1、Peripherally Inserted Central Venous Catheters 外周外周静脉植入静脉植入 中心中心静脉静脉导管导管 岳利群岳利群 技术驱动 近20-30年药物的迅速发展（复杂的药物治疗方案、联合用药、发泡剂/刺激性药物/溶液）；护理工作由医院向家庭转变；对于可靠和安全，中到长期的静脉通路 需要；对于挑选漫长的静脉通路的需求；通过改进导管的设计以减少导管引致的并发症；致使比以前有更多的工具可选择 静脉输液的范畴 液体与电解质的治疗、抗感染的治疗、抗肿瘤的治疗；全血与血液成分输注、镇痛治疗、营养治疗 PICC的定义的定义 由外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺
2、插管、其尖端定位于上腔静脉或锁骨下静脉。从而为患者提供中、长期静脉输液的治疗。PICC 简简 介介 PICC是一种经过外周静脉插入中心静脉导管，它简化了中心静脉穿刺的过程和降低了中心静脉穿刺的风险，延长了导管的留置时间。PICC导管的种类导管的种类 末端开放式PICC导管 三向瓣膜式PICC导管 PICC导管的共同点导管的共同点 硅胶材质，非常柔软，有弹性。全长放射显影 总长度通常为65厘米 有厘米刻度 中心静脉导管中心静脉导管 专利的柔软尖端专利的柔软尖端 防污染推送套架防污染推送套架 水止卡片水止卡片 固定翼固定翼 透明延长管透明延长管 固定夹固定夹 蝶型粘贴蝶型粘贴 导管刻度导管刻度 中
3、心静脉导管中心静脉导管 中心静脉导管的分类中心静脉导管的分类 无隧道式：如锁骨下静脉或颈内静脉插管，常用于危重状态的病人，一般为短期使用。中心静脉导管的分类中心静脉导管的分类 隧道式：导管前端在上腔静脉，后半部分在胸壁皮下潜行，从而减少插管感染率，增加插管使用寿命。中心静脉导管的分类中心静脉导管的分类 输液港：基本操作同隧道式，用手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下，应用时将针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。中心静脉导管的分类中心静脉导管的分类 经周围静脉插入中心静脉导管：多由上臂头静脉、贵要静脉、肘正中静脉等处插入中心静脉。PICC与与CVC的比较的比较 PICC：外周穿刺、穿刺危险小、
4、穿刺成功率高、外周留置、感染率低（2%）留置时间长、稳定状态静脉输液 PICC与与CVC的比较的比较 CVC：颈内、锁骨下穿刺；盲穿；穿刺并发症危险（26%-30%）、躯干部位留置；感染率高；短期留置；危重症、大手术。PICC相关知识相关知识 1、适应症及解剖 2、穿刺插入技术 3、演示及问题 4、实际操作 PICC相关知识相关知识 5、导管类型 6、并发症 7、护理和维护 8、评估 PICC适应症适应症 需要间断的、不规则的液体治疗 需要中、长期保持静脉通道的病 人如化疗、持续输液等。多种药物同时输入治疗的病人 （2腔导管）PICC适应症适应症 颈、胸部手术的病人 需要经常测量中心静脉压力的
5、病 人 需要输入高渗、刺激性药物的病 人，如完全胃肠外营养。PICC适应症适应症 需要静脉保护病人；外周静脉限制的病人；20-30周的早产儿（极低体重儿1.5 ）；PICC适应症适应症 家庭静脉治疗的病人 需反复输血或血制品，或反复采 血的患者 PICC禁忌症禁忌症 严重出血性疾病 有静脉血栓形成史 穿刺侧有血管外科史或外伤(动 静脉分流术)PICC禁忌症禁忌症 外周静脉不能确认 乳房切除术（患侧肢体）硬化静脉；不完整的静脉；PICC禁忌症禁忌症 不完整的皮肤 穿刺部位有感染或损伤。穿刺侧有放射治疗史、血栓形成史 患者顺应性差 静脉的特点静脉的特点 Basilic(贵要）静脉：优点：1.上臂最
6、粗最直的通路；2.上臂与身体成90度角时，更容易穿刺；3.静脉瓣少。贵贵 要要 静静 脉脉 静脉的特点静脉的特点 缺点：1.位置远离中线，使插入和护理困 难；2.只有很短的一段血管能够触摸到。3.但有碍活动,经过腋窝容易造成输液 不畅 静脉的特点静脉的特点 Median cubital（肘正中）静脉：优点：1.易于穿刺和护理；2.是肘窝部最粗、最突出的血管。肘正中静脉肘正中静脉 静脉的特点静脉的特点 缺点：1.不同病人之间解剖差异较大；2.由于静脉瓣的存在，放置导管有一 定难度。静脉的特点静脉的特点 Cephalic（头）静脉：优点：1.易于穿刺放置和护理；2.容易触摸和定位。头头 静静 脉脉
