1、医疗机构校验申请报告 单位法人/负责人：单位法人/负责人：法人地址：地址： 后果及法律责任。）后果及法律责任。提交报告所包括目录（各目录内容另附文字材料附后）：本校验期执业总结；包括医疗机构管理、医疗质量、医疗平安、执业人员聘用、变动及考核情况、医疗广揭发布、医疗效劳信息公开、业务开展情况及按核定的经营性质执业运营（含财税审计报告）情况；卫生行政部门批准的特殊医疗技术工程开展情况及大型医疗设备配置许可情况；医疗机构及其工作人员受到卫生等行政部门奖励、处分及整改情况；医疗事故及重大医疗平安事件的上报及处理情况；依法履行法定义务、开展卫生行政部门布置的各项活动以及完成政府指令性任务等情况；属地卫生
2、行政部门对医疗机构不良行为积分记录。 联系方式：联系方式：单位公章：单位公章： 单位对申请材料的真实性负责申请材料的真实性负（本单位对申请材料的真实性负责，并承担由此造成的一切 申请单位（人）：年月 （章）日医疗机构校验申请报告医疗机构校验申请报告校验申请 单位法人/负责人：单位法人/负责人：法人地址：地址： 后果及法律责任。）后果及法律责任。提交报告所包括目录（各目录内容另附文字材料附后）：本校验期执业总结；包括医疗机构管理、医疗质量、医疗平安、执业人员聘用、变动及考核情况、医疗广揭发布、医疗效劳信息公开、业务开展情况及按核定的经营性质执业运营（含财税审计报告）情况；卫生行政部门批准的特殊医
3、疗技术工程开展情况及大型医疗设备配置许可情况；医疗机构及其工作人员受到卫生等行政部门奖励、处分及整改情况；医疗事故及重大医疗平安事件的上报及处理情况；依法履行法定义务、开展卫生行政部门布置的各项活动以及完成政府指令性任务等情况；属地卫生行政部门对医疗机构不良行为积分记录。 联系方式：联系方式：单位公章：单位公章： 单位对申请材料的真实性负责申请材料的真实性负（本单位对申请材料的真实性负责，并承担由此造成的一切 申请单位（人）：年月 （章）日 范文二：医疗机构效验申请报告医疗机构校验申请报告 单位法人/负责人：杨斌联系方式：0551-6539202389单位公章： 地址：XX市长江西路663号
4、（本单位对申请材料的真实性负责，并承担由此造成的一切后果及法律责任。）提交报告所包括目录（各目录内容另附文字材料附后）：本校验期执业总结；包括医疗机构管理、医疗质量、医疗平安、执业人员聘用、变动及考核情况、医疗广揭发布、医疗效劳信息公开、业务开展情况及按核定的经营性质执业运营（含财税审计报告）情况；卫生行政部门批准的特殊医疗技术工程开展情况及大型医疗设备配置许可情况；医疗机构及其工作人员受到卫生等行政部门奖励、处分及整改情况；医疗事故及重大医疗平安事件的上报及处理情况；依法履行法定义务、开展卫生行政部门布置的各项活动以及完成政府指令性任务等情况；属地卫生行政部门对医疗机构不良行为积分记录。 申
5、请单位（人）：合肥高新心血管病医院（章）2023年2023月28日 范文三：医疗机构校验申请书2医疗机构校验申请书 申请医疗机构名称：康平医院（章） 法定代表人：朱学军（章）（主要负责人） 登记号 （医疗机构代码） 申请日期2023年6月22日 中华人民共和国卫生部制 表2医疗机构简况 登记号（医疗机构代码）： 所有制形式全民集体私人中外合资其它（3）分类性质（1）非营利性（2）营利性（1） 中央属省、自治区、直辖市属直辖市区、省辖市、地区（盟）属省辖市区、地辖市属县（旗）属街道办事处属乡（镇）属村属其它（5） 主管单位名称： 效劳对象社会内部境外人员社会+境外人员（1）医疗机构地址：XX省X
6、X市XX县区大板镇查干沐沦街西段南侧 效劳方式门诊急诊住院家庭病床出诊其他 人员情况 设备情况 表6上一年度业务工作概况 范文四：医疗机构校验申请书2023批准文号：字第号 医疗机构校验申请书 申请单位（章） 法定代表人（章）（主要负责人） 登记号 （医疗机构代码） 申请日期年月日 中华人民共和国卫生部制 附表14-1-1 填表说明 1、此表为医疗机构向校验机关申请医疗机构校验时专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件卫生单位名称代码及数据库管理方法（暂行）和补充规定的有关规定填写。 3、附表14-2隶属关系。在后面的括号中填写应选工程的号码，只能填一个。 4、附表14-2所有
7、制形式。在后面的括号中填写应选工程的号码，只能填一个。 5、附表14-2效劳对象。填写要求同4。 6、附表14-2法定代表人。医疗机构为法人单位的；填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人情况，只能填一个。 7、附表14-3在诊疗科目代码前的口内用划“方式填报。 8、附表14-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊效劳的，应在备注栏注明“门诊字样。 9、附表14-3只展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“
8、骨科并于备注栏注明“颈椎病专科。 2023、附表14-4在每项空格中填写相应工程的人数。 11、附表14-4-1职工总数。按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，方案外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的效劳公司的职工。“职工总数应为“卫生技术人员数，“其他技术人员数和“行政后勤人员数之和。 12、附表14-4-1人员分类。医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员中
