1、医疗质量持续改良工作方案2023年 （2023年） 我院实行院长领导下的院科两级医疗质量管理体系，在医疗质量管理委员会指导下，由质控科、医务科、院感科和护理部共同负责医院医疗、护理、院感质量管理工作，同时成立各种相关委员会（病案管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、放射诊疗质量管理委员会、护理和医学伦理管理委员会）履行相应的管理职责，并根据卫生部二级综合医院评审标准（2023版）要求不断完善。 院长为医疗质量管理第一责任人，领导本院的医疗质量管理和决策；分管副院长负责具体管理工作。 医院质量管理组织职责。负责制定全院医疗质量管理方案；负责研究、制定质量管理
2、的各项规章制度；承担全院医疗质量教育培训活动；组织医疗质量监控和评价工作；负责监督、指导各科室和部门的质量管理工作；负责调查分析医院发生的医疗、护理缺陷的原因，并有效判定医疗缺陷的性质、不断完善医疗护理工作流程和制度；研究法律法规和卫生行政部门对医疗质量的规定和要求，关注和研究国内外医疗质量管理的新方法、新模式和动向；负责医院医疗质量的分析、总结和反响，并提出改良措施。 科室质量管理小组职责。在科主任领导下负责本科室的质量管理教育和培训；负责执行、落实各项与医疗、护理质量有关的规章制度，对执行情况进行经常监督和检查，包括自查自纠、病历评审、纠纷事故报告处理及整改措施，并有记录；按照院感、医疗质
3、控要求，严格本科室的质量控制工作，遵守合理用药原那么，每月至少应有1次质量控制活动，对医疗质量中存在的缺陷，应有改良措施并及时纠正；负责统计重点疾病、重点手术的死亡、再入院、再次手术质量监测指标、手术并发症质量指标、重返质量监测指标；及时报送运行病历、归档病历整改反响单；加强医疗技术准入管理，标准开展新技术，提高医疗水平。 医疗质量教育培训。根据医院医疗质量管理要求和不同时期上级卫生主管部门的规定，对不同层次的医务人员采取不同方式进行教育和培训；每年对进修、实习医师进行有关医疗质量要求的教育培训，对新进入临床的见习医师进行医疗质量及病历书写的岗前培训；根据上级卫生主管部门不同时期的医疗质量要求
4、，利用晨会等场合向医务人员讲解有关规定，并提出管理要求；根据各临床科室的管理需要和要求，讲解有关医疗质量的规定。 每季度至少召开1次医疗质量平安管理工作会议，针对全院医疗质量中存在的问题，进行分析总结，并提出改良措施。 医疗质量控制考核标准体系。医疗质量的控制主要是对医务人员在医疗效劳过程的检查控制，以保证医疗质量目标的实现和持续改良。我院考核评估标准体系包括三个体系，即医疗质量考核评估标准体系、护理质量考核评估标准体系和院感考核评估标准体系。护理质量考核评估由护理部执行，院感质量考核评估由医院感染管理科执行，医疗质量考核评估由质控科、医务科及相关科室执行。 一、质量目标： 1.按照XX省综合
5、医院评审标准（2023版）的要求，开展医疗质量管理工作，使医疗质量充分表达“关爱和效劳。 2.不断优化医疗效劳流程，保证医疗效劳质量。 3.根据医院内外环境和医院资源等条件，尽量满足病人的合理要求，不断提高病人满意程度。 4.标准医疗管理，执行医疗核心制度，标准医疗行为。 5.严格执行医疗技术准入管理，按二级乙等医院标准、开展二级乙等医院医疗技术。 6.认真执行病历书写根本标准、提高病历质量，甲级病历90%。 7.质量指标（具体指标见附件）： 1）完善危重病室的质量控制。设备资源配置、人员资质、技术准入到达相关要求；实行“危重程度评分，定期评价诊疗质量，建立压疮、管路脱落发生率结果质量监测；执
6、行院感的目标监测；由相关科室负责对科内医生进行相关技术培训工作。 2）不断完善合理用药管理工作，促进临床合理应用抗菌药物，各项指标应到达卫生行政部门的要求，标准处方点评工作，处方合格率90%。 3）严格掌握输血适应症，科学、合理、标准输血，成分输血率65%，输血适应症符合率90%。 4）按卫生行政部门医疗质量管理与控制指标管理的要求，对医院感染指标进行统计分析，标准院感管理工作，开展综合性监测和目标性监测，落实重点部位医院感染预防控制措施。 5）标准消毒供应中心的布局流程、根底设施设备的配置，清洗、包装、灭菌等质量符合卫生部“两规一标的要求。 6）完善信息系统功能，建立病案首页标准库，监测临床
7、医疗质量评价指标，指导医疗质量持续改良。 7）将择期手术的术前平均住院日纳入院、科两级质量的监控指标体系，对住院时间超过30天的患者，进行管理与评价。 8）加强对死亡类、重返类、平安类、手术并发症及麻醉质量各项指标的管理。 二、考核标准。执行XX省病案质量控制中心XX省门急诊病历质量评分标准、XX省住院病历质量评分标准及二级综合医院评审标准（2023）的要求；执行XX县区第二人民医院医疗质量管理考核标准。 三、考核方法： 每月由各职能科室按XX县区第二人民医院医疗质量管理考核标准分工要求，分别对相关科室进行考核，考核与科室绩效挂钩。考核结果由质控科汇总，报分管院长，经院务会研究后交财务科进行奖
8、惩。 环节质量检查。在医疗质量管理委员会领导下，在分管院长安排下，由医务科、质控科、护理部、院感科组织相关人员，按照相关质量标准，分期或不定期到相关科室进行各种专项检查，每月由质控科根据检查结果出具环节质量检查分析报告总结并通报，将总结报各分管院领导，对责任人按XX县区第二人民医院医疗质量管理奖罚方法（2023年调整）处理。 运行病历检查。科主任负责各自科内运行病历的实时督查、质控工作；每月由质控科不定期组织相关人员对各临床科室运行病历进行检查，每次每位医生被抽查的病历不少于2份，对发现有问题的病历要限期整改，将通报情况报分管院领导，并全院通报，对问题病历的责任人按XX县区第二人民医院医疗质量
