1、J Intern Med Concepts Pract 2023,Vol.18,No.1 规范与实施方案 骨质疏松症新型冠状病毒感染临床应对指南中华医学会内分泌学分会关键词：新型冠状病毒感染；骨质疏松症；骨折；抗骨质疏松治疗中图分类号：R683；R511文献标志码：A文章编号：1673-6087（2023）01-0022-03DOI:10.16138/j.1673-6087.2023.01.007新型冠状病毒（新冠）感染给人们身体健康尤其是各种慢病管理带来巨大挑战。传播力更强、潜伏期更短的变异株出现，使得疾病防控更为困难。研究发现，因新冠感染住院的患者在确诊后平均随访（8148）d中，其平均骨
2、密度下降了8.6%。骨密度下降明显大于与年龄相关的骨质流失。由于大量骨质流失，因新冠感染住院后骨质疏松患病率增加了2倍1。新冠感染后骨质疏松包括如下病因：通过鼻导管或插管进行氧治疗，或进行机械通气，呼吸衰竭持续时间较长，可能导致营养不良，对肌肉骨骼系统产生影响1-2；身体活动大幅减少引起肌肉、骨骼系统废用性萎缩或丢失，阳光照射减少导致维生素D缺乏3；治疗新冠感染时糖皮质激素使用导致的骨骼、肌肉丢失加速；动物实验表明新冠感染会导致炎症性骨质流失4。既往有髋部、脊柱、肱骨和腕部骨折史的患者，新冠感染后死亡风险增加5。因此在新冠感染期间更应关注骨质疏松症的防治。为进一步规范新冠感染疫情下骨质疏松症患
3、者的综合管理，现制订本指南。新冠感染期间骨质疏松症的一般管理按照中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病学分会制定的原发性骨质疏松症诊疗指南（2017）中的各项要求，应及早进行骨质疏松症的筛查和评估6。根据国际骨质疏松基金会（International Osteoporo-sis Foundation，IOF）骨质疏松症风险1 min测试题和基于年龄和体重计算的亚洲人骨质疏松症自我筛 查 工 具（osteoporosis self-assessment tool forAsians，OSTA）进行疾病风险的初筛。此外，依据骨质疏松症性骨折的风险预测FRAX工具，评估未来10年髋部骨折及主要骨质疏松性骨折
4、（椎体、前臂、髋部或肩部）的概率。跌倒是骨质疏松性骨折的独立危险因素，建议进行跌倒风险的评估，做好防跌倒的宣教和采取防跌倒措施。骨质疏松症的诊断仍然是基于双能X线骨吸收仪（dual-emissionX-ray absorptiometry，DXA）骨密度测定和（或）发生脆性骨折。骨质疏松防治的基础措施为补充钙剂和维生素D，50岁及以上的骨质疏松患者推荐1 0001 200 mg/d元素钙，65岁及以上老年人推荐600 U/d维生素D，骨质疏松症防治推荐维生素D 8001 200 U/d。骨质疏松患者在疫情期间要注意居家运动和营养7，这对改善免疫防御机制有益8-9。骨质疏松患者可以在家采取原地踏
5、步或原地小跑步的方式活动；可以扶着椅背做简单的踢腿或下蹲活动；如身体状况许可，可适当进行一些负重或抗阻力活动，以增强肌力。建议每天活动30 min以上。此外有研究表明，睡眠时间长于9 h，或入睡时间晚于2200，会增加绝经后妇女骨质疏松风险10，因此，建议疫情期间一定要纠正不良睡眠习惯。抗骨质疏松药物的使用指征包括：发生椎体脆性骨折（临床或无症状）或髋部脆性骨折者；DXA骨密度（腰椎、股骨颈、全髋或桡骨远端1/3）T值-2.5，无论是否有过骨折；骨量减少（骨密度-2.5T值-1.0）,发生某些部位的脆性骨折（肱骨上段、前臂远端或骨盆）；骨量减少，同时FRAX工具计算出未来10年髋部骨折概率3%
6、或主要骨质疏松性骨折发生概率20%。骨质疏松症的防治药物及其与新冠感染的关系新冠感染以多系统疾病为特征，不仅对呼吸功能，而且对心脏、血液、神经和内分泌代谢系统都有负面影响。尤其是独特的骨代谢表型，包括急性低钙血症、维生素D缺乏伴代偿性甲状旁腺激素反应水平不足及椎骨骨折等骨骼并发症的患病率增加，对 疾 病 严 重 程 度 和 新 冠 患 者 的 恢 复 有 独 立 影通信作者：王卫庆E-mail:22内科理论与实践2023年第18卷第1期响11。因此，患者在新冠感染期间的钙剂补充非常重要，不仅有助于骨质疏松患者的骨强度维持，而且对于新冠症状缓解和预后改善非常重要。维生素D缺乏症患者中，年龄调整后