9、。 13、附表14-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生，“西医医生，“中药人员，“西药人员，“检验人员，“护理人员，“放射技术人员，“口腔技术人员及“其他卫技人员之和。附表14-4-1第一行“其他技术人员与“行政后勤人员之和应大于等于附表14-4-2“管理人员、“工程技术人员、“财会人员及“其他人员之和。 14.附表14-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员、“教学人员中相应工程。“其他中医指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 15.
10、附表14-4-2管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员的各项中，财会人员除外。 附表14-1-2 16.附表14-4其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。 17.附表14-4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 18.附表14-5普通设备按医疗机构根本标准中的医疗设备标准逐项填写。 19.附表14-6出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院
11、及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。 20.附表14-6平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历日数（365天或366天）除所得的商数。 21.附表14-6实际占用的总床日数；指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数一天进行统计，同时亦应统计出院者占用总床日数“一天，入院及出院人数各一人。 22.附表14-6实际开放总床日数；指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不管该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理
12、等）暂时停用的病房，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。 23.附表14-6出院者占用总床日数；指出院者（包括正常分娩、未产出院，住院检查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。 24.附表14-6出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数出院人数 25.附表14-6床位周转次数计算公式： 出院人数 平均开放病床数 26.附表14-6床位使用率计算公式： 实际占用总床日数实际开放总床日数 27.附表14-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费
13、用包括。挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 28.附表14-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）/上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。 29.附表5-6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元）/住院者平均住院日 附表14-2 医疗机构简况 附表14-3-1 医疗机构医疗科目申报表 请在前划“ 代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注01预防保健科06妇女保健科06.01青春期保健专业02全科医疗科06.02围产期保健专业06.03更年期保健专业03内科06.0403.01呼吸内科专业0
14、6.0503.02消化内科专业03.03神经内科专业 03.04心血管内科专业202303.05血液内科专业2023.020233.06肾病学专业2023.0203.2023内分泌专业2023.0303.2023免疫学专业2023.0403.2023变态反响专业2023.0503.2023老年病专业2023.0603.12重症监护（内科）2023.20232023.2023 04外科2023.202304.01普通外科专业2023.202304.02神经外科专业2023.120234.03骨科专业04.04泌尿外科专业 04.05胸外科专业202304.06心脏大血管外科专业2023.020234.2023烧伤科专业2023.0204.2023整形外科专业2023.0304.2023重症监护（外科）2023.042023.0505妇科05.01妇科专业 05.02产科专业202305.03方案生育专业2023.020235.04优生学
