1、关于全县城乡居民大病医疗保障工作情况的调研报告 主任、各位副主任、各位委员，列席会议的各位 同志： 根据县人大常委会20xx年工作方案安排，经主任会议研究，成立了以郭建荣副主任为组长的调研组，于20xx年7月至9月分别深入角奎、洛泽河、钟鸣、两河、小草坝、牛街镇，县总工会、县民政局、县合管办、县人社局、县卫生局进行调研，采取召开会议听取汇报、交流座谈、走访核实、查阅资料以及一般了解、重点掌握相结合的方法，对全县城乡居民大病医疗保障工作开展情况进行了专题调研，现将调研情况报告如下： 一、全县城乡居民大病医疗保障工作开展情况近年来，我县在全面建设小康社会、统筹协调城乡开展的进程中，坚持以人为本，改
2、善民生，初步建立起以根本医疗保障为核心、大病医疗保障为补充的城乡社会保障体系，提高了城乡居民的健康水平，促进了全县经济社会的协调开展，维护了社会和谐稳定。 （一）新农合工作全面开展，缓解了全县农村居民“因病致贫，因病返贫的问题。 1、强化措施，提高新农合的覆盖面。历届县委、政府将新农合的筹资工作纳入乡（镇）政府年度目标责任考核，为新农合制度的顺利实施提供了组织保障。同时，随着农村居民对新农合优惠政策的认识、理解逐步加深，特别是大病住院医疗费的报销，使农村居民切身感受到了参加新农合带来的实惠，切实减轻了农村家庭沉重的经济负担，参合的积极性逐年提高。2022年全县新农合参合率为74%，2023年上
3、升到了97.04%。2023年全县参合人数达48.38万人，根本实现了农村居民全覆盖。报销医疗费的人口占总人口的比例由15%提高到70%以上，提高了根本医疗保障水平和质量，进一步表达了互助共济，根本实现了公共卫生效劳均等化。 2、加大补助力度，切实解决民生问题。中央和省政府逐年加大对新农合的补助。逐年提高新农合的报销标准和比例。由最初的每人每年补助20元逐步提高到今年的320元。仅2023年的时间，省、市、县、乡住院报销的比例分别由20%、20%、40%、50%提高到60%、70%、80%、90%，大病报销比例提高到70%、80%、90%、90%，住院报销医疗费用的封顶线由5千元增加到了202
4、3万元。仅今年1至9月，新农合共减免报销9950.64万元。 3、重大疾病保障工作全面开展，使根本医疗保障制度得到拓展和延伸。2023年在一般住院报销的根底上，对癌症、精神病、白血病等20种重大疾病患者住院报销，实行更优惠的政策：不设起付线，医院住院治疗收费限价，简化转诊手续，取消其到省、市级定点医疗机构住院治疗逐级转诊审批手续，封顶线由2023万元提高到15万元。门诊减免补偿由200元提高到2万元。同时，还把儿童先心病和白血病等20种重大疾病的住院报销纳入重大疾病报销范围，完善减免补偿政策。今年6月，根据新农合基金年平均使用率70.9%有沉淀情况，开展了对2023年度参合患者住院费用按自付费
5、用达2022元的又按40%的比例实行二次补偿工作，共补偿3814人，补偿资金916.63万元。今年1至9月，累计为134人次重大疾病患者减免补偿136.74万元。最大限度地使新农合基金受益于参合群众，较大地发挥了新农合基金的使用效益，提高了医疗保障水平，党和国家的优惠政策得到了充分表达和落实。 4、改进效劳方式，竭力为大病患者提供方便、快捷的效劳。为保证重大疾病患者能得到及时有效救治，从2023年起，省、市新农合定点医疗机构实行即时结报，2023年8月1日全面推行。参合的大病患者不管在省、市医院住院治疗，出院时医院都按照规定初审并当场垫付应给患者的住院减免报销费用，再定期与县合管办结账。既缩短
