1、医院医疗执业情况报告 xxx医院执业情况报告 自治区卫生厅： 我院医疗机构执业许可证有效期将于2023年4月份期满，根据广西壮族自治区医疗机构校验方法，特向卫生厅申请对我院医疗机构执业许可证校验。现将我院三年来（202223年-2023年）的执业情况汇报如下。 一、医院根本建设情况汇报 我院属国家卫生事业单位，非营利性医疗机构，医院以中西医结合治疗各种疾病为特色，具有较强的医疗护理、教学科研、预防保健等效劳功能，是一所具有多学科特色的县级二级甲等中西医结合骨科医院和爱婴医院。 我院地处xx，目前医院占地面积3451.5平方米，建筑面积11821.7平方米。容州镇是xx县的经济、文化、政治中心，
2、交通十分方便。 202223年医院干部职工人数达226人，其中卫技人员有184人，占总人数的81.4%，符合二级甲等医院人员要求。住院部设置骨一科、骨二科、骨三科、内科、外科、妇儿科，病床数增至20232张，门诊部科室设置有骨科、内科、外科、急诊科、妇科、口腔五官科、康复理疗科、中医科以及医学检验科和医学影像科等科室，科室设置到达二级甲等医院标准。根本设备配备齐全，其中有日本东芝全身螺旋ct、大c臂机、数字x光成像系统、日本产彩色b超机、日本产全自动生化分析仪等设备，到达二级甲等专科医院相应的设备要求。 根据全国医院工作条例、医院工作制度和医院工作人员职责，我院结合实际建立和健全了医院工作制度
3、及各类人员的岗位职责，并编印成册下发到各科室以学习和贯彻。医院领导及职能部门经常组织人员深入科室了解工作人员对制度职责的知晓情况，通过提问、笔试和在实际工作中的督查，确保各项制度落实到位。 二、依法执业，标准医疗诊疗行为 根据国家的法律法规，标准医疗机构执业行为，按规定办理及定期核查执业许可证、医务人员执业证等各种执业证书，标准从业人员的准入资格，医护人员合法执业。对所有的临床、医技人员按照有关的规定办理资格认定、执业注册工作，对新进的医生、护士实行标准的轮转培训。不聘用非专业人员从事医疗业务工作，不安排未取得相应执业证书的医护人员 1单独从事诊疗、护理工作。从事放射、消毒供应、产科、等岗位人
4、员有岗位培训合格证。无对外承包、无证上岗、非法行医等行为，没有发布过虚假医疗广告。使用的设备、药品、试剂、医用卫生材料符合要求，无过期或劣质物品。 我院严格执行传染病防治法，做好传染病监控、疫情报告工作。严 格按上级卫生行政部门要求完成指令性任务。定期对医务人员进行医疗管理法律法规、规章和诊疗护理标准培训，以及医疗效劳职业道德教育。 三、加强医院管理，提高管理水平 有健全的科学管理体系，院领导职责分工明确，管理到位。并实行目 标管理，制定5年的开展规划，结合本地社会经济文化开展情况及本院的实际情况制定年度工作方案以及医院工作方案；医院领导对方案及工作方案进行分解，布置落实到科室，定期做好执行方
5、案的协调、检查、考核与评价工作。 统计信息部门对医疗、病案统计、财务、药库等信息实现计算机化管 理。病案、出院病历及时归档，标准整理及保存，没有丧失、损坏等现象。各种统计数据真实、准确，并及时得到分析、反响与利用。 财务部门认真贯彻执行国家的财经政策，落实各项财经工作制度，建 立健全在职人员岗位责任制，各项经济指标符合综合目标管理要求，加强财经纪律，无违反财经制度及经济案件发生。我院各项收费严格执行广西壮族自治区物价局和卫生厅相关的收费标准，有完善的医疗效劳收费价格和药品、主要一次性医用耗材的价格以及各种检查工程、医疗效劳收费的公示制度，自觉接受群众监督。在诊疗效劳中坚持因病施治，合理用药，合
6、理检查，合理收费，继续实行住院费用“清单制度，要求医务人员要 耐心解答患者提出的有关收费内容的咨询，让病患者明明白白消费。 有健全的医疗设备管理委员会相关制度，工作人员有明确的职责，医 院设备购置严格按规定程序由科室申请并作出可研报告，经设备委员会讨论通过，院领导会决定才进行购置。大型医疗设备的购置均经论证和集体讨论后，5000元以上的医疗设备报xx县卫生局审批后采购；医疗设备和器械管理标准，医疗设备有定期保养维护方案，专人保管和负责维护，无丧失及人为损坏现象。进一步标准建筑管理，优化就医环境，对门诊部、住院部、医技科室、手术室、急诊科等门的建筑布局根本符合医院感染控 制标准要求。 重视平安管
7、理，平安重点部门工作人员经过专业培训，持证上岗，贵重材料及医疗器械仓库防火、防盗设施完善。易发生危险的部门及设备，如高压容器、氧气供应室、危险品仓库、配电室、手术室，有相应的特殊管理措施，工作状态良好。消防平安制度健全，有完善的保障措施，层层落实平安责任制，责任到人。医院的消防设施齐全，性能完好，确保在紧急状态下能正常使用；紧急疏散通道通畅，指示标志符合消防平安要求；经常开展消防平安检查，发现隐患及时整改，并做好消防平安责任考评，考评成绩直接与经济挂钩。 对麻醉药品和第一类精神药品遵照中华人民共和国药品管理法和国务院公布的（麻醉药品和第一类精神药品的管理方法进行管理，建立健全监督管理机制及实施
