1、新生儿肠内营养新生儿肠内营养 肠内营养的目标肠内营养的目标：达到宫内营养的生长速度达到宫内营养的生长速度 主要内容主要内容 早产儿肠道喂养营养需求早产儿肠道喂养营养需求 新生儿肠道发育特点新生儿肠道发育特点 喂养方式和方法喂养方式和方法 配方奶介绍配方奶介绍 母乳喂养母乳喂养 特殊疾病肠内营养特殊疾病肠内营养 营养素添加营养素添加 第一部分第一部分 早产儿肠道喂养营养需求早产儿肠道喂养营养需求 蛋白质蛋白质 能量能量 碳水化合物碳水化合物 脂肪脂肪 蛋白质蛋白质 早期蛋白质摄入能改善神经系统的预后 ELBW中早期蛋白质摄入和生长有关 胎龄越小早产儿蛋白质需求越高 肠道营养中蛋白质需求比静脉营养
2、量要多，因为只有大约85%的肠内蛋白质被吸收 为了获得最佳生长，肠内蛋白质摄入 蛋白质需求蛋白质需求 加拿大儿科协会加拿大儿科协会 出生体重出生体重 1000 g 3.54.0 出生体重出生体重 1000 g 3.03.6 生命科学研究室生命科学研究室 3.44.3 AAP 营养委员会营养委员会 3.54.0 ESPGHAN,2010 体重体重80%）的配方乳，可能会导致必需脂肪酸的缺乏 第二部分第二部分 早产儿消化系统特点早产儿消化系统特点 食管呈漏斗状，弹力组织和肌层食管呈漏斗状，弹力组织和肌层不够发达，食管下端贲门括约肌不够发达，食管下端贲门括约肌发育不成熟发育不成熟-胃食管返流胃食管返
3、流 胃呈水平位，贲门和胃底部肌张胃呈水平位，贲门和胃底部肌张力低，胃排空慢，胃窦和十二指力低，胃排空慢，胃窦和十二指肠动力不成熟肠动力不成熟-胃潴留胃潴留 胃排空和体位因素影响大胃排空和体位因素影响大 早产儿肠道相对较长，血管丰富早产儿肠道相对较长，血管丰富 肌层发育差，肠系膜柔软而长，固定差，易发肌层发育差，肠系膜柔软而长，固定差，易发生生肠套叠肠套叠和和肠扭转肠扭转 肠壁薄，通透性高，屏障功能差，毒素和过敏肠壁薄，通透性高，屏障功能差，毒素和过敏原等易于通过肠粘膜的吸收进入体内，引起全原等易于通过肠粘膜的吸收进入体内，引起全身性身性感染感染和和变态反应性疾病变态反应性疾病 小肠动力随胎龄的
4、增加小肠动力随胎龄的增加,发育和成熟发育和成熟 早产儿易发生早产儿易发生腹胀腹胀、呕吐呕吐、胃潴留胃潴留、排便无规律排便无规律 小肠动力小肠动力 足月儿足月儿 From:C.L.Berseth,J Pediatr 1990;117:777 近端十二指肠近端十二指肠 十二指肠中段十二指肠中段 十二指肠远端十二指肠远端 近端空肠近端空肠 小肠动力小肠动力 32周早产儿周早产儿 From:C.L.Berseth,J Pediatr 1990;117:777 胃十二指肠结合部胃十二指肠结合部 十二指肠中段十二指肠中段 近端十二指肠近端十二指肠 远端十二指肠远端十二指肠 肠道与肠内营养 肠道是吸收营养的
5、主要场所肠道是吸收营养的主要场所 肠道是主要的免疫器官肠道是主要的免疫器官 胃肠内营养对生后的肠道发育非常重要胃肠内营养对生后的肠道发育非常重要 各种喂养方式的小肠质量 新生儿 7天肠内营养 7天肠外 营养 第三部分第三部分 胃肠内营养制剂的选择 母乳母乳:最佳选择最佳选择 配方乳：足月儿奶、早产儿奶、配方乳：足月儿奶、早产儿奶、PDFPDF奶奶 水解蛋白配方乳：水解蛋白配方乳：纽太特、蔼尔舒、纽康特纽太特、蔼尔舒、纽康特 特殊早产儿奶：雅培高蛋白、雅培特殊早产儿奶：雅培高蛋白、雅培101101 母乳母乳 营养丰富：乳清蛋白营养丰富：乳清蛋白 ，钙磷比例，乳糖，不饱和，钙磷比例，乳糖，不饱和脂
6、肪酸脂肪酸 铁：铁：50%50%能被婴儿所吸收，母乳含铁量虽不多，吸能被婴儿所吸收，母乳含铁量虽不多，吸收最好收最好 增强免疫：大量免疫活性物质和多种免疫球蛋白，增强免疫：大量免疫活性物质和多种免疫球蛋白，乳铁蛋白乳铁蛋白 发育智商：氨基酸、不饱和脂肪酸及牛磺酸等，发育智商：氨基酸、不饱和脂肪酸及牛磺酸等，有益于婴儿大脑神经系统发育有益于婴儿大脑神经系统发育 谷氨酰胺是一种对细胞的生长，特别是肠上皮细谷氨酰胺是一种对细胞的生长，特别是肠上皮细胞的生长很重要的氨基酸胞的生长很重要的氨基酸，提高早产儿的喂养耐提高早产儿的喂养耐受受，由于稳定性的问题在配方乳中几乎不存在由于稳定性的问题在配方乳中几乎