6、病人家属报销医疗费路途的时间、节省了路途的开支，又有效缓减了患者因交不起医药总费用而看不起病的问题。 （二）开展城镇居民大病医疗保险，使医疗保障体系进一步健全，切实减轻了城镇居民的经济负担。2023年9月起，我县城镇居民大病医疗保险开始实施。中央对城镇居民大病医疗保险基金的监管进行改革，由过去医保中心一家负责的模式，改为由医保中心和保险公司共同办理、监管。改革的益处在于降低运作本钱，减轻政府在人、财、物方面的压力，管理更科学。城镇居民大病住院费用按70%的比例报销，在3万元以内由县医保中心负责审核报销补助给患者，超过3万元以上至9万元封顶由保险公司负责，公司安排人到医保中心进行初审后报市级复审
7、，复审通过后，再由保险公司兑现到患者手中。普通居民每人每年缴纳大病保险费50元，特殊困难居民缴纳30元（由政府补助）。每年9至11月由乡（镇）劳保所代收后上交到县医保中心。截至今年9月，我县城镇居民大病医疗保险参保9873人，缴纳保险费338930元，占应参保城镇居民的99.9%。其中普通居民2137人，20236850元，特殊困难居民7736人，23220230元。已报销大病医疗费用26人次，补助367530.92元。减轻了其高额医疗费用，使他们充分享受到了大病医疗保险的优惠政策。 （三）实施民政医疗救助，为弱势群体大病医疗提供保障。民政救助是医疗救助制度与相关社会保障制度的衔接，使城乡居民
8、大病医疗保障制度更加完善。民政救助坚持分类施救、救急救难、病有所医、便捷利民等原那么，坚持以住院医疗救助为主、兼顾门诊医疗救助。救助以具有我县户籍的城乡低保、农村五保供养、重点优抚对象、艾滋病患者及其携带者、22种大病（癌症、急性心肌堵塞、脑堵塞、甲亢、终末期肾病等）居民患者为对象，按规定的比例给予救助。2023年6月2023日在全县各民政定点医疗机构“一站式结算补助全部启动，由医院先垫支规定补助的金额，随后再与民政结算。对上年度末在册的城乡低保、重点优抚、农村五保对象，因患大病在市内定点医院住院医治，在享受新农合或医保报销后，其个人自付费用按一级、二级、三级医院级别分别给予45%、40%、3
9、5%比例的“团体救助；对患重特大疾病居民，经城镇医保、新农合报销、团体救助、重点救助后的个人自付费仍然过高，影响其家庭根本生活的，在救助金有保障的条件下，可持有关材料到县民政局按40%的比例给予救助，封顶线20220元。农村五保、城镇“三无人员、滋病患者及其携带者以及福利院供养患尿毒症和重性精神病患者孤儿个人自付局部在20220元内实行全额救助，患尿毒症和重性精神病，城乡低保对象个人自付局部按70%的比例给予救助；其他对象按50%的比例给予救助。对因大病在市内或市外定点医院住院医治的重点优抚、农村五保对象，在享受新农合或医保报销后，其个人自付费用在享受“团体救助的根底上再给予“重点救助（重点优
10、抚20%、年封顶线5000元/人，农村五保对象20%、年封顶线2023000元/人）。据统计，2023年全县资助困难人员参加城乡居民医疗保险7736人，资助金额696240元；资助参加民政团体补助医疗保险救助7432023人，2229240元；救助农村合作医疗75560人，4533600元；民政“一站式救助和在民政局进行医疗救助的城乡大病对象救助4712人，2061904.2元。 （四）加大监管，资金运行平稳。县民政局、医保中心、合管办、保险公司在资金的监管上，严格对各定点医疗机构减免补偿资金进行审核报销，定期、不定期、不定点对定点医疗机构进行检查及动态管理，对开大处方、超目录用药、超工程效劳
11、、诊断不标准、不合理检查、不合理治疗、不合理用药等不符合减免报销规定的费用一律不予报销销。对定点医疗机构的违规行为进行处分。2023年1至9月，全县共查处医疗机构56次，不予报销235人次，收缴、处分金额55202375.2万元。由于各部门的共同努力，使城乡居民大病医疗保障工作形成齐抓共管、相互协作、相互配合的格局，实现了居民身体健康得保障、卫生事业得开展的良好局面。 二、城乡居民大病医疗保障工作中存在的困难和问题城乡居民大病医疗保障制度的实施，解决了参保人员沉重的经济负担，使城乡居民的身体健康得到了保障。但在具体实施过程中，也存在一些不容无视的困难和问题，一定程度上影响和制约了全县大病医疗保