7、新冠感染发生率是无维生素D缺乏症患者的5倍12，而新冠肺炎住院患者补充活性维生素D类似物能改善氧合状况13。因此，合并新冠感染的骨质疏松症患者更应将补充钙剂与维生素D作为基础治疗。常用的抗骨质疏松药物包括口服或静脉用双膦酸盐、核因子B受体激活蛋白配体（receptor ac-tivator of nuclear factor-B ligand，RANKL）抑制剂（地舒单抗），这两类为广谱抗骨质疏松药。口服双膦酸盐适用于较高骨折风险患者，静脉用双膦酸盐、地舒单抗适用于极高骨折风险或口服不耐受/禁忌的患者；促骨形成药物重组人甲状旁腺激素片段特立帕肽适用于极高骨折风险（尤其椎体骨折极高风险）的绝经后
8、妇女；雷洛昔芬适用于椎体低/中度骨折风险的患者，但雌激素和雷洛昔芬都可能增加血栓形成风险14，而新冠感染可能也伴随高凝并发症风险增加，因此，对于合并新冠感染的长期卧床或制动的骨质疏松患者不建议使用。新发骨折伴疼痛者可考虑使用降钙素。迄今为止，没有证据表明抗骨质疏松症治疗会增加新冠感染风险、严重程度或改变疾病进程15。相反，在新冠感染疫情期间，骨质疏松性骨折的发生有增无减16，抗骨质疏松症治疗的中断可能会对脆性骨折风险产生重大影响。因此，作为一般规则，抗骨质疏松症治疗方案不应因新冠感染而中断或无限期推迟。静脉注射双膦酸盐的不良反应是发生输液后的炎性反应，中位急性期反应持续时间为3 d17。如果患
9、者接受静脉注射双膦酸盐后超过3 d持续出现与静脉注射双膦酸盐后急性期反应相一致的症状，应考虑是否与新冠感染的发热或其他疾病症状有关。有研究表明唑来膦酸给药间隔频率长于每年1次仍对减少骨折风险具有潜在的保护作用18。因此对于接受过唑来膦酸治疗的患者，考虑到该药的骨骼生物半衰期较长，随后的输注可推迟几个月。地舒单抗是一种人源化单克隆抗体，可结合并抑制RANKL。早期数据显示使用地舒单抗与新冠感染疾病发病率的增加无关19。地舒单抗治疗延迟或中断可能出现破骨细胞快速生成、骨吸收急剧增加、骨丢失加快以及多椎体骨折风险的增加。因此，地舒单抗注射时间不应推迟到前一剂量后的7个月以上20。使用促骨形成药特立帕
10、肽的患者，停药时间不应大于3个月，如果必须停止治疗或即将结束疗程，建议先过渡到口服双膦酸盐治疗。据报道，瑞德西韦可降低肿瘤坏死因子（tumornecrosis factor，TNF）-、白血病抑制因子、白介素（interleukin，IL）-6和IL-15等炎症因子21。炎症因子会增加破骨细胞生成22，而其表达的减少可能会减少破骨细胞生成，因此可能有助于改善与新冠感染相关的骨质流失。骨质疏松症的长期治疗和分级诊疗对合并新冠感染的原发性骨质疏松患者，仍建议按照疾病的轻、重、缓、急及治疗难易程度进行分级。不同级别的医疗机构承担不同疾病状况的治疗，实现基层首诊和双向转诊，以有效利用卫生资源，做好骨质
11、疏松症的防控和管理，同时提高医疗卫生机构开展骨质疏松症预防控制的能力。利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突制定本指南的专家组成员（以下按照姓氏笔画排序）王卫庆（上海交通大学医学院附属瑞金医院）宁光（上海交通大学医学院附属瑞金医院）母义明（中国人民解放军总医院）成金罗（南京医科大学附属常州第二人民医院）朱大龙（南京大学医学院附属鼓楼医院）刘礼斌（福建医科大学附属协和医院）刘建民（上海交通大学医学院附属瑞金医院）李玲（中国医科大学附属盛京医院）肖海鹏（中山大学附属第一医院）单忠艳（中国医科大学附属第一医院）赵志刚（河南大学附属郑州颐和医院）赵家军（山东第一医科大学附属省立医院）陶蓓（上海交通大学
