1、诊诊 断断 学学 第四节第四节 心脏、血管检查心脏、血管检查 一一、视诊视诊 二二、触诊触诊 三三、叩诊叩诊 四四、听诊听诊 视、触、叩目 录 Inspection 正常心前区正常心前区 心前区隆起心前区隆起 心尖搏动心尖搏动 心前区异常搏动心前区异常搏动 palpation 心尖搏动心尖搏动 震颤震颤 心包摩擦感心包摩擦感 Percussion 叩诊法叩诊法 叩诊顺序叩诊顺序 心浊音界改变及心浊音界改变及意义意义 正常心尖搏动 心尖搏动的移位 强度与范围的改变 负性心尖搏动 一、视诊一、视诊（一一）心前区隆起与凹陷心前区隆起与凹陷（二）心尖搏动（二）心尖搏动（三三）心前区其他搏动心前区其他搏
2、动 视视 诊诊 正常心前区(Normal Precordium)左右对称（一）心前区隆起与凹陷 心前区隆起心前区隆起 肋骨、胸骨发育完成前，右心室肥厚挤压所至。先天性、后天性先天性、后天性 心前区饱满心前区饱满 心包积液、主动脉扩张 心前区凹陷心前区凹陷 胸廓的骨性改变 先天性：法鲁氏四联征、肺动脉瓣狭窄。后天性：风湿性心脏病 大量心包积液挤压心前区使之饱满 佝偻病性胸廓（二）心尖搏动（二）心尖搏动(apical impulse)正常心尖搏动正常心尖搏动 (apical impulse)第五肋间左锁骨中线内第五肋间左锁骨中线内0.5-1.0cm 范围范围 直径计算为直径计算为2.02.5cm
3、注意位置、强度、范围、节律及频率注意位置、强度、范围、节律及频率 视视 诊诊 心尖搏动心尖搏动 心尖搏动移位：心尖搏动移位：横膈位置的影响横膈位置的影响 纵隔位置的影响纵隔位置的影响 1、心尖搏动移位 心尖搏动位置改变 移位移位 生生 理理 性性 病病 理理 性性 体位体位 体型体型 呼吸呼吸 心心 脏脏 原原 因：右心室扩大因：右心室扩大 左心室扩大左心室扩大 双心室扩大双心室扩大 心脏外原因：肺或胸腔变心脏外原因：肺或胸腔变 腹部病变腹部病变 体位的影响体位的影响 心尖搏动的改变心尖搏动的改变 心尖搏动位置的改变心尖搏动位置的改变 心尖搏动强弱及范围的改变心尖搏动强弱及范围的改变 2、心尖
4、搏动位置的改变心尖搏动位置的改变 生理条件：生理条件：体位体位改变的影响改变的影响 体型体型不同的影响不同的影响 呼吸呼吸的影响的影响 (侧卧位时心尖无移位：侧卧位时心尖无移位：心包纵隔粘连心包纵隔粘连)病理条件：病理条件：心脏疾病心脏疾病:左心室增大左心室增大向左下移位向左下移位 右心室增大右心室增大向左移位向左移位 左右心室均大左右心室均大左下左下,浊音界两侧扩大浊音界两侧扩大 右位心右位心镜相镜相 胸部疾病：胸部疾病：纵隔移位纵隔移位 腹部疾病腹部疾病:横膈横膈 2、心尖搏动强度及范围的改变、心尖搏动强度及范围的改变 生理条件：生理条件：胸壁厚与薄胸壁厚与薄 肋间宽与窄肋间宽与窄 运动、
5、激动运动、激动 病理条件：病理条件：(收缩力收缩力)心尖搏动强度、范围改变 生理性生理性 减弱减弱 病理性病理性 生理性生理性 增强增强 病理性病理性 肥胖肥胖 乳房遮盖乳房遮盖 各种心肌病变，积各种心肌病变，积液、积气；肺气肿液、积气；肺气肿 胸壁薄、运动胸壁薄、运动 发热、甲亢发热、甲亢 左心室肥大左心室肥大 为抬举性心尖搏动：为抬举性心尖搏动：左心室肥大时，心尖搏动增强，范围亦左心室肥大时，心尖搏动增强，范围亦较大，直径多大于较大，直径多大于2cm，可使指端抬起，可使指端抬起片刻，称为抬举性心尖搏动。片刻，称为抬举性心尖搏动。是是左心室肥大左心室肥大的可靠体征；的可靠体征；心尖搏动减弱：
6、心尖搏动减弱：见于：见于：心脏心脏心肌梗塞、心肌炎、心肌病、心肌梗塞、心肌炎、心肌病、心包病变，心尖搏动减弱且弥散；心包病变，心尖搏动减弱且弥散；肺与胸膜：肺与胸膜：肺气肿、胸腔积液或积气肺气肿、胸腔积液或积气 3、负性心尖搏动、负性心尖搏动(Inward impulse）概念：概念：心脏收缩时，心尖搏动内陷。心脏收缩时，心尖搏动内陷。意义：意义：心包与周围组织的粘连，如心包与周围组织的粘连，如 粘连性心包炎；重度右心室肥厚粘连性心包炎；重度右心室肥厚(right ventricular hypertrophy)。（三三）心前区异常搏动心前区异常搏动 胸骨左缘第胸骨左缘第3-4肋间搏动肋间搏动