8、方法，本院无毒麻药品丧失现象。污水污物排放符合有关规定，制度健全。ct机、x光机经市疾控中心和自治区疾控中心检测，辐射强度在国家允许的平安范围内，有关部门工作人员持证上岗，并定期参加平安防护学习班学习和进行健康检查。 平安工作做到有章可循、有据可依，形成制度管人、制度约束人的管理体系，并采取多种形式的宣传教育使员工的平安生产意识进一步提高。全院没有出现过平安事故。 四、狠抓医疗质量，提高医疗管理水平 建立健全医疗管理组织，制订周密的工作方案和医疗业务建设规划，并修订了与医院工作方案相配套的医疗、科研、教学管理实施细那么，明确管理目标和保障措施，严明各项制度并认真落实。分管领导及相关职能部门充分
9、发挥了检查、监督、指导及协调职能，保证了医疗工作能按目标方案进行。严格贯彻各项医疗规章制度，认真落实三级医师查房制、首诊负责制、总查房、疑难及死亡病例讨论、术前讨论、医嘱制度、知情同意制度和告知义务的履行、诊疗技术操作标准等医疗工作制度，根据专业开展方案和业务工作方案，努力完成各项医疗业务工作指标，202223年年业务收入约为1200万元，202223年业务收入约为2700万元，三年期间业务收入增加125%。积极开展科研和新技术应用，开展新技术12项，不断提高诊治质量，满足了人民群众的诊疗需求。 加强质控组织建设，加强质控科工作。各临床科成立了由主任、护长和医护人员组成的科室质控小组，形成院科
10、二级质控管理网络。重视医疗 环节质量，定期对住院病历进行检查，重点检查各项医疗工作制度、病历书写标准以及临床合理用药等制度的执行情况。门急诊处方、病历质量定期抽查，重点检查书写标准化、处方的合理用药等，并进行及时反响。通过督查，总结经验，找出存在问题，使医疗质量得到持续的改进提高。 严格执行各种医疗操作规程，加强医疗缺陷管理，制定了xxx医院医疗过失、事故防范预案、xxx医院事故处理预案及相关制度。有方案地组织医务人员学习执业医师法、护士管理方法、药品管理法、传染病防治法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医疗废物处理条例等法律法规。有专人负责医疗纠纷、医疗事故防范和处理，重点抓各项医疗工作
11、制度的落实，从源头上杜绝医疗事故的发生。 重视临床用药的管理工作。为了进一步控制药品比例的增长和临床滥用抗菌药物的现象，我院成立了“xxx医院药品使用情况动态监控小组，制定“xxx医院临床用药管理制度，建立“xxx医院新药（器械）审批制度；成立抗菌药物合理应用指导小组，配合药事委员会开展合理使用抗生素监控工作，每季度对全院细菌培养、药敏试验的情况进行动态监测，通过分析提出临床经验用药意见，为临床医师合理使用抗菌素提供理论依据。并从多个渠道加强临床用药的管理。门诊处方检查做到每周进行一次，重点对20230元以上和抗菌药物处方进行监测。药剂科每月对金额排名前50位的西药和前2023位中成药以及单品
12、种使用金额波动大于30%的药品进行动态监控（每季度上报XX市卫生局），发现有不正常的用药情况，立即进行调查处理，有效地控制了药费比例增长和控制抗生素的滥用现象，促进合理平安用药。 根据医院感染管理标准要求，我院成立医疗感染管理委员会，与院感科配合工作，医院感染控制的各项规章制度健全，院感人员均接受过上岗培训。各临床科成立有院感监控小组，各级感控组织定期开展工作，加强对手术室、供应室、产房、治疗室和换药室等特殊区域的监控管理，确保院内感染从源头上得到控制。去年，我院感染发病率为2.5%，常规器械消毒灭菌合格率20230%。全院无大宗或爆发院感事件发生。 我院严格执行卫生部医疗机构临床用血管理方法（试行），无自采自供临床用血现象；各项相关制度完善，血液保存符合有关要求，各项记录标准完整。严格执行用血登记制度和用血报批手续，以及输血前的检验和核对制度，坚持交叉配血及各项平安制度。临床科严格执行输血前后的 检查、用血审批和知情同意制度。 综上所述，我院在校验期间，能严格遵守国家的法律法规，依法行医，标准执业，执业活动符合执业校验标准。但是，由于医院各种种主客观条件的限制，我们的工作肯定还有许多缺乏之处，在此恳请自治区卫生厅医疗机构给予更多指导和支持，让我们在今后工作中，不断完善，使我院医疗管理水平进一步提高，更好的为人民群众效劳。 xxx医院 二一一年三月二十五日 第8页 共8页
