1、对职工医疗保险的调研报告 一、职工医疗保险的现状 （一）医保覆盖面逐年扩大，基金收支根本平衡。截止到202223年11月底，我市参加医疗保险、工伤保险、生育保险人数分别为12023596人、89646人、4202353人；今年前11个月“三险新增扩面人数分别到达1202322人、19149人、2879人，共征收医疗基金、工伤基金、生育基金、大病保险基金分别为12453万元、20232023万元、453万元、1161万元，超额完成了上级下达的任务数。今年前11个月，根本医疗保险为全市参保患者提供医疗保险效劳86.78万人次，其中门诊84.64万人次，住院2.14万人次，共支出医疗保险基金9920
2、23万元（其中统筹基金支出5440万元，个人账户4463万元），大病支付120235万元；工伤基金赔付1442人次，支出754万元；生育保险基金使用466人次，支出169万元。城镇职工医疗保险基金到202223年11月底统筹结余1770万元，累计统筹基金滚存结余3178万元，个人账户沉淀结余3587万元，医疗保险基金收支根本平衡，累计结存合理，抗风险能力较强。 （二）不断探索医改难点，多层次医保政策体系逐步建立。2022年市政府出台xx市城镇职工根本医疗保险实施暂行方法，在此根底上，又先后出台了xx市城镇社会从业人员根本医疗保险实施暂行方法、xx市困难企业根本医疗保险实施方法、xx市城镇职工根
3、本医疗保险门诊特殊病种准入标准、xx市大病医疗保险管理方法、xx市城镇职工生育保险暂行方法等。这些医保政策保障了参保职工的根本医疗需求，妥善解决了困难企业职工参保以及慢性病参保患者长期吃药打针的问题，缓解了大病参保患者因病致贫、因贫看不起病的困境。为适应经济开展水平，我市对xx市城镇职工根本医疗保险实施暂行方法的有关内容进行了调整，提高了支付上限和核销待遇。 （三）加强监督管理力度，基金管理体系初步形成。加强对定点医疗机构和定点零售药店的监督管理，制订完善了门诊稽查、住院跟踪管理、转诊转院审批等制度。依据xx市定点医疗机构、定点零售药店管理暂行方法，加大了对医院医疗行为、医护人员违规行为和定点
4、零售药店的监控力度，从源头上堵塞了医保基金流失漏洞。在基金管理方面，一是严格按照收支两条线的规定，实行专户储存，专款专用；二是认真做好统筹基金和个人账户的建账、支付、审核等根底工作；三是改进和完善与定点医院的结算方法，强化医保基金营运管理；四是加强对门诊和住院医疗费用支出情况的监控。尤其是做好对统筹基金的支出管理及监控，确保基金收支平衡。 二、职工医疗保险中存在的问题 （一）少数单位和职工对参加职工医疗保险的认识不到位。一是局部企业尤其是私营企业为降低生产本钱，不愿为职工参保，而许多劳动者不敢提医保的事，担忧被解雇；二是个别企事业单位转制后，无力为职工参保；三是有的企业虽然参加了职工医疗保险，
5、但范围只局限在管理和生产骨干层面，少数企业甚至隐瞒用工人数；四是局部企事业单位职工认为自己年轻身体好，参保不合算；五是许多职工不了解医保政策，不清楚参保的权利和义务，对医疗保险待遇期望值过高，有些职工因此断保或不愿参保。 （二）参保单位比例不尽合理。财政负担的行政机关和事业单位职工根本参加了医疗保险，而企业那么参保不够。目前我市应参保而未参保的职工人数占到了职工总数的百分之三十多，仍有少数单位没有参加医疗保险。 （三）我市职工根本医疗保险政策仍有待完善。城镇职工根本医疗保险参保人员综合意外伤害医疗保险政策凸显出了“真空地带。我市根本医疗保险现行政策规定参保人员只能报销疾病引起的医疗费用，因意外
