1、下下 肢肢 骨骨 折折 内蒙古医科大学临床学院创伤骨科内蒙古医科大学临床学院创伤骨科 曹曹 剑剑 主要内容主要内容 股骨颈骨折股骨颈骨折 股骨粗隆间骨折股骨粗隆间骨折 股骨干骨折股骨干骨折 髌骨骨折髌骨骨折 胫腓骨骨干骨折胫腓骨骨干骨折 踝部骨折踝部骨折 足部骨折足部骨折 下肢骨折治疗的特点下肢骨折治疗的特点 复位要求要高，轴线对位力求接近正常复位要求要高，轴线对位力求接近正常 固定时间较长固定时间较长 股骨股者不易维持对位，需持续牵引治疗股骨股者不易维持对位，需持续牵引治疗 第一节第一节 股骨颈骨折股骨颈骨折 股骨头下至股骨颈股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折基底部之间的骨折 老年，尤以老年女
2、老年，尤以老年女性较多（骨质疏松）性较多（骨质疏松）老年人：多为间接暴力引起老年人：多为间接暴力引起低能量损伤。低能量损伤。青壮年：则由直接暴力致伤青壮年：则由直接暴力致伤高能量损伤。高能量损伤。约为约为125130。颈干角大于正常颈干角大于正常为髋外翻，小于为髋外翻，小于正常为髋内翻。正常为髋内翻。Anatomy 颈干角颈干角 前倾角前倾角 股骨颈的长轴与股骨的冠状形成的角度股骨颈的长轴与股骨的冠状形成的角度正常为正常为1215 Anatomy 园韧带支园韧带支 骨干滋养动脉升支骨干滋养动脉升支 关节囊支：来自旋股内、外侧动脉的分关节囊支：来自旋股内、外侧动脉的分支，是主要血液供给来源。支，
3、是主要血液供给来源。Anatomy 股骨头的血供股骨头的血供 Anatomy 旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血性坏死的主要因素。旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血性坏死的主要因素。股骨头的血供股骨头的血供 按骨折部位按骨折部位 头下型头下型 经颈型经颈型 基底型基底型 骨折类型及移位骨折类型及移位 Pauwels分类法分类法 按骨折线与股骨干垂直线所成的角度按骨折线与股骨干垂直线所成的角度 角度越大，剪式应力越大，骨折越不稳定。角度越大，剪式应力越大，骨折越不稳定。骨折类型及移位骨折类型及移位 按按X线表现线表现 外展型：外展型：Pauwels角50 骨折类型及移位骨折类型及移位 Garden分
4、类法分类法 按移位程度：按移位程度：型：不完全骨折型：不完全骨折 型：无移位的完型：无移位的完全骨折全骨折 型：完全骨折，型：完全骨折，部分移位部分移位 型：完全骨折，型：完全骨折，完全移位完全移位 骨折类型及移位骨折类型及移位 临床表现及诊断临床表现及诊断 病史：外伤史病史：外伤史 体征：体征：1 畸形：患肢多有轻度畸形：患肢多有轻度屈髋、屈膝及外旋畸形。屈髋、屈膝及外旋畸形。2疼痛：局部压痛，轴向疼痛：局部压痛，轴向叩击痛阳性。叩击痛阳性。3.肿胀：老年人常不明显肿胀：老年人常不明显 4.功能障碍：部分病人仍能走路或骑车功能障碍：部分病人仍能走路或骑车 5.患肢短缩患肢短缩 临床表现及诊断
5、临床表现及诊断 患肢短缩患肢短缩 Bryant三角底边缩短三角底边缩短 股骨大转子顶端在股骨大转子顶端在Nelaton线之上线之上 影像学检查影像学检查 X片：骨盆正位，髋片：骨盆正位，髋关节正侧位关节正侧位 螺旋螺旋CT三维重建三维重建 MR：隐匿性骨折：隐匿性骨折 骨扫描：股骨头缺骨扫描：股骨头缺血程度血程度 老年女性，左髋疼痛，无近期外伤史老年女性，左髋疼痛，无近期外伤史 X片：股骨颈的下方有很细小的硬化区片：股骨颈的下方有很细小的硬化区 MR：股骨颈线性信号减弱：股骨颈线性信号减弱 诊断：股骨颈不全骨折诊断：股骨颈不全骨折 Femoral Neck Fracture 讨 论 不全骨折是
