1、引言 老年髋部骨折常见于髋臼骨折、股骨颈骨折和股骨粗隆间骨折骨折，是临床上一种比较常见的骨折，约占全身成人骨折的数字7.01 杨富国等.髋关节周围骨折诊疗的进展J/CD.中华关节外科杂志：电子版，2015，9（3）：383-389。，股骨粗隆间骨折（intertrochanteric femur fracture，IFF）又称为股骨转子间骨折，是指从股骨颈基底部到小粗隆水平以上部分的骨折。随着经济社会的发展，人口老龄化程度的增加，老年人合并有多种慢性病并发症，尤其是患有骨质疏松的股骨粗隆间骨折，严重威胁着老年人的健康。由于股骨粗隆间血运相对丰富，临床不愈合的机率很低。虽然保守治疗也能功能复位，
2、但是给老年人股骨粗隆间骨折带来的较高病死率和致残率 刘红光等.老年股骨粗隆间骨折手术与保守治疗疗效分析J.实用骨科杂志：2009，9（9）：698-699。，手术治疗因明显减少卧床时间而改善骨折并发症已得到临床一致公认。早期，以DHS为代表的髓外固定物，因为患者骨质疏松体质、内固定物松动、退钉和髋内翻等问题导致手术失败率居高不下 张一鹏等人.DHS治疗股骨转子间骨折失败原因分析J.实用骨科杂志：2014，20（1）：165-167。近年来随着股骨髓内固定系统(PFNA)的广泛应用，临床上取得比较好的效果，但仍有髋关节活动部分受限、髋部疼痛、骨折延迟愈合、二次骨折等并发症的发生。我国中医治疗创伤
3、骨折，积累了丰富的经验，不仅在临床上得到了证实，在动物试验中取得了不错的成果，但是也存在着一定的不足 厉晶萍，闵晓俊等人.从骨科疾病的治疗谈中西医结合的发展思路J.中国中医骨伤科杂志：2017，25（8）72-76.。股骨粗隆间骨折手术大多采用内固定法治疗，重视局部，忽视身体的整体性。中医治疗重视整体，在局部治疗中欠佳。故采用中西医结合的方式治疗股骨粗隆间骨折，探寻出最佳治疗效果。 第一章 资料与标准1. 一般资料1.1资料收集将2014年4月至2017年4月寿光市人民医疗集团骨科收治的70例股骨粗隆间骨折患者，按收治时间和治疗方法分为对照组和研究组，每组35人。年龄65-91岁，平均74.1
4、10.7岁。其中男性23例，女性47例（见表1.1）。据骨折AO分型A1型36例A2型29例A3型5（见表1.2）；老年患者患有高血压42例、糖尿病35例，冠心病史24例（见表1.3)；两组患者在年龄，性别，术前等待时间，骨折分型，受伤原因，合并内科疾病等方面差异无统计学意义（p0.05），具有可比性。表1.1患者基本资料项目手术组（35人）综合治疗组（35人）年龄74.510.3岁73.410.3性别男12女23男11女24术前等待时间2.41.3天2.31.4天表1.2股骨粗隆间骨折AO分型情况AO分型手术组（35人）综合治疗组（35人）合计A1191736A2141529A3235表1.
