1、心心 脏脏 检检 查查(physical examination of heart)诊断基本功诊断基本功：正确选择仪器检查正确选择仪器检查提供参考提供参考 常规仪器检查不能发现：常规仪器检查不能发现：心音心音 杂音杂音 奔马律奔马律 交替脉交替脉 视视 诊诊 (Inspection)二二、心尖搏动心尖搏动(Apical impulse)由于心脏收缩时心脏摆动由于心脏收缩时心脏摆动 心尖冲击前胸壁心尖冲击前胸壁 (1)正常：正常：位于胸骨左缘第位于胸骨左缘第5肋间肋间 锁骨中线内锁骨中线内0.51.0cm，范围范围2.0-2.5cm (2)心尖搏动位置的改变心尖搏动位置的改变 影响因素：横膈影响
2、因素：横膈、纵膈纵膈、心脏大小心脏大小、体位体位 横隔移位：横隔移位：胸部疾病：胸部疾病：肺气肿：心尖搏动向下，可达第肺气肿：心尖搏动向下，可达第6肋间肋间 腹部疾病：腹部疾病：大量腹水、恶性肿瘤大量腹水、恶性肿瘤 胸廓或脊柱畸形胸廓或脊柱畸形 心脏疾病：心脏疾病：左室增大左室增大 左下移位左下移位 右室增大右室增大 左移位左移位 左右室均增大左右室均增大 左下移位、心脏向两侧扩大左下移位、心脏向两侧扩大 右位心右位心 病理情况：病理情况：搏动增强：左室肥大、甲亢、贫血、高热搏动增强：左室肥大、甲亢、贫血、高热 搏动减弱：搏动减弱：AMI、心肌病、心包积液、肺气、心肌病、心包积液、肺气 肿、大
3、量胸腔积液或积气肿、大量胸腔积液或积气 负性心尖搏动负性心尖搏动(inward impulse)心脏收缩时，心尖搏动内陷：心脏收缩时，心尖搏动内陷：粘连性心包炎粘连性心包炎 右室明显肥大右室明显肥大顺钟向转位：左心室后顺钟向转位：左心室后 移位移位 胸骨左缘第胸骨左缘第34肋间搏动：肋间搏动：右室肥大右室肥大 胸骨左缘第胸骨左缘第2肋间搏动：肋间搏动：肺动脉高压、肺动脉扩张肺动脉高压、肺动脉扩张 正常青年人运动也可出现正常青年人运动也可出现 胸骨右缘第胸骨右缘第2肋间搏动肋间搏动 主主A弓瘤、升主弓瘤、升主A扩张扩张 触触 诊诊 (Palpation)用以确定心界用以确定心界 判定心脏大小、形
4、状判定心脏大小、形状 包括包括绝对浊音界绝对浊音界和和相对浊音界相对浊音界 绝对浊音界：绝对浊音界：心脏左右缘不被肺遮盖的部分心脏左右缘不被肺遮盖的部分 相对浊音界：相对浊音界：心脏左右缘被肺遮盖的部分心脏左右缘被肺遮盖的部分 反映心脏实际大小反映心脏实际大小 1、叩诊要点：叩诊要点：叩诊手法：间接叩诊法叩诊手法：间接叩诊法 仰卧位：仰卧位：左手叩诊板指与心缘垂直左手叩诊板指与心缘垂直，即与肋间平行即与肋间平行 坐位：坐位：板指与肋间垂直板指与肋间垂直 (2)叩诊力度适中叩诊力度适中、均匀均匀 按顺序进行按顺序进行:先叩左界，后叩右界先叩左界，后叩右界 由下而上，由外向内由下而上，由外向内 心
5、上界：心上界：指第指第3肋骨前端下缘以上肋骨前端下缘以上 心下界：心下界：第第3肋骨前端下缘以下肋骨前端下缘以下 由右室及左室心尖部组成的部份由右室及左室心尖部组成的部份 心底部浊音区：心底部浊音区：第第2肋间以上，相当于主动脉、肺动脉段肋间以上，相当于主动脉、肺动脉段 主动脉与左室交处向内凹陷，称为心腰主动脉与左室交处向内凹陷，称为心腰 心包积液：心包积液：心界向两侧扩大心界向两侧扩大 坐位时心界呈三角形（烧瓶形）坐位时心界呈三角形（烧瓶形）仰卧位时心底部浊音区增宽仰卧位时心底部浊音区增宽 绝对浊音界和相对浊音界几乎相等绝对浊音界和相对浊音界几乎相等 肺实变或肿瘤：肺实变或肿瘤：如与心浊音界
6、重叠，心界叩不出如与心浊音界重叠，心界叩不出 大量腹水、腹腔肿瘤：大量腹水、腹腔肿瘤：心脏横位，叩诊心界扩大心脏横位，叩诊心界扩大 听听 诊诊(Ausculation)体位：体位：卧位卧位 坐位坐位 二尖瓣狭窄：左侧卧位二尖瓣狭窄：左侧卧位 主动脉关闭不全：坐位、上半身前倾主动脉关闭不全：坐位、上半身前倾 听诊器：听诊器：钟型钟型：低音低音 膜型膜型：高音高音 二尖瓣区二尖瓣区 心尖部（心尖搏动最强位置）心尖部（心尖搏动最强位置）肺动脉瓣区肺动脉瓣区 胸骨左缘第二肋间胸骨左缘第二肋间 主动脉瓣区主动脉瓣区 胸骨右缘第二肋间胸骨右缘第二肋间 主动脉瓣第二听诊区主动脉瓣第二听诊区 胸骨左缘第三肋间
