1、心脏康复的概念和意义 马东星 博士 副主任医师 武警总医院心内科 武警部队心血管介入治疗中心 武警部队心脏病研究所 WHO心脏康复定义 心脏康复（Cardiac Rehabilitaton)要求保证使心脏病人获得最佳的体力、精神及社会状况的活动总合，从而使病人通过自己的努力能在社会上重新恢复尽可能正常位置，并能自主生活。AMIAMI卧床休息2个月 _1912年Herrick医生提出 体力活动体力活动 室壁瘤、心力衰竭室壁瘤、心力衰竭 (担心担心)心脏破裂、心源性猝死心脏破裂、心源性猝死 病理学病理学(Mallory,30年代后期年代后期)心肌缺血坏死心肌缺血坏死 稳定的疤痕时间稳定的疤痕时间(
2、6(6周周)心肌重构心肌重构（MIMI）梗塞和非梗塞组织的扩展 不适当的体力活动室壁瘤 回顾性调查（回顾性调查（Jugdutt等）MI（广泛前壁广泛前壁）运动（过早、反复、高水平）（过早、反复、高水平）室壁瘤 卧床休息的不利影响卧床休息的不利影响 卧床休息卧床休息(3W)(3W)体力工作能力体力工作能力20%20%-25%25%卧床休息卧床休息(7(7-1010天天 )直立性低血压直立性低血压 循环血容量循环血容量700700-800ml800ml反射性心动过速反射性心动过速 血粘度血粘度血栓血栓 卧床休息卧床休息(1w)(1w)肌肉体积和肌肉体积和肌肉收缩力肌肉收缩力10%10%-15%15
3、%肺容量、肺活量肺容量、肺活量、肺通气功能、肺通气功能 氮和蛋白质负平衡氮和蛋白质负平衡心肌坏死愈合心肌坏死愈合 长期卧床长期卧床焦虑和压抑焦虑和压抑 心肌梗塞后早期活动 “坐椅子坐椅子”（4040年代，年代，LevineLevine和和LownLown）新的临床实践的开始新的临床实践的开始 理论：下肢下垂理论：下肢下垂回心血量回心血量 每搏量每搏量心脏作功心脏作功 实际：坐位氧耗量平卧位（早期活动益处抵消）实际：坐位氧耗量平卧位（早期活动益处抵消）早期活动早期活动（5050年代）年代）AMI 4周周 步行步行3-5min Bid（Newman）14天内天内（Brummer）早期分级活动方案早
4、期分级活动方案（6161年，年，CainCain）有效性、安全性有效性、安全性 心肌梗塞后早期活动(续）AMIAMI常规常规3W3W住院期住院期（7070年代，研究高潮）年代，研究高潮）第一期心脏康复或住院期心脏康复方案第一期心脏康复或住院期心脏康复方案（WengerWenger）出院前运动试验出院前运动试验（8080年代，安全性、可行性）年代，安全性、可行性）危险性分层危险性分层预后判断（再发心绞痛、再梗塞、预后判断（再发心绞痛、再梗塞、猝死）猝死）家庭康复为主要模式家庭康复为主要模式（9090年代，分级锻炼法）年代，分级锻炼法）运动锻炼为核心内容运动锻炼为核心内容（至今，各种心脏病）至今，
5、各种心脏病）O，Connor报告（Circulation 1989，80：234）4554例心肌梗塞患者的康复效果，随访3年 康复组 对照组 心血管死亡率 20%27%致死性心梗 康复组比对照组降低25%Oldridge等研究（JAMA 1988，260：945）心肌梗塞病人4347例 康复治疗开始：最早第8周，最晚第36周 运动训练持续时间：6-48个月 康复效果：康复组总死亡率和心血管死亡率平 均低于对照组 康复效果：与参加康复治疗时间长短有关 现代心脏康复包括 医学康复医学康复 教育康复教育康复 职业康复职业康复 社会心理康复社会心理康复 医学康复是应用临床医学方法为康复服务的一部分，其
6、目的是在改善功能或为以后的功能康复创造条件。多学科：心血管内科 外科 理疗科 多门类：营养医学 运动医学 药物学 心理学 伦理学 多形式：保健组织多样性 医疗单位组织康复程序 社区性组织康复程序 家庭形式康复程序 心脏康复的功绩在于开展对心血管疾病，尤其对冠心病的初级预防和二级预防，降低心血管病发病率和病死率。心脏康复是一个多学科、多门类、多形式的综合性医学保健模式。冠心病心肌梗塞康复目的 使病人在生理、心理、社会、职业和娱乐等方面都达到理想状态 减慢或逆转动脉粥样硬化过程 减少再次心梗或心血管病死亡的危险 卧床对早期心梗病人的有利影响 基础代谢减低 减轻心脏压力，减轻心脏负荷 降低交感神经活
