1、优质文档医防融合慢性病管理试点工作方案为贯彻落实十九届五中全会精神，根据健康中国行动、省卫生健康委关于开展三高共管六病同防医防融合慢性病管理试点工作的通知（鲁卫基层字（2023）2号）、市卫生健康委关于印发的通知（卫字（2023）9号）和县基层医疗卫生效劳能力提升行动三年规划（广卫字（2023）210号）要求，进一步提升根本公共卫生效劳效果，建立医防融合慢性病管理效劳机制，推进县域整合型效劳体系建设，在全县开展“三高共管六病同防医防融合慢性病管理试点工作。根据工作实际，制定本方案。一、总体要求以新时代中国特色社会主义思想为指导，全面落实以基层为重点卫生健康工作方针，依托紧密型县域医共体，建立以
2、疾控中心为健康管理技术支撑和管理主体、以医共体牵头医院为临床诊疗技术支撑、以镇街卫生院和社区卫生效劳中心为联系纽带、以家庭医生团队为根底网底的“高血压、高血糖、高血脂（以下简称“三高）三级协同、医防融合的一体化效劳体系，提高“三高患者的发现、治疗、管理标准化水平，建立区域冠心病、脑卒中、肾病综合征、眼底病变、周围神经病变、周围血管病变等并发症（以下简称“六病）预防、筛查、治疗、康复闭环管理路径，强化中西医协同，努力实现“三高和“六病患者全过程、全周期健康管理，推进和带动县域整合型健康效劳体系和分级诊疗格局建设。二、工作目标2023年启动试点，到2023年底，根本建立全县“三高共管六病同防医防融
3、合慢性病管理体系，纳入管理的患者治疗率、控制率明显提升，“六病实现定期筛查、精准治疗、有效恢复和减少复发。（一）在县人民医院建设三高中心。镇街卫生院三高基地和村卫生室三高之家建设实现全覆盖。（二）形成根本成熟的一体化“三高共管六病同防工作标准，全县管理三高或两高患者数量争取到达8千人以上，血压、血糖和血脂的总体控制率较基线水平提高10%以上。、（三）建立“六病筛查-治疗-康复连续效劳链条，管理患者的“六病发现率、康复率和复发率实现“两升一降。（四）探索建立与“三高共管六病同防医防融合慢性病管理模式相适应的保障、鼓励和技术支撑机制。三、任务措施（一）构建“三高共管协同效劳与联合指导体系。县人民医
4、院负责牵头全县“三高共管六病同防医防融合慢性病管理试点工作，鼓励县中医院和市第二人民医院积极建设“三高中心，按照医共体合作单位开展工作（即市二院与大王镇卫生院，县中医院与李鹊镇卫生院、乐安街道社区卫生效劳中心），各医疗卫生机构按照职责划分，对照标准完成“三高之家“三高基地和“三高中心建设（见附件3）。依托家庭医生团队和家庭医生工作室在村卫生室建设“三高之家，承担稳定期患者的常规药物治疗、随访管理和高危人群干预。依托镇街卫生院和社区卫生效劳中心建设“三高基地，承担首诊患者和病情不稳定患者提供个性化方案制（审）定和线下、线上协诊效劳。依托牵头医院建设“三高中心，负责难治性、复杂性“三高患者及“六病
5、等并发症的诊治和院内就诊患者医防融合效劳。县疾控中心建设“三高公共卫生指导中心，协同承担全县“三高共管六病同防医防融合慢性病管理的技术指导和质量控制工作。（二）开展“三高精准连续管理。各单位要按照三高共管医防协同分级效劳清单（见附件4），制定工作流程和工作路径，完善签约效劳包或菜单，实施全过程、一体化、协同诊疗管理。优先将享受“四不摘健康扶贫政策和接受根本公共卫生效劳2年以上的三高患者纳入试点，逐步扩大“三高共管患者覆盖范围。“三高之家要充分发挥家庭医生优势，提高能力水平，努力提供三高医防融合连续性效劳。“三高基地要针对患者分级和需要制定个性化管理方案，加强中西医结合，从整体出发优化用药，做好
6、并发症筛查及其他合并疾病监测。“三高中心要加强专全结合、多学科联合效劳模式探索，推动专科能力和科研能力提升。县卫生健康局设置工程管理工作办公室，承担“三高共管工程统筹管理工作；县疾控中心设置工程指导工作办公室暨“三高公共卫生指导中心，承担工程业务指导工作。（三）围绕“六病强化专科能力建设。强化县人民医院胸痛、卒中中心建设，以现有急救网络为依托，构建卒中、胸痛急诊救治网络。以牵头医院相关科室为龙头，通过联合门诊、专科联盟等形式，加强镇街卫生院和社区卫生效劳中心康复科、糖尿病足诊治专科、糖网病筛查、血液（腹膜）透析等特色科室建设，加强眼底检查设备、动态心电监测仪、动态血压监测仪等配备，将眼底检查、