7、不存在 母乳母乳脂肪酶具有对热不稳定性，所以只有给于未经脂肪酶具有对热不稳定性，所以只有给于未经加工的母乳才能达到对脂肪的充分吸收加工的母乳才能达到对脂肪的充分吸收 脂肪在母乳中不是匀质化的，所以母乳静置一端时脂肪在母乳中不是匀质化的，所以母乳静置一端时间后，脂肪就会分离出来间后，脂肪就会分离出来，会黏附在容器会黏附在容器、喂养管喂养管壁上而造成脂肪的丢失，供给能量不足壁上而造成脂肪的丢失，供给能量不足 脂肪在母乳中是以脂肪小球的形式存在的，脂肪在母乳中是以脂肪小球的形式存在的，分布在分布在甘油三酯的分子甘油三酯的分子 牛乳中缺乏脂肪酶和母乳中独特的甘油三酯结构，牛乳中缺乏脂肪酶和母乳中独特的
8、甘油三酯结构，配方乳中含有较多的中链脂肪酸（配方乳中含有较多的中链脂肪酸（MCFAMCFA）24 母乳喂养的功效 感染率感染率:47%vs 29%47%vs 29%-Hylander et al.Pediatrics 1998Hylander et al.Pediatrics 1998 坏死性小肠结肠炎的发生率坏死性小肠结肠炎的发生率 6x 6x -Lucas et al.,Lancet 1990Lucas et al.,Lancet 1990 肠内营养的耐受性改善肠内营养的耐受性改善 -Schanler et al.,Pediatrics 1999Schanler et al.,Pediat
9、rics 1999 出院后的再入院率出院后的再入院率 -Vohr et al,.Pediatrics 2006 Vohr et al,.Pediatrics 2006 母乳和配方奶在8岁时预后的影响 Lucas et al.Lancet 1992 配方奶喂养配方奶喂养 母乳喂养母乳喂养 母乳优势母乳优势 言语量表言语量表 92.0 102.1 10.1 行为量表行为量表 93.2 103.3 10.1 整体整体 IQ 92.8 103.0 10.2 母乳母乳 初乳初乳：产后：产后7天内，量少，较黏稠，色偏黄，脂肪天内，量少，较黏稠，色偏黄，脂肪和糖的含量较低，含有丰富的蛋白质、维生素、和糖的含
10、量较低，含有丰富的蛋白质、维生素、生长因子生长因子 过渡乳过渡乳：产后：产后7-14天所分泌的乳汁。此阶段乳汁天所分泌的乳汁。此阶段乳汁中的蛋白质逐渐减少，脂肪含量逐渐增加中的蛋白质逐渐减少，脂肪含量逐渐增加 成熟乳成熟乳：产后：产后14天以后所分泌的乳汁。呈白色，天以后所分泌的乳汁。呈白色，含蛋白质含蛋白质2-3%，脂肪，脂肪4%，乳糖，乳糖8-9%母乳母乳 前奶前奶：外观较稀薄，富含水分、蛋白质外观较稀薄，富含水分、蛋白质 后奶后奶：外观色白并比较浓稠，富含脂肪、乳糖和其外观色白并比较浓稠，富含脂肪、乳糖和其他营养素他营养素 早产儿母乳早产儿母乳 蛋白质、脂肪等营养素的含量明显高于足月儿母
11、蛋白质、脂肪等营养素的含量明显高于足月儿母乳乳 初乳中脂肪、钙、锌、锰较高，而磷、镁、铁略初乳中脂肪、钙、锌、锰较高，而磷、镁、铁略低低 母乳喂养的早产儿其肠道内乳糖酶的含量显著高母乳喂养的早产儿其肠道内乳糖酶的含量显著高于配方奶喂养者于配方奶喂养者 泵出母乳中蛋白质和能量的变异很大，即使强化泵出母乳中蛋白质和能量的变异很大，即使强化后这种变异仍然明显后这种变异仍然明显 个体化强化母乳可优化蛋白质和能量摄入个体化强化母乳可优化蛋白质和能量摄入 早产儿母乳早产儿母乳 早产儿母乳和足月儿母乳不同早产儿母乳和足月儿母乳不同 适合早产儿适合早产儿,减少喂养不耐受减少喂养不耐受 冷藏后的母乳部分活性细胞