7、动 减少和防止心绞痛及心功能不全的发生 减少和避免心脏破裂 长期卧床对心梗病人的不利影响 运动系统：体力活动能力下降，肌力下降，关节挛缩 呼吸系统：肺通气减少，肺不张，肺炎 消化系统：食欲减低，便秘 血液系统：双下肢深静脉血栓形成，肺栓塞 心理压力加大，抑郁症发生 体力运动对冠心病心肌梗塞的有利影响 促进脂肪和碳水化合物的代谢 减轻体重和调整血脂 维持和增强活动能力 改善血管内皮功能 冠状动脉侧枝循环形成？提高自信心，减轻心理压力 运动对冠状动脉的影响 结构：近端冠状动脉结构：近端冠状动脉、横切面积、横切面积 侧支循环：侧支循环：血流量血流量 血管狭窄后：血管狭窄后：冠状动脉侧枝血管冠状动脉侧
8、枝血管 扩张能力：扩张能力：改善内皮功能改善内皮功能 血流、血管储备能力血流、血管储备能力 心肌梗塞康复评估方法和应用 心电图、心电监测 动态心电图 运动心电图试验 超声心动图 核素心肌显像 冠心病心肌梗塞危险分级 低度危险患者 LVEF50%无安静或运动诱发心肌缺血表现 无安静或运动诱发心律失常 无并发症 心电图运动试验6METs（发病后三周）中度危险患者 LVEF 31-49%心电图运动试验强度5-6METs 不能适应运动处方的运动强度 运动诱发心肌缺血 高度危险患者 LVEF30%安静或运动诱发复杂心律失常 运动时SBP下降2KPa 心原性猝死复苏者 心梗并发CHF、心原性休克或严重心律
9、失常 重度冠心病或运动诱发严重心肌缺血 心肌梗塞后心电图运动试验目的 危险分级以确定监护强度 确定运动诱发心肌缺血 选择和评估治疗方法 评价心室功能、心律失常 评价功能储备：确定安全的运动极限；制定运动处方；确定活动力的丧失 心肌梗塞康复分期（三个阶段）期 住院康复期（事件发生即刻至出院）期 中间期（出院至出院后3月）期 维持期（出院后3月至终生）期康复目标 减轻绝对卧床休息对机体和心理的不利影响，防止静脉血栓、肺血栓，减轻压抑和焦虑，促进体力恢复。期康复治疗内容 卫生知识教育，心理治疗，床上、床边和床下活动，个人生活自理，步行训练等 训练监护：心电监测、血压监测 活动强度：不应出现任何症状，
10、心率增加10-20次/分 期康复目标 逐渐恢复一般日常活动（轻家务劳动、日常娱乐活动）运动能力达4-6METs 期康复治疗内容 室外散步、医疗体操（太极拳）、气功、家务活动、园艺活动。活动强度为40-50%最大心率。期康复运动监测 一般不需监测 Holter监测 门诊随访 期康复目标 巩固第期康复治疗成果 控制危险因素 改善、提高体力活动能力和心血管功能 恢复发病前生活和工作状态 期康复治疗基本原则 个体化：应根据各人的年龄、性别、心理状况、疾病、患病前状况、爱好制定 循序渐进：这是根据生理学规律提出的 学习适应过程 运动效应 持之以恒 兴趣性原则 全面性原则 运动处方的制定 运动处方与药物处
11、方的对应关系 药物处方药物处方 运动处方运动处方 药物名称 运动方式 药物剂量 运动强度 用法 训练安排 每天剂量 每天运动量 治疗天数 训练频率 治疗总量 运动总量 注意事项 注意事项 运动方式 包括有氧训练、力量训练、作业训练、医疗体操、气功等。可以采取间断性运动和连续性运动。运动强度 达到靶强度，即：必须达到一定训练阈值水平，才能产生充分的心血管训练效应，这种阈值称靶强度。靶强度主要根据心电运动试验中出现缺血症状、心电图异常、血压异常或达到最大运动时心率代谢当量来计算。运动强度预计方式 年龄预计方式：靶心率（次分）=170-年龄 心率储备方式：靶心率=心率储备（50-85%）+静息心率
