1、医院质控科工作方案报告 【篇一】 一、质控办工作目标及对象 （一）管理目标： 医院科室医疗质量组织管理、诊疗技术标准、医院感染、合理用药、急诊急救、临床用血质量和平安、护理质量、单病种质量管理及临床路径管理。逐步推行全面质量管理，建立任务明确的职责权限并相互制约，协调与促进质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作到达法制化、标准化、设施标准化，努力提高工作质量及效率。通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与平安，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术、管理水平不断开展. （二）管理对象： 1、临床科室： （1）外科系统。普外科、泌尿外科、骨科、神经外科、心胸外科、肛肠科、妇产科
2、、耳鼻喉科、眼科、口腔科、麻醉科。 （2）内科系统。心血管科、肿瘤科、血液科、消化科、呼吸科、内分泌科、肾内科（含血透室）、中医科（含风湿免疫科）、老年病科、神经内科、icu、急诊科、儿科、皮肤科、针灸科、康复理疗科。 2、医技科室： 功能科、放射科、检验科、病理科、药剂科。 二、医疗质量工作方案 （一）健全医院医疗质量管理网络： 为了到达医院医疗质量管理的全员参与、全部门控制、全过程控制，建立完善的医疗质量管理体系。 1、医疗质量管理委员会2、病案管理委员会3、医疗质量督导组4、科室质控小组 见临床各科科室管理手册。 （二）加强全员质量意识 1、所有新进院人员（新调入和新分配人员）进行岗前培
3、训时，培训内容应包含有关医疗质量管理的内容。 2、各科质控医师学习有关医疗质量管理指标、方法，以加强各科的医疗质量管理力量。 3、制订各项规章制度的落实等方面的奖惩细那么，使全体职工了解医院管理，参与医院管理。相关职能科室以此为依据对各科室进行奖惩。 （三）医疗质量管理流程 1、个人目标质量管理。职工根据国家相关的法律法规、医院的各项规章制度和员工手册的要求进行自我管理。 2、基层质量管理。由科室主任、护士长和科秘书等组成质控组，负责本科的质量管理。 3、中层质量管理。由相应的职能科室分工合作进行。其中护理部负责护理系列的质量管理;院感科负责有关院内感染和合理使用抗生素方面的管理;门诊部负责门
4、诊各诊室的医疗质量的具体管理;药剂科负责处方质量及协同院感科进行抗生素管理;医务处负责全院各临床科室的环节质量管理及终末质量管理。 4、高层质量管理。由医院领导对医院的医疗质量管理进行决策，提高医院的根底质量水准。 【篇二】 一、需要改进的内容 （一）医疗制度、医疗技术 1、重点抓好医疗核心制度的落实。首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例、讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写标准、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2、加强医疗质量关键环节的管理。 3、加强全员质量和平安教育，牢固树立质量和平安意识，提高全员质量管
5、理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作标准和常规。 4、加强全员培训，医务人员“根底理论、根本知识、根本技能必须人人达标。 （二）病历书写 1、病历书写标准的再学习和再领会，住院病历质量检查评分表讲解和学习; 2、病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性; 3、体检的全面性和准确性; 4、上级医生查房的及时性和记录内容的标准性; 5、日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）; 6、治疗知情同意记录的标准性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特
6、殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费药品和器械知情同意谈话记录等）; 7、治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反响有无报告和记录，处方包括精神、麻醉处方的合格率等）; 8、归档病历是否及时上交，工程是否完整; （三）护理及医院感染管理 1、各班职责落实情况; 2、根底护理符合率及并发症发生率; 3、专科护理到位情况; 4、病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、平安; 5、护理文书书写的标准性; 6、急救药品、器械的管理; 7、医院感染突发事件应急处理能力; 8、医院感染散发病历报告落实情况; 9、清洁、消毒、灭菌执行情况; 2023、手卫生与自身防
