1、一起由二氧化碳引起职业中毒事故的调查报告 接江阴市平安生产监督管理局通报,江阴市某拆船厂内发生一起急性中毒事故,已有1例死亡,3例正在市人民医院抢救,事故原因不明的报告,接到报告后,组织相关人员,立即赶到突发事故现场进行调查。1 事故经过经现场调查了解,该拆船厂作业人员正在拆解一艘废轮船,在拆解该艘废轮船前,首先对废轮船底部的废油要进行一次清理工作。此次的作业环境是在废船的机舱内。调查结果发现,该艘废轮船的机舱顶距舱底有6个层面,有4名作业人员在进行废油的清理工作,在最底层的甲板中有1人在工作,倒数第2层甲板中有2人在工作,倒数第3层甲板中有1人在工作。该4名工人在无任何防护措施采取的情况下,
2、到机舱进行作业,大约过了1h,工人们突然听见舱顶“喷的一声,抬头看见白色烟雾从舱顶下来,未来得及离开作业面的4名工人均昏倒在机舱内,约15min后陆续由同事救出,除在倒数第2层甲板工作的50岁男性患者1例死亡外,其余3例均呈昏迷状态,即被120救护人员送到江阴市人民医院进行抢救。2 抢救经过根据江阴市人民医院呼吸中毒科抢救的主治医生通报,被送来抢救的3名工人均为男性,来院时2例神智已清楚,1例仍昏迷,昏迷者年龄为45岁,经过高浓度的吸氧、抗感染药物、对症治疗,即床边心电图的监护,病人30min后清醒。3例清醒后均感有轻度头昏、乏力,无心悸、呼吸困难。患者王某呕吐胃内容物少许。查体见3例T36.
3、036.5,P8085次/min,R1820次/min,BP130125/7580mmHg,生命体征平稳。有轻度的口唇发绀,心肺、腹检查无特殊。3例血气分析PCO2为45mmHg左右,PO2为155mmHg左右,未见异常。初步诊断为急性缺氧性脑病。3 现场调查为弄清该次事故发生的原因,我们监督、检测人员均穿戴好防护服进入船舱作业面,仔细查看周围作业环境,发现作业环境通风条件极差,整个作业环境几乎没有通风处。监督、检测人员下舱后对CO、CO2、空气含氧量进行了采集,按GBZ/T160.28-2022方法测试,采集的空气H2S样本及时送实验室进行检测。4 结果与分析对采集的空气H2S样本,实验室人
4、员按GBZ/T160.33-2022进行了检测分析,其结果:采集点的空气中含氧量为14%,明显低于正常空气中含氧量21%;CO2含量为131332mg/m3,远远超出GBZ2-2022工作场所有害因素职业接触限值18000mg/m3的国家标准;H2S未检出;CO在正常范围内。根据现场调查结果,样本的测试结果,结合病人临床表现,认定本次事故为职业性二氧化碳中毒。CO2在工业生产中将其压缩成液态,储存于钢瓶中。经调查,拆解船只一般都在上万吨以上,原船上的防火消防设施较为完备,目前国际通用的用于防火消防设备主要为CO2、氮气为主。该船上装有CO2、氮气钢瓶各120个,由管道通往各消防重点部位,为应对
5、突发事故的发生,消防操作系统十分先进、灵敏。中毒事故发生后经查,用于船上防火消防的120个均已放空,这是在船顶上进行作业的工人误以为船舱下无人在作业,以为存放CO2钢瓶内已无气体,翻开阀门去除钢内剩余CO2而引起的。根据检测结果,结合发生事故时现场的状况及病人的临床病症,可定为CO2中毒事故。 5 建议 本次事故教训深刻,为预防和杜绝类似事故的发生,引起生产单位领导重视,提出以下几点建议:(1)根据中华人民共和国职业病防治法有关规定,凡工作场所存在有害物质,必须进行申报,并进行检测,以确保作业的平安;(2)作为消防所用的器材,一定要有标识。注明消防设备中所用气体、气瓶内气体为满瓶还是空瓶;(3)必须加强船舱内通风换气功能,保证其通风换气次数不小于8次/h,新风量到达每人30m3/h,以确保作业点空气符合卫生要求,防止有害气体对作业人员健康的影响;(4)加强职业卫生知识培训,提高职工的自身保护意识和能力;(5)建立和健全平安生产设施及卫生防护设施,对于装备CO2的氮气的消防钢瓶应定期进行检查和健全操作规程,加强防患措施;(6)定期对工作场所中的各种职业危害因素进行监测,发现浓(强)度超标的设备和岗位,应及时查找原因,必要时更换设备,以确保各种职业危害因素到达卫生标准,到达保证工作场所的平安卫生,从而保障作业人员的身体健康。