1、人寿保险公司委托中国银行市分行代扣保险费合同书编号：甲方（投保人）：乙方：人寿保险公司营业部营销部为了方便客户，长期向客户提供人寿保险的服务，甲、乙双方对首期、续期保费的收、付、结账，经协商达成如下协议：一、甲、乙双方共同遵守保险合同及交费条款规定。乙方委托中国银行市分行将保险费从甲方活期储蓄存款账户划至乙方银行存款账户。甲方同意首期、续期保费由乙方提供正确数字后交中国银行市分行代扣。二、甲方在中国银行市分行任一储蓄所开立通存通兑活期储蓄存折，并向乙方提供正确的储蓄账号，若因账号不正确而引起的各种争议，由甲方承担责任。甲方保证此账号有足够的款项支付应交保险费，账户内若无足够余额支付费用而引起的
2、责任，概由甲方承担。甲方因故结清扣款账户，应重新开立账户，并立马到乙方备案。三、甲方同意中国银行市分行以无折支取方式转账，支付款项并不别给凭证，由乙方按期发给款项收讫通知。四、甲方对转账付出的款项持疑、异时，应向乙方查询处理。五、首期保险费甲方应在与乙方业务员签订本合同当日存入账户中。若因账户中存款余额不足而使保险合同不能成立，由此引起的责任概由甲方承担，且本合同同一个月以后自动解除。六、续期转账时间以甲、乙双方在首期交费时所约定的交费时间为准，乙方仔细受理，如收费有误，在下次收费中调整。七、若因申请变更下表中事项，应填写变更申请书，经公司同意后重新签订合同，并从即日起执行。八、本合同只适用于
3、个人交费，自甲方签字之日起生效。九、甲方签字人必须是存款账户户名人，户名人必须是投保人，一个账户可支付多个被保险人的多项费用。甲方所开存款账户必须是密码账户。十、本合同一式四份，甲方持一份，乙方持三份。注：请您仔细阅读本合同书背面的“补充说明”后再交费。甲方（投保人）姓名甲方（投保人）转账时间某月某日的每对应日甲方人民币储蓄-账号甲方人民币开户行中国银行市分行区储蓄所乙方人寿保险公司营业乙方人民币开户行部营销部乙方人民币账号查询部门人寿保险公司营业部营销部合计保费人民币（大写）小写查询电话保单号码甲方（签字）乙方（签章）年月日年月日业务员姓名业务员号码所属区部组联系电话（寻呼）补充说明一、若投
4、保人系首期交费，则本合同所列的合计保费为预收首期保险费，并不表明本公司已同意承保。本公司同意承保以正式签发保险单为准。被保险人知道或应当知道需体检或加费而未完成相应义务时，本公司有权不予承保。二、若投保人系首期交费，自银行实际扣款之日起，本公司免费为投保单中的被保险人提供定期意外伤害死亡保险。保险金额二万元整。保险期间自银行实际扣款之日起，至下列三项事件中最先发生之日时止：（）本公司签发主险保单之日。（）自银行实际扣款之日起第三十日。（）本公司拒绝投保人的投保申请，且投保人签收退还的保险费时止。在本保险期间内，本公司不负其他保险责任。若投保人所填写的投保单有重大不实告知，本公司不承担本保险责任
5、。受益人为投保单中列明的受益人。除外责任：由于下列原因之一导致被保险人身故，本公司不负保险责任。（）被保险人的自杀或犯罪行为；（）被保险人或其受益人的故意或诈骗行为；（）战斗、军事行动；（）被保险人发生在境外的行为；（）被保险人参加各类体育竞赛活动；（）被保险人酗酒、斗殴行为；（）被保险人酒后驾驶或无执照驾驶。三、若本公司接受投保申请，公司将开具正式保险费收据；若投保申请不被接受或在冷静期内投保要求撤消保单，本公司将预收首期保险费无息返还投保人。四、投保人自交费起一个月内未收到正式保险费收据、有关投保人事宜的通知或保险单，应立马与本公司联系。甲方若在续期交费日前，未向乙方提出解约申请，则视为甲方同意向乙方支付当期保险费。五、本补充说明为委托中国银行市分行代扣保险费合同书的组成部分，与合同书具有同等的法律效力。为维护您的权益不受损害，并避免在投保后发生任何纠纷，本公司本着最大诚信的原则，明确告知上述事项。请您亲笔签字以示确实认知上述事项（由业务员或其他人代签均属无效），否则由此而引起的一切责任本公司概不负责。本公司业务咨询电话：公司地址：邮政编码：