7、护落实; 11、抗菌药物合理使用; 12、一次性无菌物品是否按标准使用; 13、多重耐药菌的预防与控制; 14、医疗废物的管理; 15、加强医院感染预防与控制的各项工作。 二、改进措施 1、严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作标准和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。 2、科室实施全程质量管理，重视根底质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和平安意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督，关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反响的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的标准性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等 3、认真执行医疗质量和医
8、疗平安的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反响，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。 4、每月组织进行“三基培训，每季度组织技能操作考核。 5、加强病历书写标准和医疗事故处理方法的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反响及改正。 6、提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务学习
9、一次，疑难病例讨论两次。 【篇三】 新的一年里，在医院党支部和院领导的直接领导下，医务科、质控办继续深入学习“三个代表和党的十x届精神。认真贯彻落实“以保健为中心，保健和临床相结合，面向基层，面向群体的妇幼保健方针。继续深入开展“以病人为中心，以提高医疗效劳质量为主题的医院管理年活动，加强医院管理，改善效劳态度，标准医疗行为，狠抓各项医疗工作的落实，提高医疗质量，确保医疗平安。为开展妇幼卫生事业，提高医疗质量，为广阔患者提供平安、优质、高效的医疗效劳，医务科、质控办拟2023年工作方案如下： 一、医疗管理工作 以下内容需要回复才能看到 l、把医疗质量放在首位，加强医疗质量的监控和各种医疗制度的
10、落实，实行医疗质量管理责任追究制，实施全程医疗质量管理与持续改进，保障医疗平安。继续深入开展医院管理年活动，健全医疗核心制度，建立科学管理长效机制，完善医院质量管理委员会、科室质量控制小组和各级医务人员自我控制的三级质量控制体系，致力于医疗质量监控和考评，催促各项医疗制度、诊疗常规、技术操作规程的落实，进行全程医疗质量监控，进一步完善单病种质量控制，不断提高医疗质量，为广阔患者提供平安、优质、高效的医疗效劳，杜绝医疗事故发生。 2、继续抓好医疗平安教育及相关法律法规学习，依法执业，标准行医，严格执行人员准入制度及技术准入制度，确保医疗平安。 3、以“病历书写标准手册为标准，标准病案的书写，不断
11、提高病历的书写质量，争取病历优良率达95%，消灭不合格病历。催促三级医师查房制度、会诊制度、首诊负责制等各项医疗制度的落实，加强医疗环节质量监控，继续完善各科质量控制量化指标管理，使医疗质量管理标准化、科学化。 4、加强急诊科能力建设，提高急救应急能力，提高急危重症患者抢救成功率。 5、加强临床实验室室内质控和室内质控评价，提高临检质量。 6、严格执行卫生部制定的临床用血标准，合理用血，保证血液平安，杜绝非法自采自供血液。 7、加强传染病和农药中毒报告卡管理，完善各项登记制度和报告制度，杜绝漏报现象。做好突发公共卫生事件的预防处理演练工作，开展急救队伍的专业培训，提高应急救护能力。 二、人员培
12、训及继续教育 1、选送保健科、外科、妇产科、检验科、内科及护理等人员到区内、外进修学习，做好中、青年人才梯队的建设及人才储藏，为妇幼保健开展打好人才根底。 2、继续抓好在职教育工作，鼓励职工进行继续教育学习，邀请省、市（甚至全国）各级专家来本院讲课、会诊、带教手术以及外出学习人员回院讲课、院内业务学习等形式，使全院人人有学习及接受新理论、新技术的时机，全面提高全院医护人员业务素质。 3、继续强化“三基培训，从严要求，全年考试考核各两次，考试考核内容以“三基为根底，要求人人达标。 4、对外出学习、进修、培训人员建档追踪其业务技术应用推广情况，做好继续医学教育学分登记，作为晋升的业务知识依据。 三、科研、教学 1、鼓励各科积极申报科研工程。 2、继续实行对开发推广新技术和管理做得好的科室奖励、有论文在公开刊物登载的个人奖励。 3、联系做好实习生带教工作，方案接收实习生和进修生80名左右，抓好带教管理工作，做好岗前培训。 4、临床科室、保健科、药剂科和检验科每年要有省级论文一篇、县级二篇以上。其他科室要有县级论文一篇以上。 四、医务科工作每天上午做临床工作，下午做医务科管理工作。 第9页 共9页
