1、心脏性猝死与心脏性猝死与ICD进展进展 南昌大学二附院心内科南昌大学二附院心内科 胡建新胡建新 现代现代SCD的定义的定义(1)临床上有心脏骤停的证据临床上有心脏骤停的证据(2)从突发症状到死亡的时间在从突发症状到死亡的时间在1小时之内小时之内 (3)不明原因的死亡，之前不明原因的死亡，之前24小时内病人情小时内病人情况良好况良好 注意注意:SCD(Sudden Cardiac Death)and SCA(Sudden Cardiac Arrest)两者的定义有所不同两者的定义有所不同 美国美国SCA的发病情况的发病情况 1 U.S.Census Bureau,Statistical Abst
2、ract of the United States:2001.2 American Cancer Society,Inc.,Surveillance Research,Cancer Facts and Figures 2001.3 2002 Heart and Stroke Statistical Update,American Heart Association.4 Zheng Z.Circulation.2001;104:2158-2163.AIDS1 乳腺癌乳腺癌2 肺癌肺癌2 中风中风3 SCA 在美国在美国,每年每年SCA 的的发病人发病人数超过数超过所有这所有这些疾病些疾病的总和的
3、总和 450,000 167,366 157,400 40,600 42,156 National Vital Statistics Report.Oct.12,2001;49(11).MMWR.State-specific mortality from sudden cardiac death US 1999.Feb 15,2002;51:123-126.0%5%10%15%20%25%Septicemia Nephritis Alzheimers Disease Influenza/pneumonia Diabetes Accidents/injuries Chronic lower re
4、spiratory diseases Cerebrovascular disease Other cardiac causes All cancers SCA是继所有癌是继所有癌症死亡总和之后症死亡总和之后的第二大死亡原的第二大死亡原因因 Sudden cardiac arrest(SCA)目前美国主要死亡原因目前美国主要死亡原因 每年每年450，000例例 每天每天1200例例 每小时每小时50例例 每每80秒秒1例例 大多数的大多数的SCA发生在临床确诊的心脏病发生在临床确诊的心脏病患者中，特别是患者中，特别是心梗后心梗后和和心衰心衰的患者的患者 1Circulation.2001;104
5、:2158-2163.2 Myerburg RJ,Castellanos A.Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death,in Braunwald E,Zipes DP,Libby P,Heart Disease,A textbook of Cardiovascular Medicine.6th ed.2001.W.B.Saunders,Co.3 Every N,et al.Risk of Sudden versus Non Sudden Cardiac Death in Patient with Coronary Artery Disease.Am Hea
6、rt J 2002;144:390-6.美国美国SCA的发病情况的发病情况 在美国，所有心脏原因引起的死亡中，在美国，所有心脏原因引起的死亡中，SCA大约占大约占63%1 在发达国家中，在发达国家中，SCA是最常见的死亡原因之一是最常见的死亡原因之一 1 MMWR.Vol 51(6)Feb.15,2002.2 Myerberg RJ,Catellanos A.Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death.In:Braunwald E,ed.Heart Disease:A Textbook of Cardiovascular Medicine.5th Ed.Ne
7、w York:WB Saunders.1997:742-779.3 Circulation.2001;104:2158-2163.4 Vreede-Swagemakers JJ et al.J Am Coll Cardiol 1997;30:1500-1505.SCA的统计情况的统计情况 地区地区 发病人数发病人数 生存率生存率 全球全球 3,000,0002 1%2 美国美国 450,0003 5%2 欧洲欧洲 400,0004 5%4 SCA的病因的病因 80%CAD 15%心肌病心肌病 5%其他其他*Huikuri HV.N Engl J Med.2001;345:1473-1482.M
8、yerburg RJ.Heart Disease,A Textbook of Cardiovascular Medicine.6th ed.W.B.Saunders,Co.2001.*ion-channel abnormalities,valvular or congenital heart disease,other causes CAD已成为西方国家人群发生已成为西方国家人群发生SCA的主的主要病因要病因 不常见病因 心肌病 冠状动脉粥样硬化高危因素:老年,男性,高血脂,吸烟,高血压,糖尿病 遗传因素,高血压 遗传因素,感染,其他 冠状动脉粥样硬化 肥厚型心肌病 扩张型心肌病 心梗后慢性心