7、 静脉的特点静脉的特点 缺点：1.血管先粗后细且扭曲；2.汇入头静脉时呈一定的角度，可能 导致导管推进困难。且导管易反折 入腋静脉或颈静脉 3.在前臂以下血管腔比较狭窄。穿刺点穿刺点 首选右侧 首选贵要静脉 次选肘正中静脉 末选头静脉 穿刺进针点：肘静脉下2-3厘米处 P I C C 准备准备 用物准备：1.治疗盘内盛PICC导管（45cm长度，法国贝朗公司出品，可撕裂套管针）条，2.治疗巾条，3.10cm注射器支，4.棉枝支，5.碘伏各瓶，6.纱布数块，7.胶布卷，8.止血带条，9.无菌手套副，10.肝素帽个，11.稀释的肝素液ml 准备准备 病人准备：向病人解释操作的目的，以取得病人的配合
8、 确定导管位置确定导管位置 PICC导管末端位置有两处,经贵要静脉、正中静脉、头静脉穿刺后,沿静脉走向分别可到达上腔静脉和锁骨下静脉。测量导管留置长度测量导管留置长度 将上肢从躯干部向外展大约45到90度 角。从穿刺部位开 始，沿着准备通过 导管的静脉测量距离。即右上肢穿刺 点至右胸锁关节长度，然后垂直向下 反折继续量至第三肋间隙（相当于右 心房开口处）。操作操作 穿刺侧臂下铺治 疗巾，常规皮肤消毒,范围大8cm 病人平卧，上臂外展0900 操作操作 扎止血带,戴手套,穿刺角度20度,见回血后压低角度再进针少许以确保导管尖端进入到静脉里。操作操作 松开止血带,用左手食指压住穿刺针,食指和大拇指
9、压住针栓,右手撤出针芯.操作操作 右手送导管头端入套管,动作要轻.操作操作 当导管进入30cm左右时,退出导管外套,撕开套管,并继续轻柔缓慢地送导管。操作操作 当导管进入约40cm长度时,用蝴蝶结固定导管栓,抽出导丝。用10cm注射器抽吸NS5ml,回抽血后再冲洗管腔,上肝素锁,用稀释肝素液正压封管。操作操作 撤掉治疗巾,再次用0.5%碘伏消毒穿刺口,覆盖纱布用胶布固定。向病人交代注意事项，整理用物,拍X光片以确定导管位置。PICC穿刺穿刺的全的全过程过程 穿刺时注意事项 评估病人 穿刺前应了解静脉走向及静脉情况，避免在 疤痕及静脉瓣处穿刺 做好解释工作，使病人放松，以确保穿刺时 静脉的最佳状
10、态 穿刺进针角度约为20-300，直刺血管，见 回血后降低角度进针少许，再送套管 穿刺时注意事项 插管过程中，不能强行送入导管，不能将导 入针重新回插导入鞘 不能用 镊子过紧钳夹导管，不能用力撤导 丝 注意避免穿刺入动脉，尤其18个月的幼儿 穿刺时避免损伤静脉内膜/外膜，以免发生 机械性静脉炎或渗透 穿刺时注意事项 退出针芯之前，务必先松开止血带，套管尖 端加压后再撤出针芯 有出血倾向的病人要小心，注意加压止血 对免疫力低下的病人应严密观察 可能出现并发征及风险 出血 感染 栓塞 脱管 损伤周围组织器官:如神经血管 插管失败 出出 血血 感感 染染 栓栓 塞塞 脱脱 管管 插管失败插管失败 损
11、伤周围组织器官损伤周围组织器官 可能出现的并发症及风险可能出现的并发症及风险 置管后的护理 置管当天常规针眼处无菌小纺纱包扎压迫止血,并嘱患者制动穿刺上肢,以减轻穿刺眼出血,次日穿刺处消毒,更换3M透明敷料贴.置管后的护理 应严格无菌操作,保持穿刺点清洁干燥,穿刺部位每周常规换药2次,并视 穿刺点情况随时更换敷料,经常检查穿刺点有无分泌物或红肿,体外管道有无回血,如有回血及时冲管,防止细菌的滋生,肝素帽每周至少更换1次.置管后的护理 保持局部清洁干净的具体措施:如洗澡时用保鲜薄膜包裹穿刺上肢,避免浸湿敷料:观察体外管道长度,避免管道脱出等;观察穿刺点有无分泌物或红肿等感染征象.置管后的护理 防
12、止管道滑脱避免穿刺肢体过度活动,选择粘度较好的敷料交叉固定导管,外出时用护腕保护导管,以防止意外牵拉致导管脱出,如有脱出严禁自行插入.伤口护理 注意伤口局部皮肤变化有无红肿热痛，并及时记录,以便次日对照,同时注意导管是否脱出.伤口每日换药一次,如局部有反应每日2-3次.所用局部消毒药为0.5%碘伏,消毒3遍,不脱碘,以便不断有碘离子释放,达到长效消毒作用.当伤口有白色分泌物时需取分泌物做培养.输液器的更换 24小时更换一次,肝素帽每周更换一次 需要注意的几个问题 保持中心静脉导管通畅 滴速变慢:检查固定,有无打折,或移动.导管不能回血:脱出或导管内有凝血块 如有凝血:可用125u/ml肝素0.