12、心率储备为最大心率与静息心率差值，即：年龄预计最大心率静息心率 代谢当量方式：运动试验最大METs的40-85%作为训练强度 运动时间及频率 指每次运动训练时间和每周训练的次数 时间：10-60分钟 频率：3次/周 美国运动医学院制定的MI康复活动 项目 I 期 II 期 III 期 健康人 康复时期 住院期住院期 出院至出院至 3 个月个月 出院出院 3 个月以上个月以上 成年人成年人 运动次数 2-3 次次/日日 1-2 次次/日日 3-5 次次/周周 3-5 次次/周周 运动强度 心率增加心率增加 20 次次 心率增加达最大储备心率增加达最大储备心率心率 70%，感到有点，感到有点疲乏。
13、疲乏。心率增加达最大心率心率增加达最大心率75-85%。心率增加达最大心率心率增加达最大心率60-90%。运动时间 5-20 分分 20-60 分分 30-60 分分 15-60 分分 运动方式运动方式 室内活动踏车上二层室内活动踏车上二层楼楼 踏车踏车散步自行车体操散步自行车体操 步行自行车慢跑体操步行自行车慢跑体操耐力运动耐力运动 同左同左 武警总医院 MI3周康复医疗程序（1）病日病日 康复内容 1 1 卧床休息 2 2 擦脸、被动运动，每次 5 分钟 3 3 坐位洗漱、进餐，床上便溺 4 4 床上静坐，每天 2 次，每次 5 分钟 5 5 床上静坐，每天 2 次，每次 10 分钟 6
14、6 就餐时坐椅，30 分钟 7 7 床旁立位，每天 2 次，每次 10 分钟 8 8 床旁站立，每天 2 次，每次 10 分钟 9 9 床边走动 1010 步行 50 米，每天 2 次 1111 上午卧位踏车 25w，下午步行 100 米 武警总医院 MI3周康复医疗程序（2）病日病日 康复内容 1212 步行 100 米，每天 2 次 1313 上下一层楼梯，每天 2 次 1414 步行 200 米，每天 2 次 1515 踏车 50 w，下午步行 250 米 1616 上下两层楼梯，每天 2 次，步行 300 米，每天 2 次 1717 步行 350 米，每天 2 次 1818 步行 40
15、0 米，每天 2 次 1919 步行 450 米，每天 2 次 2020 步行 500 米，每天 2 次，上下两层楼梯 2121 踏车 100 w 心肌梗塞康复运动注意事项 康复训练应以下午为宜 不应在寒冷或高温季节进行 康复活动后不宜在过冷或过热的环境中沐浴 避免饱餐、咖啡和浓茶后康复活动 克服心理障碍，树立正确人生观 心脏康复的内容 个体化的运动：个体化的运动：核心部分核心部分 宣传教育：宣传教育：生活方式的指导生活方式的指导 心理康复：心理康复：心理咨询及心理治疗心理咨询及心理治疗 心脏康复目的（狭义）（狭义）运动能力运动能力 心脏病的再发率与病死率心脏病的再发率与病死率 生存质量，重返
16、社会生存质量，重返社会 心脏康复概念的扩展 心肌梗死等心脏病的康复（三级预防）心肌梗死等心脏病的康复（三级预防）心血管病危险因素的康复干预（一级预防）心血管病危险因素的康复干预（一级预防）确诊冠心病的康复干预（二级预防）确诊冠心病的康复干预（二级预防）减慢或逆转病变进减慢或逆转病变进 预防或减少心脏事件预防或减少心脏事件 最终目的-提高生活质量，延长寿命 心脏康复的适应证 原发性高血压 高脂血症 冠心病（心肌梗死、稳定性心绞痛（心肌梗死、稳定性心绞痛 PTCAPTCA术后、冠状动脉搭桥术后术后、冠状动脉搭桥术后）植物神经功能紊乱 各种心脏病术后（心瓣膜置换、心脏移植）（心瓣膜置换、心脏移植）左心功能不全（各种心脏病，临床稳定）（各种心脏病，临床稳定）临床上已诊断冠心病的患者发生心肌梗塞的危险性是无冠心病患者的5-7倍，因此二级预防的目标主要集中在预防高危病人的心脏事件复发和心脏死亡。心脏康复的现状（已确诊的冠心病）90%90%未得到合适的治疗（药物、运动疗法）未得到合适的治疗（药物、运动疗法）90%90%超重、饮食不合理超重、饮食不合理 进一步生活方式的改善中获益进一步生活方式的改善中