6、伤害导致的医疗费用不能享受根本医疗保险待遇；而工伤保险条例规定也只承担参保人员因工作期间的意外伤害和意外医疗责任，对非工作期间引起的意外伤害和意外医疗不予赔付。参保职工因意外伤害发生的医疗费用由于不符合政策规定不能解决，致使少数家庭因此致贫、返贫，给社会、家庭带来不和谐、不稳定因素。 （四）医保关系缺乏异地转移接续机制。民营企业职工及灵活就业人员工作性质不稳定，工作流动性相对较大，参加本地的医疗保险后假设流动到其他地区时，其医疗保险关系无法转移，因而享受不到相应的医疗保障待遇，这在一定程度上影响了其参加医疗保险的积极性。 （五）医保监管部门与医疗效劳机构之间沟通合作互信不够。尽管我市医保工作总
7、体上已步对职工医疗保险的调研报告入制度化运行、标准化管理轨道，但客观的讲，在实际工作中，医、患、保三方矛盾仍然比较突出，管理水平和效劳水平距离改革的目标还有一定差距。这既有政策方面的因素，也有自身开展的因素。定点医疗机构与医保中心之间存在的矛盾，是制度体制问题。医保中心与定点医疗机构之间主要是通过协议的方式相处，协议条款公正不公正、公平不公平、合不合情理，缺少一个由多方参与的职工医疗保险监督沟通机制。 三、对职工医疗保险工作的几点建议 （一）加大宣传力度，努力提高企业和职工的参保意识。要广泛深入地开展宣传教育活动，采取生动活泼的宣传形式，把城镇职工根本医疗保险政策宣传到基层，晓喻到群众，努力提
8、高企业对参加职工医疗保险的认识，增强广阔职工的自我保护意识和健康风险意识，引导他们积极参加医疗保险。要积极开展业务培训，普及医保知识，使各单位负责职工医保工作的人员、医保对象及医务工作者都熟悉医保政策和医保管理方法，共同推进医保政策的贯彻落实。 （二）修改完善我市城镇职工根本医疗保险政策。积极向上级反映，争取早日出台xx市城镇职工根本医疗保险参保人员综合意外伤害医疗保险实施方案，以提高我市职工根本医疗保险待遇水平和保障范围。 （三）突出重点，加大扩面力度。要着力做好改制企业、民营企业、城镇个体工商户和灵活就业人员的扩面，力争使所有的城镇职工都能够享受根本的医疗保险；在制度框架上，坚持大的原那么
9、统一，探索适合不同人群的保障方式；在管理效劳上，加快医保信息化、网络化建设，减少医保基金的征收环节，缩短单位缴费到进入医保专户的时间，保障医保病人的医疗费用及时核销，推动医保效劳的社会化和便民化。要加大劳动合同法实施力度，表达职工医疗保险的强制性，杜绝企业参保的随意性，依法维护广阔职工的生命健康权益。 （四）建立健全完善的多方参加的城镇职工医疗保险监督沟通机制。成立由政府相关部门、医保管理部门、医疗机构、医保参保单位和参保患者代表参加的职工医保管理监督委员会。定期召开会议，协调沟通医保运行过程中出现的问题，化解医保处、医院、参保患者三方出现的矛盾，尽可能做到三方满意。医保部门要鼓励、支持医院开展新业务新技术的研究，并将疗效好、费用低的新技术纳入核销范围。在基金支付能力范围内，适当降低乙类药品、局部诊疗工程的自付比例，以减轻患者病痛和经济负担。 （五）积极探索城镇职工医疗保险的新方法。要高度关注国家即将出台的医改方案，把握政策框架，学习和借鉴外地的先进经验，不断改进和完善各项工作，使医保政策更加贴近实际、贴近群众，充分表达我市当前的经济社会开展和职工的收入水平，让广阔人民群众共享改革开展的成果。 第6页 共6页