9、肌瘢痕 原发性电活动和遗传性离子通道异常,瓣膜病或先天性心脏疾患,其他原因 急性的瘢块不稳定:破裂,出血,血栓 SCA的触发机制:短暂的缺血,血液动力学波动,神经心脏血管影响,环境因素 SCA的病的病因因 Heikki HV,Castellanos A,Myerburg RJ.Sudden cardiac death due to cardiac arrhythmias.N Engl J Med.2001;20:1473-1482.Bays de Luna A.Am Heart J.1989;117:151-159.心动过缓心动过缓 17%单形性单形性VT 62%原发性原发性VF 8%尖端扭转
10、性尖端扭转性VT 13%SCA发生时的心律失常情况发生时的心律失常情况 中国人口基数大，每年中国人口基数大，每年SCA的发病人数超过的发病人数超过100万万 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Time(minutes)每分钟减少成功机会每分钟减少成功机会7-10%SCA成功复苏与时间的成功复苏与时间的关系关系%Success *Non-linear 40%SCA发生在睡眠时或没有旁人在现场发生在睡眠时或没有旁人在现场的情况下的情况下 1 80%SCA发生在家里发生在家里 1 院外院外SCA的存活率仅的存活率仅5%2,3 SCA
11、 存活率统计存活率统计 即使在紧急救护系统非常完善即使在紧急救护系统非常完善/可早期给予除颤可早期给予除颤治疗的地区，治疗的地区，SCA的存活率仍很低，因为大多数的存活率仍很低，因为大多数SCA发生时无旁人在场，或即便被发现，也很难发生时无旁人在场，或即便被发现，也很难在在6-8分钟内给予有效的治疗分钟内给予有效的治疗 1 Swagemakers V.J Am Cardiol.1997;30:1500-1505.2 Ginsburg W.Am J Emer Med.1998;16:315-319.3 Cobb LA.Circulation.1992;85:I98-102.发现发现SCA的高危患
12、者，给予有的高危患者，给予有效预防措施效预防措施 SCA干预的首要环节干预的首要环节 SCA高危因素高危因素1,2 LVEF低下低下 冠心病（冠心病（CAD），心梗后），心梗后 心梗后伴心梗后伴LVEF低下低下 曾经发生过曾经发生过SCA或或VT事件事件 有有SCA家族史家族史 扩张型心肌病伴心衰（缺血性扩张型心肌病伴心衰（缺血性/非缺血性）非缺血性）遗传异常：遗传异常：HCM、LQTS、Brugada综合征综合征 1 Priori SG.et al.Task Force on Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology
13、.European Heart Journal.2001;22:1374-1450.2 Maron BJ,et al.Efficacy of implantable cardioverter defibrillators for the prevention of sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy.N Engl J Med.2004;342:363-373 心脏性猝死的预防心脏性猝死的预防 二级预防二级预防 对已发生过心脏骤停的病人实施预防对已发生过心脏骤停的病人实施预防 一级预防一级预防 对未发生过心脏骤停的高
14、危人群实施预防对未发生过心脏骤停的高危人群实施预防 808520009095AVIDCASHCIDSSCD-HeFTMADIT-IIMUSTTMADIT二级二级二级预防二级预防一级预防一级预防COMPANIONDEFINITE 心脏性猝死二级预防心脏性猝死二级预防 CASH CIDS AVID 与心脏聚停有关的试验 =Cardiac Arrest Study Hamburg 1987-1998 比较持续性室性快速心律失常导致心脏骤停的幸存者，应用及抗心律失常药物治疗的效果 美托洛尔 普罗帕酮 胺碘酮 德国德国(一一)CASH CASH 研究的初始终点为所有原因的死亡，二级终点为猝死和再次发生心
15、脏骤停。346例心脏骤停幸存者进入研究。其中99例接受治疗，92例胺碘酮，58例普罗帕酮,57例美托洛尔治疗 普罗帕酮组于1992年提前终止试验,因为其死亡率大大高于 组（29与12，=0.012）CASH CASH初步结果已在1998年美国心脏病学会（CC）年会上报告。平均随访两年，组总死亡率明显低于抗心律失常药物组（12.1与19.6，0.047），组与抗心律失常药物组相比，总死亡率降低37，组猝死发生率亦明显低于药物组(2 与11）。美托洛尔组与胺碘酮组之间死亡率无明显差别。(二二)CIDS =Canadian Implantable Defibrillater Study 1990-1
16、998 比较与胺碘酮治疗效果的多中心随机前瞻性研究。加拿大 CIDS 患者入选标准：医院外心脏骤停幸存者；持续性室速或晕厥，左室EF85%患者?猝死的预防猝死的预防 二级预防二级预防 一级预防一级预防 心脏性猝死一级预防心脏性猝死一级预防 MADIT MUSTT MADIT-II 与心梗后高危患者有关的试验 MADIT Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial 多中心自动除颤器试验多中心自动除颤器试验 Moss AJ.N Engl J Med.1996;335:1933-40.MADIT背景背景 心脏性猝死的第一个一级预防前瞻性试验心脏性猝死的第一个一级预防前瞻性试验 1991年年-1996年年 32个医学中心参加（个医学中心参加（30个在美国、个在美国、2个在欧洲）个在欧洲）研究目的：比较心肌梗死后有恶性室性心律失研究目的：比较心肌梗死后有恶性室性心律失常的高危患者预防性植入常的高危患者预防性植入ICD和传统药物治疗和传统药物治疗对死亡率的影响对死亡率的影响 主要终点：总死亡率主要终点：总死亡率 Moss AJ.N