7、右心室肥大右心室肥大 胸骨左缘第胸骨左缘第 2 肋间搏动肋间搏动肺动脉高压肺动脉高压 胸骨右缘第胸骨右缘第 2 肋间搏动肋间搏动升主动脉瘤升主动脉瘤、主动脉弓瘤主动脉弓瘤 剑突下搏动剑突下搏动右心室肥大右心室肥大(鉴别鉴别)腹主动脉瘤腹主动脉瘤 （三）心前区异常搏动 胸骨左缘肋间胸骨左缘肋间 右心室肥大右心室肥大(right ventricular hypertrophy)剑突下搏动剑突下搏动 右心室肥大、肺气肿右心室肥大、肺气肿(emphysema)腹主动脉瘤腹主动脉瘤鉴别鉴别 心底部心底部 胸骨左缘肋间胸骨左缘肋间肺动脉高压、肺动脉扩张肺动脉高压、肺动脉扩张.胸骨右缘肋间胸骨右缘肋间升主动
8、脉扩张、升主动脉瘤升主动脉扩张、升主动脉瘤.心底部搏动心底部搏动 心各部在胸壁的投影心各部在胸壁的投影 二、心脏触诊二、心脏触诊心脏视频心脏视频心心脏触诊脏触诊_to_AVI_clip0.avi_to_AVI_clip0.avi 方法：右手全掌开始检查，置于心前区，然后右手全掌开始检查，置于心前区，然后逐渐缩小到用手掌尺侧（小鱼际）或示逐渐缩小到用手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指及环指指腹并拢同时触诊，以指、中指及环指指腹并拢同时触诊，以确定心尖搏动的准确位置、强度和有无确定心尖搏动的准确位置、强度和有无抬举性；抬举性；对震颤，心包摩擦感的检查应注意手掌对震颤，心包摩擦感的检查应注意手掌按压胸壁
9、力量要适度，不宜过大。按压胸壁力量要适度，不宜过大。检查心包摩擦感则以前倾坐位、呼气末检查心包摩擦感则以前倾坐位、呼气末最佳。最佳。触诊的内容：触诊的内容：（一一）心尖搏动及心前区搏动心尖搏动及心前区搏动（二二）震颤震颤（三三）心包摩擦感心包摩擦感 （一一）心尖搏动及心前区搏动心尖搏动及心前区搏动 触诊较视诊准确触诊较视诊准确 帮助确定心动周期时期帮助确定心动周期时期 抬举性搏动：抬举性搏动：左心室肥大时左心室肥大时，心尖搏动增强心尖搏动增强，范围亦较大范围亦较大，直径多大于直径多大于2cm，感到触诊的手感到触诊的手指被强有力的指被强有力的心尖心尖搏动抬起并停留片刻搏动抬起并停留片刻称为抬称为
10、抬举性心尖搏动举性心尖搏动。胸骨左下缘胸骨左下缘：右心室肥厚右心室肥厚 （二二）震颤震颤(thrill)发生机制：发生机制：与杂音相同与杂音相同，系血液经系血液经狭窄的瓣膜狭窄的瓣膜口或关闭不全或异常通道流口或关闭不全或异常通道流至较宽广的部位产至较宽广的部位产生生漩涡漩涡，使瓣膜使瓣膜、心壁或血管壁产生振动传至心壁或血管壁产生振动传至胸壁所致胸壁所致。猫喘：猫喘：触及心前区感觉到一种微细振动触及心前区感觉到一种微细振动，与猫与猫呼吸时产生的振动类似呼吸时产生的振动类似。是是器质性心血管疾病器质性心血管疾病的特征性体征的特征性体征。猫喘：猫喘：为触诊时手掌感到的一种细小震动感，与在猫喉部摸为触
11、诊时手掌感到的一种细小震动感，与在猫喉部摸到的呼吸震颤类似，又称猫喘，为心血管器质性病变到的呼吸震颤类似，又称猫喘，为心血管器质性病变的体征的体征 震震 颤机制：颤机制：血液经狭窄的口径或循异常的方向流动形成湍流造血液经狭窄的口径或循异常的方向流动形成湍流造成瓣膜、血管壁或心腔壁振动传至胸壁所致。成瓣膜、血管壁或心腔壁振动传至胸壁所致。心前区震颤的临床意义心前区震颤的临床意义 时期时期 部位部位 常见病变常见病变 收缩期收缩期 胸骨右缘第胸骨右缘第2肋间肋间 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 胸骨左缘第胸骨左缘第2肋间肋间 肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄 胸骨左缘第胸骨左缘第34肋间肋间 室间隔缺损室间隔缺