7、心电和血压动态监测等纳入远程效劳范围，建立起区域内“六病筛查与防治效劳协作网。（四）加强时机性筛查和行为管理。结合“一评二控三减四健专项行动，指导“三高高危人群和患者实施生活方式干预。在全县各级医疗卫生机构普及并标准血压测量，加强医疗机构内自助监测点的设立及利用；倡导公共场所、社区效劳场所内健康效劳设施建设，为居民血压、血糖测量提供便利。依托根本公共卫生效劳、各种慢病防控行动及健康教育活动，推广饮食（减盐、减油、减糖）、运动、心理等行为干预措施，提高“三高人群的控制水平。充分发挥中医药治未病优势。完善自我管理和远程管理技术，依托互联网或物联网开展膳食、运动、睡眠等行为监测和管理，创新自我管理小
8、组形式，推进体医融合，提高患者依从性和健康管理水平。积极推进机关企事业单位、药店、车站等场所健康加油站和基层机构健康驿站建设，普及血压、血糖自助和远程检测，加快实现电子健康档案的自我管理和更新。（五）完善药品保障和补偿鼓励机制。按照国家和省、市高血压糖尿病门诊用药保障机制有关文件要求，将符合条件的患者纳入“两病门诊用药保障范围。并将“两病患者的用药管理纳入家庭医生签约效劳内容，发挥签约效劳费鼓励作用，推进“三高共管六病同防医防融合慢性病管理，提高签约患者的合理用药率、标准服药率和控制率。积极推动一体化管理村卫生室参与“两病用药备药、开方、取药和效劳，畅通政策落地“最后一公里。（六）统筹推进信息
9、化建设。在市级平台建设根底上统筹推进全县卫生健康信息化建设，配合市级平台推动基层医疗卫生机构和上级医疗机构、医疗效劳和公共卫生管理效劳、专业效劳和居民自测相关信息互联、互通和共享，标准三高管理数据的采集和汇总，支持便捷开展在线协诊、签约、随访、远程会诊和疾病风险评估等，随访数据要全部实现智慧采集。积极开发或利用智能辅助系统提高诊疗、协诊和质控水平，通过打卡积分等方式，提升患者管理水平和积极性（参考流程和模板见附件5、6）。（七）定期开展监测评估。建立监测指标体系，综合利用根本公共卫生效劳、电子病历等数据，对患者管理和医防融合效果进行监测，及时评估试点成效，调整完善工作策略。四、实施步骤（一）发
10、动部署阶段（2023年5月6月）。制定全县三高共管六病同防医防融合慢性病管理试点工作方案，全面启动三高共管医防协同试点工作。（二）推进落实阶段（2023年6月12月）。开展摸底调查，建立工作体系和机制，2023年6月底前出台工作方案，7月底前公布“三高之家、“三高基地和“三高中心名单并启动试点工作，12月底前进一步细化落实工作措施，对各单位工作开展情况进行督导。（三）稳固提高阶段（2023年2023年）。在监测评估和总结经验根底上，2023年进一步稳固提升，扩大“三高共管患者覆盖范围，总结典型经验。2023年底，根本建立“三高共管六病同防医防融合慢性病管理体系。五、组织保障（一）加强组织领导。
11、成立全县三高共管医防协同试点工作领导小组，领导小组下设工程管理工作办公室和工程指导工作办公室，分别设在局基妇股和县疾控中心。各单位要高度重视“三高共管六病同防医防融合慢性病管理试点工作，对照“三高共管医防协同重点推进任务（附件2）抓好落实，将其作为实施基层医疗卫生效劳能力提升行动、做实紧密型医共体、稳固提升健康扶贫成果和推进整合型效劳体系建设的着力点，积极协调有关部门，强化辖区医疗资源统筹和信息化建设，加强与慢性病综合防控示范区建设、高血压达标行动、“三减控三高工程和心血管疾病、脑卒中等筛查工程的结合，为试点提供组织和政策保障。（二）加强业务培训。组建全县“三高共管专家团队，分别对牵头医院及基层医疗卫生机构开展培训，重点培训技术指导方案、工作流程及“三高“六病基层标准诊疗。每个机构可结合实际设立首诊医师，确保标准开展患者分层分级管理，提高基层“三高“六病预防和诊疗效劳水平。（三）加强督导和总结推广。县卫生健康局将定期调度试点工作进展情况，及时发现、总结、宣传、推广好的经验做法，推动试点工作顺利实施。
