有轻度的神志模胡或淡漠有轻度的神志模胡或淡漠，感感 觉异常觉异常。（2）四肢软弱无力四肢软弱无力。（3）严重有微循环障碍严重有微循环障碍，表现皮肤表现皮肤 湿冷湿冷、苍白苍白、低血压等低血压等。（4）心跳缓慢、心律不齐、心跳心跳缓慢、心律不齐、心跳 驺停、驺停、EKG：T高尖、高尖、QT延延 长、长、QRS增宽、增宽、PR间期延长。间期延长。3
16、 诊断：诊断：病因病因+临床表现临床表现 血钾血钾 EKG 出现不能用原发病解释的症出现不能用原发病解释的症 状状。4 治疗治疗：（1）去除病因去除病因，改善肾功改善肾功 能能。（2）停止含钾的食物停止含钾的食物、药物药物 摄入摄入。（3）降低血钾浓度降低血钾浓度：A 使使K+转如细胞内：输转如细胞内：输5%SB；葡萄糖葡萄糖+胰岛素糖胰岛素糖(RI=5g:1U)。肾功能不全：肾功能不全：10%葡萄糖葡萄糖100ml+11.2%乳酸钠乳酸钠50ml+25%G.S400ml+RI 20U。静。静滴，滴，6滴滴/分，持续分，持续24h。B 阳离子交换树脂；口服或阳离子交换树脂；口服或 灌肠灌肠。C 透析疗法透析疗法：血液透析：血液透析 腹膜透析透析 (4）对抗心律失常对抗心律失常：10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙20ml，静注静注。10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙30ml40ml 5%GS 500ml 静滴静滴。三、体内钙的异常 人体钙大部分人体钙大部分（99%）存在骨骼中存在骨骼中，细胞外液的钙仅为总钙的细胞外液的钙仅为总钙的0.1%，其中半数与蛋白结合其中半数与蛋白结合，5%与有机与有机酸结合酸结