12、医学院附属瑞金医院）姬秋和（空军军医大学西京医院）参考文献1Berkta s BM,Gkek A,Hoca NT,et al.COVID-19 ill-ness and treatment decrease bone mineral density of sur-viving hospitalized patientsJ.Eur Rev Med PharmacolSci,2022,26(8):3046-3056.23J Intern Med Concepts Pract 2023,Vol.18,No.12Barrea L,Grant WB,Frias-Toral E,et al.Dietary
13、 recom-mendations for post-COVID-19 syndromeJ.Nutrients,2022,14(6):1305.3Bandeira L,Lazaretti-Castro M,Binkley N.Clinical as-pects of SARS-CoV-2 infection and vitamin D:COVID-19 and the endocrine systemJ.Rev Endocr Metab Dis-ord,2022,23(2):287-291.4Qiao W,Lau HE,Xie H,et al.SARS-CoV-2 infection in-d
14、uces inflammatory bone loss in golden Syrian hamstersJ.Nat Commun,2022,13(1):2539.5Battisti S,Napoli N,Pedone C,et al.Vertebral fracturesand mortality risk in hospitalised patients during theCOVID-19 pandemic emergencyJ.Endocrine,2021,74(3):461-469.6中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊疗指南(2017)J.中华内分泌代谢杂志,20
15、17,33(10):890-913.7中国营养学会骨营养与健康分会,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症患者的营养和运动管理专家共识J.中华内分泌 代谢杂 志,2020，36(8):643-653.8Leandro CG,Ferreira E,Silva WT,et al.Covid-19 andExercise-Induced ImmunomodulationJ.Neuroimmuno-modulation,2020,27(1):75-78.9Morais AHA,Aquino JS,da Silva-Maia JK,et al.Nutri-tional status,die
16、t and viral respiratory infections:per-spectives for severe acute respiratory syndrome coron-avirus 2J.Br J Nutr,2021,125:851-862.10杨嫣琼,张巧,彭年春,等.睡眠时长、入睡时间与绝经后女性骨质疏松风险的相关性研究J.中华内分泌代谢杂志,2020,36(11):949-955.11di Filippo L,Frara S,Doga M,et al.The osteo-metabolicphenotype of COVID-19:an updateJ.Endocrine,2022,78(2):247-254.12Katz J,Yue S,Xue W.Increased risk for COVID-19 inpatients with vitamin D deficiencyJ.Nutrition,2021,84:111106.13Elamir YM,Amir H,Lim S,et al.A randomized pilotstudy using calcit