9、管理奖罚方法（2023年调整）处理，科室要及时报送整改反响情况。 归档病历评审。在医疗质量管理委员会领导下，每月，由质控科组织医疗质量管理委员会成员，对所有死亡病历、局部出院病历进行评审，质控科要进行汇总分析，相关情况送呈分管院领导，并全院通报，对问题病历的责任人按XX县区第二人民医院医疗质量管理奖罚方法（2023年调整）处理，科室要及时报送整改反响情况。 四、评价和催促改良内容： 1.医德医风、医疗效劳，科室人员岗位职责及履职情况。 2.应急救援、急救能力。 3.科务管理。 4.业务学习、“三基三严培训与管理，实习带教管理情况。 5.医疗核心制度的落实情况。 6.科室质量控制小组履职情况，是
10、否适时进行质量控制工作。 7.手术分级管理制度、重大手术报告制度、手术审批制度落实情况；围手术期管理。 8.运行病历与出院病历（全部死亡病历、输血病历）质量评定。 9.药物不良反响监测情况；合理用药检查，药剂科对各科处方指标、抗菌药物用药指标、外科清洁手术预防用药指标的统计分析。 10.出院医嘱和康复指导是否标准。 11.院感管理，传染病管理；医疗废弃物的处理情况；院感科对医院感染管理指标的统计分析。 12.医务科、医学伦理委员会对技术准入与技术标准管理。 13.科室对医疗缺陷、医疗投诉、医疗纠纷及医疗事故的报告处理。 14.科室出院病历归档管理。 15.门诊管理，门诊效劳流程的优化情况。 1
11、6.仪器与设备的使用、管理登记情况。 17.危急值处理和记录情况；辅查报告审核、复检与发放制度。 18.手术科室择期手术的术前平均住院日；临床科室对住院超过30天的患者，进行分析评价。 19.各科室对死亡类、重返类、平安类、手术并发症及麻醉质量各项指标的分析评价。 20.对医疗质量关键环节（危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反响、有创诊疗操作、新开展的业务技术管理等）、重点部门和重要岗位（急诊、手术室、麻醉科、危重症病室、内镜室、产房、新生儿病房、供应室等）、重点人群（新上岗和新调入人员、实习进修人员以及平时责任心差、技术水平低、医疗缺陷多的人员）督查管理。 附件：XX县区第二人民医院
12、医疗质量管理考核标准一：医疗质量考核评估标准体系 1、各科室医疗质量考核方法 （1）、临床科室医疗质量考核方法 （2）、急诊科医疗质量考核方法 （3）、门诊医疗质量考核方法 （4）、麻醉科医疗质量考核方法 （5）、药剂科医疗质量考核方法 （6）、医技科医疗质量考核方法 2、相关单项医疗质量考核标准 （1）、XX县区第二人民医院运行病历书写质量判定标准 （2）、十八项核心制度考核细那么 （3）、输血病历考核标准 （4）、辅助检查报告书写质量评分标准 3、相关质量指标 二：护理质量考核评估标准体系 1、2023年护理质量与平安管理持续改良方案 2、2023年护理质量与平安管理目标 3、护理部夜查房
13、安排 4、护理部节前检查 5、护理质控安排 6、护理质量考核标准1）、不良事件管理质量评价标准2）、护理投诉管理质量评价标准3）、护理人员岗位培训质量评价标准4）、护士长行政管理质量评价标准5）、护理人力资源管理质量评价标准6）、手卫生管理质量评价标准7）、仪器设备管理质量评价标准8）、导管护理管理质量评价标准9）、跌倒坠床管理质量评价标准10）、压疮管理质量评价标准11）、平安用药管理质量评价标准 12）、患者身份识别与沟通管理质量评价标准13）、护理文件书写管理质量评价标准14）、供应室管理质量评价标准15）、手术室管理质量评价标准16）、围手术期病房管理质量评价标准17）、围手术期手术室
14、管理质量评价标准18）、行为标准管理质量评价标准19）、护理效劳管理质量评价标准20）、病区环境管理质量评价标准21）、产房护理管理质量评价标准22）、急诊观察室护理管理质量评价标准23）、急诊护理管理质量评价标准24）、抢救车管理质量评价标准25）、内窥镜室管理质量评价标准26）、 二、三级护理管理质量评价标准27）、输血管理质量评价标准28）、一级护理管理质量评价标准29）、患者约束管理质量评价标准30）、肿瘤科护理管理质量评价标准31）、中医科护理管理质量评价标准32）、门诊护理管理质量评价标准三：医院感染管理质量考核评估标准体系 1、2023年医院感染管理工作方案 2、2023年医院感染管理质控方案 3、2023年医院感染管理监测方案 4、各科室医院感染管理每月自查考核标准 5、医院感染管理每月考核评分标准 6、污水检查记录 7、医疗废物管理督查记录 8、清洁消毒质量督查 9、手卫生依从性检查表 10、多重耐药菌隔离护理督查记录 11、多重耐药菌消毒登记 二一七年一月三日 第二篇：医疗质量持续改良方案医疗质量持续改良方案 为了强化医疗卫生工作的质量意识和效劳意识，坚持以病人为中心，提高效劳质量，标准医疗行为，增加社会信任度，减轻病人经济负担和就医平安感，根据中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国护士管