5、3患者受伤原因类型及合并内科疾病统计表受伤原因类型手术组（35人）综合治疗组（35人）合计滑摔倒192241事故撞到235高出坠落325骑车跌落6713高血压202242糖尿病181735冠心病111324脑卒中347其他3361.2诊断标准中医骨伤科病证诊断疗效标准ZY/T1.9-94中华人民共和国中医药行业标准症状：外伤后髋部疼痛、肿胀，可有活动障碍或皮下瘀斑。体征：髋部压痛，髋部试验阳性，下肢短缩，外展达90。骨折严重可闻及骨擦音。当分离移位，肌肉收缩牵拉可出现内收畸形。影像学检查：骨盆正侧DR可清楚显示骨折部位，类型以及移位情况，是一种常规首选检查。CT能够清楚的显示骨折数目、皮质形态
6、，三维重建能够清楚的显示骨折断情况，为骨折分型提供了依据。MRI可清楚的显示骨折断端、周围组织的水肿、出血、损伤情况。骨折后骨髓内水肿表现为T1WI低信号、T2WI高信号。对骨挫伤MRI检查不可替代。1.3纳入标准与排除标准纳入标准：有明显外伤史，通过症状、体征以及辅助检查确诊为初次股骨粗隆间骨折的住院患者；无其他部位骨折；受伤前生活基本自理，能正常行走200米以上；术前查体大致正常，辅助检查排除病理性骨折；相关心肺肝肾胃肠功能等内科疾病得到严格控制，术前麻醉评估耐受手术者；年龄65岁；能够接受PFNA手术方式。排除标准：不符合上述纳入标准；合并有严重的心肺脑肝肾胃肠血液等基础疾病患者；不能配
7、合的精神病患者；拒绝中医药服务的患者；经济条件不允许的患者；依从性差，不能按时接受随访和检查的患者；6个月内服用抗骨质疏松患者；在服药过程中严重过敏反应，不宜继续治疗；伴有脑、颈、腰椎疾病导致的脊髓受压或马尾病变者。1.4分型标准股骨粗隆间骨折类型的分型对临床手术治疗与康复预后具有重大的指导意义。它不仅是手术方式的指明灯，更在一定程度上决定了患者的术中失血量、术后康复程度。目前临床上多灵活选择Evans分型或者AO分型 陈登等人.股骨粗隆间骨折分型及治疗进展J.亚太传统医药：2009，05（06）：148-150。本研究采用AO分型标准。A1型骨折：经过大小转子间简单骨折（两部分），内侧骨皮质
8、良好或大部分支撑，外侧骨皮质完整。A2型，经转子间的粉碎骨折，内侧和后方骨皮质完整性破坏，但外侧骨皮质完好。A3型骨折：骨折为反转子间或逆转子间骨折，骨折线通过外侧骨皮质。（如图1.1示） 图1.1示股骨粗隆间骨折AO 分型1.5愈合标准中医骨伤科学（第6版） 张安桢.中医骨伤科学M.6版.上海：上海科学技术出版社，2001:6-8.1.局部无压痛及纵向叩击痛；2.局部无异常活动；3.X线平片显示骨折处有连续性骨痂，骨折线模糊。4.拆除外固定，上肢平举1kg重物达1min。下肢不扶拐能平地连续步行3min，不少于30步。骨折处连续观察2周不变形。第二章 研究方法2.1术前评估及处理所有股骨粗隆
9、间骨折患者入院后要仔细询问病史，查体及完善相关辅助检查，排除手术禁忌症择期手术。常规给予患处DR及髋部CT三维重建，以便分型利于手术进行。同时积极行皮牵引或者胫骨结节牵引减少骨折端再次移位和减轻患者的疼痛，加强对老年人的心理应激干预护理，术前请麻醉科对患者进行麻醉前评估，ASA分级以下（表2.1.1）。常规检查包括血常规、尿常规、大生化、血型及凝血四项等检查，术前评估心肺功能并行D-二聚体、血气分析、心肌酶，心脏及颈部、下肢血管彩超，胸部CT等检查。既往有心脏病史给予动静态心电图，心梗稳定期患者，给予扩冠状动脉药物。患者若合并其他内科疾病积极邀请相关科室治疗 王伯尧.王云华等人.多学科综合治疗
10、对老年髋部骨折预后的影响J，实用老年医学：2017，31（12）1128-1131。 Carlo Rostagno,Roberto Buzzi ,Domenico Campanacci et al.In Hospital and 3-Month Mortality and Functional Recovery Rate in Patients Treated for Hip Fracture by a Multidisciplinary TeamJ,Internal Medicine Specialist Led Multidisciplinary Hip Fracture Team：201