6、正常生理性应力作用于不正不全骨折是正常生理性应力作用于不正常骨所造成的常骨所造成的 常见于骨质疏松、类风湿关节炎、肾性常见于骨质疏松、类风湿关节炎、肾性骨营养不良、长期激素或放射治疗的患骨营养不良、长期激素或放射治疗的患者者 MRI对该病诊断高度敏感对该病诊断高度敏感 治疗治疗 治疗方案选择取决于治疗方案选择取决于 1.骨折部位骨折部位 2.骨折移位程度骨折移位程度 3.病人年龄病人年龄 无明显移位的外展无明显移位的外展“嵌插”型骨折“嵌插”型骨折 牵引或抗足外旋鞋：牵引或抗足外旋鞋：812周，防止患肢周，防止患肢外旋和内收，约需外旋和内收，约需34个月愈合。个月愈合。骨折在早期有错位的可能，
7、故有人主张骨折在早期有错位的可能，故有人主张以采用内固定为妥。以采用内固定为妥。内固定内固定 适用于绝大部分内收型或有移位的骨折。适用于绝大部分内收型或有移位的骨折。电视电视X光机下，采用闭合或开放复位内固光机下，采用闭合或开放复位内固定。在内固定术之前先行手法复位，证定。在内固定术之前先行手法复位，证实骨折断端解剖复位后再行内固定术。实骨折断端解剖复位后再行内固定术。1 屈髋及至屈髋及至90，沿股骨干纵轴向上牵引；，沿股骨干纵轴向上牵引；2 内旋、外展患肢内旋、外展患肢 3 保持内旋外展，将下肢伸直；保持内旋外展，将下肢伸直；4 骨折复位后，下肢不外旋骨折复位后，下肢不外旋 内固定内固定 滑
8、动式内固定：压缩钉滑动式内固定：压缩钉或针可在套筒内滑动，或针可在套筒内滑动，早期承重更利于骨折端早期承重更利于骨折端的嵌插。的嵌插。Smith-Petersen三刃钉三刃钉 破坏血运破坏血运 无菌坏死无菌坏死 无加压作用无加压作用 骨不连骨不连 内固定内固定 加压式内固定加压式内固定 多针（或钉）内固定多针（或钉）内固定 固定牢靠，减少对股骨固定牢靠，减少对股骨 头的损伤。头的损伤。人工关节置换术人工关节置换术 老年人头下型骨折、老年人头下型骨折、陈旧性骨折、骨折不陈旧性骨折、骨折不愈合或股骨头缺血性愈合或股骨头缺血性坏死。坏死。人工全髋关节置换人工全髋关节置换 人工股骨头置换人工股骨头置换
9、 儿童和青壮年股骨颈骨折儿童和青壮年股骨颈骨折 高能量损伤高能量损伤 以低位经颈骨折为主以低位经颈骨折为主 治疗方法主要采用复位治疗方法主要采用复位+螺丝钉内固定螺丝钉内固定 儿童股骨头血供与成人不同，很容易缺儿童股骨头血供与成人不同，很容易缺血坏死，故内固定后，不宜过早负重。血坏死，故内固定后，不宜过早负重。不愈合或陈旧性骨折不愈合或陈旧性骨折 固定骨折同时植骨：固定骨折同时植骨：游离植骨游离植骨 带蒂植骨：缝匠肌蒂骨瓣、旋髂深动脉带蒂植骨：缝匠肌蒂骨瓣、旋髂深动脉 骨瓣的骨移植术。骨瓣的骨移植术。截骨术：转子间截骨术或转子下截骨术。截骨术：转子间截骨术或转子下截骨术。股骨颈骨折的愈合股骨颈
10、骨折的愈合 愈合较慢，平均需愈合较慢，平均需56个月个月 不愈合率较高，平均为不愈合率较高，平均为15左右左右 影响骨折愈合的因素影响骨折愈合的因素 年龄、骨折部位、骨折类型、骨折和移位程年龄、骨折部位、骨折类型、骨折和移位程度、复位质量以及内固定坚强程度有关。度、复位质量以及内固定坚强程度有关。股骨颈骨折不愈合临床表现股骨颈骨折不愈合临床表现 髋部疼痛，患肢无力和不敢负重髋部疼痛，患肢无力和不敢负重 X线表现：线表现：骨折线清晰可见骨折线清晰可见 骨折线两边骨质内有囊性改变骨折线两边骨质内有囊性改变 连续照片，股骨颈吸收变短，致三翼钉连续照片，股骨颈吸收变短，致三翼钉 向内突入髋臼或尾部向外
11、退出向内突入髋臼或尾部向外退出 股骨头变形，股骨颈内倾角增加股骨头变形，股骨颈内倾角增加 股骨头缺血性坏死股骨头缺血性坏死 坏死率：坏死率：2035 出现时间：出现时间：2月月5年年 连观察的时间大于两年连观察的时间大于两年 决定于股骨头血管的破坏决定于股骨头血管的破坏程度和侧枝循环代偿能力程度和侧枝循环代偿能力 第二节第二节 股骨粗隆间骨折股骨粗隆间骨折 股骨粗隆间骨折 多见于老年人，死亡率高多见于老年人，死亡率高 男性多于女性男性多于女性 属于关节囊外骨折属于关节囊外骨折 很少骨折不愈合或股骨头缺血性坏死。很少骨折不愈合或股骨头缺血性坏死。治疗以非手术疗法为主治疗以非手术疗法为主 手术治疗