7、胸骨左缘第三肋间 三尖瓣区三尖瓣区 胸骨左缘第胸骨左缘第4、5肋间肋间 二、心脏听诊顺序二、心脏听诊顺序：一般按逆时针方向：一般按逆时针方向：二尖瓣区二尖瓣区 肺动脉瓣区肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣区 主动脉瓣第二听诊区主动脉瓣第二听诊区 三尖瓣区三尖瓣区 听诊特点：听诊特点：音调低，强度弱，持续时间短音调低，强度弱，持续时间短 在心尖部及其内上方听诊较清楚在心尖部及其内上方听诊较清楚 仰卧或左侧卧位清晰仰卧或左侧卧位清晰 坐位或立位时减弱或消失坐位或立位时减弱或消失 呼气末清楚呼气末清楚 可见于健康的儿童和青少年可见于健康的儿童和青少年 S1：主要取决心室收缩时二尖瓣：主要取决心室收缩时二尖
8、瓣、三间瓣位置三间瓣位置 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄:P-R缩短缩短，心室充盈减慢减少心室充盈减慢减少 心室收缩时二尖瓣位置最低心室收缩时二尖瓣位置最低 心室收缩时左室内压上升加速心室收缩时左室内压上升加速、收缩时收缩时 间缩短间缩短瓣膜关闭震动幅度大瓣膜关闭震动幅度大 瓣膜病变严重瓣膜病变严重S1低弱低弱 心肌收缩力强心肌收缩力强、心动过速：心动过速：高热高热、贫血贫血、甲亢甲亢 0AVB：心房、心室几乎同时收缩时心房、心室几乎同时收缩时-大炮音大炮音 S1：二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 心室舒张期过度充盈心室舒张期过度充盈二尖瓣漂浮二尖瓣漂浮心室收心室收缩前二尖瓣位置较高缩前二尖瓣位置较高瓣膜关
9、闭震动幅度小瓣膜关闭震动幅度小 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 P-R延长延长 心肌收缩力弱：心肌收缩力弱：心肌炎心肌炎、心肌病心肌病、AMI和左心衰竭和左心衰竭 S1 强弱不等强弱不等：房颤：房颤、室速室速、0AVB S2：主要取决肺循环阻力、半月瓣解剖：主要取决肺循环阻力、半月瓣解剖 青少年青少年P2 A2 成年成年P2=A2 老年老年P2 100次次/分分）似马奔跑时的蹄声似马奔跑时的蹄声 奔马律是心肌严重受损病变的重要体征奔马律是心肌严重受损病变的重要体征 舒张早期奔马律舒张早期奔马律(protodiastolic gallop)：最常见最常见 实际上是病理性实际上是病理性S3与与S
10、1、S2构成的节律构成的节律 又称又称第三心音奔马律第三心音奔马律 产生的机制是产生的机制是舒张期舒张期心室负荷过重心室负荷过重 心肌张力减低心肌张力减低 心室壁顺应性减退心室壁顺应性减退 在舒张早期心房血液快速注入心室时在舒张早期心房血液快速注入心室时 引起已过度充盈的心室壁产生振动所致引起已过度充盈的心室壁产生振动所致 室性奔马律室性奔马律 据其来源：据其来源：左左、右右室奔马律室奔马律 Ausculation-Extra cardiac sound 听诊特点：听诊特点：1、听诊部位：听诊部位：左室奔马律于心尖部或其内侧听诊清楚左室奔马律于心尖部或其内侧听诊清楚 呼气时响亮呼气时响亮 右室
11、奔马律于剑突下或胸骨左缘第右室奔马律于剑突下或胸骨左缘第5肋间肋间 吸气时响亮吸气时响亮 2、音调低音调低、强度弱强度弱 3、S2后后，与与S1和和S2的间距相仿的间距相仿 4、频率常频率常100次次/分分 Ausculation-Extra cardiac sound 生理性生理性S3与舒张早期奔马律鉴别：与舒张早期奔马律鉴别：前者多见于健康者前者多见于健康者，如青少年如青少年 后者见于有严重器质性心脏病患者后者见于有严重器质性心脏病患者 前者前者HR100次次/分分 前者坐前者坐、立位时消失立位时消失 后者不受体位影响后者不受体位影响 病理性病理性S3距距S2较远较远 舒张晚期奔马律舒张晚