12、障工作的开展，主要表现在以下几个方面： （一）政策宣传不到位。由于我县有58万余人口，涉及15个乡镇，137个村（居）委会，存在宣传方式单一，宣传面不广的问题，局部参保居民对大病医疗保障政策一知半解，导致局部居民在生大病后不能及时得到医疗救助。 （二）参保对象信息录入不准确，导致局部居民治病得不得及时报销。局部参保对象的信息与身份证和户口薄不吻合，在开展大病医疗保障效劳工作时需要重新进行核对，一定程度上增加了医疗费用结算的时间和本钱，大病患者家庭经济负担不能及时得到缓解。 （三）城乡居民大病住院报销标准差异较大。农村居民的住院报销比例、以及封顶线远高于城镇居民的报销比例。城镇居民门诊医疗费不能
13、报销，反响十分强烈。 （四）城乡居民医保资金管理、运作的模式不尽相同。农村居民报销是由政府的职能部门负责，而城镇居民是政府职能部门负责与保险公司的商业运作方式相结合，报账程序相对较为复杂，报销周期较长，给城镇居民带来诸多不便，城镇居民意见较大。 （五）城乡居民医保资金监管难度大。由于县医保中心、县乡新农合报账机构人员编制少，报销、审核、监管任务较重，面较宽，对资金的监管不到位。特别是多数乡镇合管站业务办公经费投入缺乏，合管站人员专岗不专职，疏于本职工作现象较为突出，业务水平参差不齐，导致局部乡镇根本报账业务、资金监管开展不力，资金运行存在平安隐患。 （六）乡镇卫生院开展民政“一站式医疗救助补助
14、垫支难。由于乡镇卫生院自医改以来，取消药品收入，资金周转困难，难以垫支大病医疗补助。城乡居民看病刷卡也因为资金缺乏，没有安装软件，近90%的卫生院未开展此项业务，给城乡居民带来许多不便，难以就近就地看病就医。 三、下步工作意见和建议大病医疗保障是中央的一项重要的惠民措施、民心工程。推进大病医疗救助，完善大病医疗保障体系是解决民生问题的客观要求，对解除城乡居民的后顾之忧，保障其享有卫生效劳均等化，提高医疗保障水平，化解社会矛盾具有重要的意义。我县根本医疗保障虽然已覆盖城乡，但大病医疗的保障体系尚未健全，大病医疗保障能力还不强，群众大病医疗费用负担仍然较重，因病致贫、返贫问题依然存在。针对我县在大
15、病医疗保障工作中还存在的一些困难和问题，特提出以下意见和建议。 （一）加强领导，强化统筹协调。大病医疗保障工作涉及多个部门协作、多项制度衔接，建立由政府牵头，发改、卫生、人力资源和社会保障、财政、民政等部门组成的大病保障工作协调推进机制，定期召开联系会议，及时解决工作中存在的困难和问题，加强协调、配合，相互促进，相互补充，加快推进我县城乡大病医疗保障体系建设步伐，完善我县城乡居民大病医疗保障制度，提高救助水平。 （二）注重宣传，强化舆论导向。加大宣传力度，提高对城乡大病医疗保障工作的认知程度和有关政策的普及程度。推进城乡大病医疗保障工作，健全城乡大病医疗保障体系，完善城乡大病医疗保障制度。要加
16、强对大病保障政策的宣传和解读，密切跟踪分析情况，增强全社会的保障责任意识，使这项政策深入人心，得到广阔群众和社会各界的理解支持，为大病保障工作营造良好的气氛，让偏远闭塞山区的救助对象广泛了解大病医疗保障工作的优惠政策、就医报销比例、报销范围，引导更多的困难家庭参与到大病医疗保障工作中来，让更多的参保对象在患大病时能够得到及时的救助。 （三）健全制度，严格管理。做好城乡大病医疗保障工作，有关部门必须完善管理制度，制定科学的考评制度，建立鼓励竞争机制，用制度管人，奖勤罚懒，奖优惩劣，提高工作的积极性。认真做好资金监管，严格审核、严格把关，专款专用，不让国家的资金流失，确保资金平安运行。对违纪违规套用资金的单位及个人，坚决予以打击，绝不姑息迁就。对屡教不改，情节严重的移交司法机关处理。认真做好资金的监测