12、减少冷藏后的母乳部分活性细胞减少,脂肪丢失脂肪丢失 仍不能满足早产儿追赶生长的需要仍不能满足早产儿追赶生长的需要 早产儿人乳中的蛋白质含量早产儿人乳中的蛋白质含量 低出生体重儿母亲母乳中蛋白低出生体重儿母亲母乳中蛋白的含量的含量vs.低出生体重儿的需求低出生体重儿的需求 低出生体重儿母亲母乳中蛋白的含量低出生体重儿母亲母乳中蛋白的含量 vs.低出生体重儿的低出生体重儿的需求需求 生后日龄生后日龄 90 0 g/100 kcal 30 60 2.8 3 4 VLBW(1500g)LBW(2500)出院后出院后 蛋蛋白白 母乳强化剂（human milk fortifier）AAP和和ESPGAN
13、一致推荐使用母乳强化剂以确一致推荐使用母乳强化剂以确保满足保满足VLBW或或ELBW的营养需求的营养需求 发达国家使用发达国家使用HMF产品已有产品已有20余年历史余年历史 母乳强化剂 促进生长促进生长 降低代谢性骨病的发生率降低代谢性骨病的发生率 降低微量元素缺乏症的发生降低微量元素缺乏症的发生 不增加危险性不增加危险性 在肠道喂养量达到在肠道喂养量达到100ml/kg/天，并且日龄超过天，并且日龄超过10天的患儿考虑开始添加母乳添加剂天的患儿考虑开始添加母乳添加剂 100ml 早产儿配方乳 母乳强化剂 母乳 Wyeth Nestle 早产 足月 能量(kcal)83 80 17 67 67
14、 蛋白(g)2.1 2.3 1.0 1.4 0.9 脂肪(g)4.5 4.2 0.02 3.9 4.1 碳水化合物(g)8.8 8.6 3.3 6.7 7.3 钙(mg)81 122 75 25 29 磷(mg)43 65 35 13 14 铁(mg)0.82 1.4 1.3 0.12 0.02 维生素A（IU）304 256 500 390 维生素D（IU）61 52 100 2 DHA,AA 有 有 有 有 我科母乳喂养实施我科母乳喂养实施 极低出生体重儿或医嘱极低出生体重儿或医嘱 注意清洁和消毒，每次单独收集，标示收注意清洁和消毒，每次单独收集，标示收集日期和时间集日期和时间 冷藏有效期
15、冷藏有效期24小时，冷冻有效期小时，冷冻有效期3月（解冻月（解冻后后24小时内用完，不能再次冷冻）小时内用完，不能再次冷冻）放置冰块，冷冻运送放置冰块，冷冻运送 书面告知和宣教书面告知和宣教 母亲疾病母乳喂养母亲疾病母乳喂养 不主张母乳喂养不主张母乳喂养 大三阳大三阳 艾滋病艾滋病 母乳中药物浓度较高药物母乳中药物浓度较高药物（苯巴比妥、苯巴比妥、乙琥胺乙琥胺)心功能不全心功能不全III-IV 巨细胞病毒感染巨细胞病毒感染 接受放射性治疗接受放射性治疗 乳房局部单纯疱疹感染乳房局部单纯疱疹感染 活动性结核活动性结核 可以母乳喂养可以母乳喂养 小三阳：母乳小三阳：母乳DNA(-),但但乳头皲裂或
16、破溃时需暂停乳头皲裂或破溃时需暂停母乳喂养母乳喂养 SLE 肾脏疾病肾脏疾病 甲状腺疾病：丙基硫氧嘧甲状腺疾病：丙基硫氧嘧啶啶(PTU)：125-300mg/天、天、他巴唑：他巴唑：10mg/天相对安天相对安全，但需要检测婴儿甲状全，但需要检测婴儿甲状腺功能；如果无条件随访腺功能；如果无条件随访婴儿，不强调母乳喂养婴儿，不强调母乳喂养 正规治疗后梅毒母亲正规治疗后梅毒母亲 早产儿配方乳的特点 蛋白含量高：乳清蛋白蛋白含量高：乳清蛋白 热卡高（液量少）热卡高（液量少）脂肪中含脂肪中含3030-40%40%的的MCTMCT（早产儿胰酶和胆汁（早产儿胰酶和胆汁分泌不足）分泌不足）乳糖含量低（乳糖含量低（34w34w早产儿肠绒毛乳糖酶活早产儿肠绒毛乳糖酶活性是足月儿的性是足月儿的30%30%）多聚葡萄糖渗透压比乳糖或葡萄糖低多聚葡萄糖渗透压比乳糖或葡萄糖低 脂溶性维生素含量高脂溶性维生素含量高 微量元素和钙，磷含量高微量元素和钙，磷含量高 渗透压低：渗透压低：210210-220mOsm/L220mOsm/L（67kcal/100ml)67kcal/100ml)250250-270270mOs