12、：年龄高、不能长期卧床手术治疗：年龄高、不能长期卧床 病因与分类病因与分类 多为间接外力引起多为间接外力引起 分类的目的在于示其稳定性分类的目的在于示其稳定性 按骨折线走行方向分为：按骨折线走行方向分为：顺粗隆间线型顺粗隆间线型 逆粗隆间线型逆粗隆间线型 Type I:Undisplaced 2-fragment fracture Type II:Displaced 2-fragment fracture Type III:3-fragment fracture without posterolateral support Type IV:3-fragment fracture without
13、 medial support Type V:4-fragment fracture without posterolateral and medial support(combination of Type III and Type IV)R:Reversed obliquity fracture Evans classification 临床表现及诊断临床表现及诊断 局部疼痛、肿胀、压痛和功能障碍局部疼痛、肿胀、压痛和功能障碍 有时髋外侧可见皮下瘀血斑有时髋外侧可见皮下瘀血斑 远侧骨折段处于极度外旋位，严重者可远侧骨折段处于极度外旋位，严重者可达达90外旋。外旋。X线片线片 治疗治疗 以非
14、手术疗法为主，应纠正以非手术疗法为主，应纠正下肢短缩下肢短缩和和髋髋内翻内翻畸形。畸形。牵引治疗牵引治疗：多用骨牵引，时间：多用骨牵引，时间：68周，周，再改用抗外旋石膏固定直至骨折愈合再改用抗外旋石膏固定直至骨折愈合 内固定内固定 早期活动、减少合早期活动、减少合并症、预防髋内翻、并症、预防髋内翻、损伤小、时间短、损伤小、时间短、安全可靠安全可靠 鹅颈三翼钉、滑槽鹅颈三翼钉、滑槽加压螺纹钉加接骨加压螺纹钉加接骨板及多根钢针、人板及多根钢针、人工关节置换。工关节置换。电视电视X光机透视下光机透视下 先整复骨折先整复骨折 再进行内固定再进行内固定 Ender钉钉 Gamma钉钉 第三节第三节 股
15、骨干骨折股骨干骨折 股骨股骨-人体最长、最粗的管状骨人体最长、最粗的管状骨 小粗隆下小粗隆下2-5厘米至股骨髁上厘米至股骨髁上2-5厘米的骨折厘米的骨折 全身骨折的全身骨折的4-6 男性多于女性，约男性多于女性，约2.8:1 10岁以下儿童占多数，占岁以下儿童占多数，占12 病因与分类病因与分类 直接暴力直接暴力 间接暴力间接暴力 重物击伤重物击伤 车轮辗压车轮辗压 火器伤等火器伤等 粉碎、碟粉碎、碟形或横行形或横行骨折骨折 高处坠落高处坠落 机器绞伤机器绞伤 斜形或螺斜形或螺旋形骨折旋形骨折 骨折移位机理骨折移位机理 以股骨干中下以股骨干中下13交界处为最多，上交界处为最多，上13或下或下1
16、3次之。次之。骨折端因受暴力作用的方向，肌群的骨折端因受暴力作用的方向，肌群的收缩，下肢本身重力的牵拉和不适当收缩，下肢本身重力的牵拉和不适当的搬运与手法整复，可能发生各种不的搬运与手法整复，可能发生各种不同的移位。同的移位。骨折移位机理骨折移位机理 上上 13骨折骨折 向外成角、缩短畸形向外成角、缩短畸形近折段髂 腰 肌、臀 中肌、臀小肌和髋关节外旋诸肌屈曲、外旋和外展远折段内收肌群向上、向后、向内中中 13骨折骨折 按暴力的撞击方向而成角按暴力的撞击方向而成角远折段内收肌 向外成角下下 13骨折骨折 向后倾倒向后倾倒远折段腓肠肌向后倾倒，可压迫或刺激腘动静脉和坐骨神经临床表现与诊断临床表现与诊断 合并多发伤或内脏伤合并多发伤或内脏伤 失血性休克（常达失血性休克（常达1000-1500毫升）毫升）疼痛剧烈、压痛、胀肿、畸形和骨擦音和疼痛剧烈、压痛、胀肿、畸形和骨擦音和肢体短缩、功能障碍。肢体短缩、功能障碍。X线片线片 注意合并伤、休克、神经、血管损伤注意合并伤、休克、神经、血管损伤 治疗治疗 全身情况处理：如有合并伤，经常必全身情况处理：如有合并伤，经常必须考虑优先处理。须考虑优先处