11、6，july.7.。如高血压患者经药物治疗应控制在150/100mmHg以下，术前糖尿病患者经药物治疗空腹血糖应在8.5mmol以下，患有心脑血管疾病的中高危股骨粗隆间骨折骨折患者于术前1周停用抗凝等药物，并积极复查血凝四项。慢性胃肠炎功能障碍者，积极调理胃肠功能。合并有水电解质和酸碱平衡紊乱者要积极纠正。全面评估患者身体状况，绝不可牺牲患者的生命为代价换取手术的成功。患者术前12小时禁饮食，常规手术区备皮、导尿，鼓励患者床上锻炼大小便。术前行抗生素皮试，估计手术时间过长者术中加用一次抗生素，麻醉开始及术后常规应用头孢类抗生素。 2.1.1 ASA麻醉分级组别例数级级级对照组3516136研究
12、组3516145两组ASA麻醉分级比较P0.05，表明差异化无统计学意义。2.2手术过程麻醉方式：全部采用腰硬联合麻醉 Qiu C1,Chan PH2,et al.Impact of Anesthesia on Hospital Mortality and Morbidities in Geriatric Patients Following EmergencyHipFractureSurgeryJ,J Orthop Trauma.2018,32(3)116-123.。生命体征监测：术前给予适量补液，术中给予持续低流量吸氧，全程观察体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征变化。PFNA手术过程：1.患
13、者仰卧于骨科牵引床上，待椎管内麻醉成功后，将患肢内旋15消除股骨颈的前倾角，内收患肢，C型臂底下确认骨折复位满意后，碘伏消毒、铺巾。 2. 以股骨轴线与髂前上棘交点为中心，作一约长5cm的切口，依次切开皮肤、皮下组织及相关筋膜，钝性分离肌肉至股骨大粗隆处。 3.探及大粗隆顶点，在C型臂机的透视下，以大粗隆顶点的中、前1/3偏内侧将一枚导克氏针钻入股骨近端髓腔，C型臂机确认下插入软组织保护套筒，扩髓器扩开股骨近端髓腔，依据术前平片测定髓腔大小，选择合适直径的PFNA主钉螺旋缓慢进入，按照螺旋刀片位置调整主钉深度，直至刀片可位于股骨颈中、下1/3。4.安装瞄准器，定好位做好标记，依次切开皮肤、皮下
14、组织及筋膜，钝性剥离肌肉至骨面，透视下置入导针，确认导针位于股骨颈中下1/3交界处，距股骨头关节面5mm-10mm，确保尖顶距小于25mm，沿导针测深后的股骨外侧骨皮质开口，打入螺旋刀片。5.经过C型臂透视刀片位置合适后，远端置入加压螺钉，锁定螺旋刀片，近端拧上尾帽。碘伏及生理盐水反复冲洗切口，清点器械、纱布无误后，逐层缝合组织，留置引流袋，无菌敷料包扎，结束手术。2.3术后管理2.3.1术后处理 术后密切注意患者的生命体征变化，去枕平卧6小时，给予持续低流量吸氧、心电监护。术后给予血常规复查，血红蛋白70g/l,考虑给予输血；当血红蛋白70-100g/l同时伴有严重的心肺功能代偿不全、术后高
15、热，可给予输血治疗。术后6小时开始给予利伐沙班10mg口服qd抗凝治疗，连续28天 陆慧杰.庄汝杰等人.利伐沙班对比依诺肝素预防骨科大手术后深静脉血栓形成的疗效与安全性评价J,中国临床药理学杂志：2015,31（9）693-695，同时给予下肢充气式加压泵预防患肢静脉血栓形成(DVT)。加强护理，防治呼吸系统、泌尿系统、褥疮等并发症的发生，如预防便秘，可给患者口服果导片；嘱患者大量饮水(每日2000ml以上)预防泌尿系结石；对于局部骨突每日用酒精擦敷联合局部应用气垫预防褥疮发生。术后12小时后或术后第1天鼓励患者主动做股四头肌、患侧踝关节和足背屈伸活动、以及下肢的直腿抬高功能锻炼。隔天给予刀口换药，14天依据刀口愈合情况拆线。术后第2天指导患者进行屈髋屈膝活动，并且开始下地无负重功能锻炼。术后常规行X平片和CT三维重建，明