12、损 舒张期舒张期 心尖部心尖部 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 连续性连续性 胸骨左缘第胸骨左缘第2肋间肋间 动脉导管未闭动脉导管未闭 震颤震颤（触诊触诊）与杂音与杂音（听诊听诊）1产生机制相同产生机制相同 2有震颤一定可听到杂音有震颤一定可听到杂音 听到杂音不一定能触到震颤听到杂音不一定能触到震颤 3.狭窄病变狭窄病变、低频较敏感低频较敏感 震颤的临床意义：震颤的临床意义：为器质性心血管病特征性体征之一为器质性心血管病特征性体征之一 不同类型的病变，震颤部位及时相不同不同类型的病变，震颤部位及时相不同（三三）心包摩擦感心包摩擦感 产生机制：产生机制：急性心包炎时急性心包炎时，心包心包膜纤维素渗出致表面
13、粗糙膜纤维素渗出致表面粗糙，心脏心脏收缩时脏层与壁层心包摩擦产生收缩时脏层与壁层心包摩擦产生振动传至胸壁所致振动传至胸壁所致。触诊特点：触诊特点：触诊部位在触诊部位在心前区心前区、胸骨左缘胸骨左缘(中中、下下)第第4肋间肋间 收缩期收缩期更易触及更易触及 坐位前倾或呼气末坐位前倾或呼气末明显明显 如心包渗液增多如心包渗液增多，则摩擦感消失则摩擦感消失 三、叩诊三、叩诊心脏视频心脏视频心脏叩诊心脏叩诊1_to_AVI_clip0.avi（一一）目的：目的：确定心界确定心界，判定心脏大判定心脏大小小、形状形状 肺部肺部心脏心脏（被肺遮盖）（被肺遮盖）心脏心脏（不被肺遮盖）（不被肺遮盖）（清音）（清
14、音）（相对浊音）（相对浊音）（绝对浊音）（绝对浊音）相对浊音界相对浊音界 反映心脏实际大小反映心脏实际大小 心绝对浊音界和相对浊音界心绝对浊音界和相对浊音界 （二二）叩诊要领：叩诊要领：采用适当方法：采用适当方法：指指叩诊法指指叩诊法 患者坐位时患者坐位时，板指与心缘平行板指与心缘平行 患者仰卧时患者仰卧时，板指与肋间平行板指与肋间平行 遵循一定顺序：遵循一定顺序：先左后右先左后右（先叩左界先叩左界，后叩右界后叩右界）;由下而上由下而上;由外向内：由外向内：心尖搏动外心尖搏动外23向内或第向内或第6肋肋 间锁骨中线间锁骨中线 叩诊力度适中：叩诊力度适中：适当力度适当力度，用力均匀用力均匀（三）
15、心界各部分组成（三）心界各部分组成 左界：2肋间处：肺动脉段肋间处：肺动脉段 3肋间处；左心耳肋间处；左心耳 4、5肋间为左心室肋间为左心室 右界：右界：2肋间处：升主动脉和上肋间处：升主动脉和上腔静脉腔静脉 3肋间以下为右心房肋间以下为右心房 心底部心底部 2肋间以上为心底部肋间以上为心底部 主动脉到左心室之间为心主动脉到左心室之间为心腰部腰部 心尖部由左室构成心尖部由左室构成 心各部在胸壁的投影心各部在胸壁的投影 正常心浊音界正常心浊音界 正常成人心相对浊音界正常成人心相对浊音界 右界右界(cm)肋间肋间 左界左界(cm)2-3 2-3 2-3 3.5-4.5 3-4 5-6 7-9 (左
16、锁中线距胸骨中线为左锁中线距胸骨中线为8-10cm)（五）心浊音界改变及其临床意义（五）心浊音界改变及其临床意义 心脏因素：心脏因素：1、左心室增大：向左下、左心室增大：向左下 心左浊音界常向左下增大，心腰部心左浊音界常向左下增大，心腰部变小近似直角，使心浊音界呈靴形，称变小近似直角，使心浊音界呈靴形，称为主动脉型心为主动脉型心（靴形心），（靴形心），可见于可见于主动主动脉瓣关闭不全，高血压病脉瓣关闭不全，高血压病等等 靴形心靴形心 主动脉瓣关闭不全的心浊音界主动脉瓣关闭不全的心浊音界 （靴形心）（靴形心）2、右心室增大：向左、右心室增大：向左 轻度轻度(心心绝对绝对浊音界浊音界增大增大)重度重度(除除相对相对浊浊音界音界向两侧向两侧增大外，由于心脏沿长轴作增大外，由于心脏沿长轴作顺钟向转动顺钟向转动，故左侧心浊音界增大更为，故左侧心浊音界增大更为显著显著)。见于见于肺心病、单纯二窄。肺心病、单纯二窄。3、左心房及肺动脉扩大：、左心房及肺动脉扩大：心腰部浊音界向左增大，心腰部饱满心腰部浊音界向左增大，心腰部饱满或膨出，心浊音界呈梨形，常见于较或膨出，心浊音界呈梨形，常见于较重的重的二尖