12、期奔马律(Late diastolic gallop):由病理性由病理性S4与与S1、S2构成的节律，也称构成的节律，也称第四心第四心音奔马律、房性奔马律、收缩期前奔马律音奔马律、房性奔马律、收缩期前奔马律 多由于心室舒张末期压力增高或顺应性降低多由于心室舒张末期压力增高或顺应性降低 心房收缩力增强所致心房收缩力增强所致 多见于因多见于因阻力负荷增高阻力负荷增高所致的心肌肥厚所致的心肌肥厚 如：高血压、肥厚性心肌病，主动脉瓣狭窄如：高血压、肥厚性心肌病，主动脉瓣狭窄 听诊特点：听诊特点：音调低、强度弱音调低、强度弱 距距S2较远，而离较远，而离S1较近较近(约前约前0.1S)；于心尖部稍内侧听
13、诊较清楚于心尖部稍内侧听诊较清楚 舒张早、晚期奔马律舒张早、晚期奔马律(舒张期四音律舒张期四音律)：同时存在舒张早期和舒张晚期奔马律同时存在舒张早期和舒张晚期奔马律 听诊时可闻及四个心音听诊时可闻及四个心音 见于心肌病、心力衰竭见于心肌病、心力衰竭 如果心率过快、如果心率过快、PR间期过长，两音重叠，则间期过长，两音重叠，则为为重叠型奔马律重叠型奔马律(Summation gallop)(2)开瓣音开瓣音:听诊特点：听诊特点：二窄时二窄时S2后（后（0.07秒）出现一个高调而清脆的秒）出现一个高调而清脆的额外音额外音 呈拍击样呈拍击样 呼气时增强呼气时增强 听诊部位在心尖部及其内侧听诊部位在心
14、尖部及其内侧 机理：机理：MS时，舒张早期血流由左房快速流入左室时时，舒张早期血流由左房快速流入左室时弹性尚好的瓣叶弹性尚好的瓣叶快速开放后突然停止，使瓣叶震快速开放后突然停止，使瓣叶震动所致的拍击样声音动所致的拍击样声音(3)心包叩击音心包叩击音(pericardial Knock)听诊特点：听诊特点：在在S2后约后约0.1秒出现的中频、较响而短促的额秒出现的中频、较响而短促的额外心音外心音 心尖部和胸骨左缘明显心尖部和胸骨左缘明显 机理：机理：见于缩窄性心包炎见于缩窄性心包炎 为心包增厚，致使心室于舒张过程中突然停为心包增厚，致使心室于舒张过程中突然停 止，室壁振动所致止，室壁振动所致 A
15、usculation-Extra cardiac sound(4)肿瘤扑落音肿瘤扑落音(Tumor plop)听诊特点：听诊特点：于于S2 0.080.12S 性质类似开瓣音性质类似开瓣音 音调较低音调较低 心尖部其内侧胸骨左缘心尖部其内侧胸骨左缘3、4肋间听诊较清肋间听诊较清 随体位改变随体位改变 机理：机理：心房粘液瘤心房粘液瘤 心室舒张时瘤体进入左室，撞碰房、室壁所心室舒张时瘤体进入左室，撞碰房、室壁所 致致(5)收缩早期喷射音收缩早期喷射音(Early systolic ejection sound)听诊特点：听诊特点：又名收缩早期喀喇音又名收缩早期喀喇音(click)，为高频爆，为高
16、频爆裂样声音，高调、短促而清脆，裂样声音，高调、短促而清脆，S1后后0.050.07S，心底部听诊最清楚心底部听诊最清楚 机理：机理：扩张扩张的肺的肺A或主或主A于心室射血时血管壁发生于心室射血时血管壁发生振动；或主振动；或主A、肺、肺A压力增高压力增高时，半月瓣用力开时，半月瓣用力开启；或半月瓣瓣启；或半月瓣瓣叶叶增厚突然开启时产生振动所致增厚突然开启时产生振动所致 按发生部位分：按发生部位分：肺肺A收缩期喷射音收缩期喷射音：肺：肺A办听诊区最响、吸气时办听诊区最响、吸气时减弱、呼气时增强。肺动脉高压，原发性肺动脉减弱、呼气时增强。肺动脉高压，原发性肺动脉扩张，肺狭，房缺，室缺扩张，肺狭，房缺，室缺 主主A收缩期喷射音：收缩期喷射音：主主A办听诊区最响，不受呼办听诊区最响，不受呼吸影响：高血压，主狭，主闭吸影响：高血压，主狭，主闭(6)收缩中、晚期喷射音收缩中、晚期喷射音(Middle and late systolic clicks)听诊特点：听诊特点：S 1后后0.08S中期，中期，0.08S晚期晚期 高调、短促、清脆，如关门落锁的高调、短促、清脆，如关门落锁的Ka-Ta音音 心