13、1ml或5000 u/ml尿激酶0.1ml封管1小时,回抽药液后用生理盐水反复回抽,直至管道通畅 需要注意的几个问题 预防液体泄漏:导管老化,折断或自静脉内脱出时都可造成液体自导管的破损处或进皮点外漏,应立即更换.冲管与封管 冲管 冲管：每次输液完毕,特别是输脂肪乳,甘露醇等粘度较大的液体或白蛋白及其他血液制品时用生理盐水冲管,一定要彻底冲净管道,防止沉积于管壁阻塞管道,再用稀释的l肝素液35ml正压封管.未输液时每周换药封管2次,如有回血及时冲管,避免血液凝固阻塞管 每次输液前将管道内的液体抽出,以避免抗凝剂对患者凝血功能的影响 封管 封管液浓度：1、10/ml稀释肝素液（一支12500 肝
14、素加入1250/ml生理盐水中）：每8小时冲管一次（多用于小孩）2、100/ml稀释肝素液（一支12500 肝素加入125ml生理盐水中）：每12小时冲管一次（多用于成人）3、一般50/ml（一支12500 肝素加入250ml生理盐水中）封管 封管液量：510ml生理盐水，35ml肝素液 封管 封管方式（SASH）S生理盐水 A药物注射 S生理盐水 H肝素溶液 SASH就是在给予肝素不相容的药物/液体前后使用生理盐水冲洗，以避免药物配伍禁忌的问题，而最后用肝素溶液封管，提倡螺旋式冲管方式。封管 封管方式：正压封管 在封管时必须使用正压封管技术，以防止血液回流入导管尖端，导致导管阻塞。在注射器内
15、还有最后0.5ml封管液时，以边推注药液边退针的方式，拔出注射器的针头，在封管后以保证管内正压。导管拔除的注意事项 拔除时，从穿刺点部位轻轻地缓慢拔除导管，立即压迫止血 并涂以抗生素软膏封闭皮肤创口防止空气栓塞。用敷料固定 每2448小时换药直至创口愈合 测量导管长度，观察导管是否有损伤或断裂 导管拔除的注意事项 防止出血，如有出血告诉医生及时处理 出现静脉炎时湿热敷 做好记录 置管时常见问题的处理与护理 送入导管困难 1、静脉比较细小，导管比较粗 2、静脉瓣较多 3、在陈旧性瘢痕处 4、静脉血管壁明显硬化 5、遇到静脉分叉处 6、体位摆放不当 7、情绪过分紧张 8、送入导管速度过快 送入导管
16、困难 5、遇到静脉分叉处 6、体位摆放不当 7、情绪过分紧张 8、送入导管速度过快 处理 抽回血，若有回血可能有静脉的阻挡。处理：导管后退2cm左右稍稍旋转导管，在推 注生理盐水的同时送管，抽回血不畅可能遇到了静脉分。处理：将导管退出至回血最畅处，重新调整 患者的位置，再尝试送管。处理 应暂停操作 合理地调整患者的手臂位置 要求患者尽量放松，避免过分紧张 送入导管时动作缓慢，导管异位 穿刺前应准确测量和修剪导管，防止误差 尽量避免选择头静脉穿刺 当导管头部到达患者肩部时，要求患者将头部转向穿刺侧并低头 穿刺后推注冰盐水 送入导管不能过快 渗血与血肿 穿刺前详细了解患者是否有凝血功能异常、出血倾向、抗凝治疗的用药史 穿刺时选择合适的血管 穿刺见血后保持针的位置，避免移动 必要时可用弹力绷带、或在穿刺点上方加压沙袋。渗血不止者，24h内适当限制手臂活动。早期尽量避免穿部位过度活动 心律失常 在PICC导管置入后患者可能出现心慌、心悸、心律不齐等症状 心律失常 原因1：穿刺前，外测量静脉长度不够准确，致使导管末端进入过深，位置到达上腔静脉下端 处理：穿刺前准确测量静脉的长度，合理摆放体位；插
