1、市城乡居民合作医疗一体化开展的调研报告 xx市位于XX省北部，地处长江三角洲杭嘉湖平原腹地，居沪、杭、苏金三角中心，素有“鱼米之乡、丝绸之府、百花地面之称。全市总面积727平方公里，辖9镇3街道，户籍总人口66.5万人，外来人口30多万人，是全国百强县市之一，经济比较兴旺。近几年，该市的城乡居民合作医疗一体化开展较快，现将有关情况报告如下： 一、根本情况 近年来，xx市不断完善政策体系，逐年加大财政投入，健全管理机制，新型合作医疗制度得到长足开展。目前，全市共有499476人参加城乡合作医疗，农村居民覆盖率到达97.2%，城镇居民覆盖率达91.28%，人均筹资水平为176元。该市的主要做法是：
2、 一是统筹城乡居民参保，实现参保政策一体化。自2022年开始，xx市开始实施由政府补贴支持的新型合作医疗制度，起初的覆盖对象是农村居民。2023年，为了解决城镇非从业居民的医疗保障问题，该市将没有医疗保障的城镇居民全部纳入了合作医疗制度中。从202223年开始，在该市就业或就学并办理暂住证的非本市户籍人员也允许参加合作医疗。从参保对象看，除了参加城镇职工根本医疗保险之外的所有城乡居民，包括外来常住人口中的企业职工和中小学生，都纳入了制度覆盖范围，实现了合作医疗的城乡统筹。 二是加大财政投入，提高政府补贴水平。2022年，合作医疗制度初建之时，各级财政的补助只有每人每年6元，目前提高到每人每年1
3、2023元，增长了近20倍。与此同时，人均筹资额也由26元提高到了176元。今后几年，xx市、镇（街道）两级财政的补助标准将按照每年不低于20%的比例递增，为城乡合作医疗的进一步开展提供财力保障。 三是统筹城乡医疗资源，引导医疗效劳重点下移。随着合作医疗制度的完善，农民健康需求逐年增长，xx市整合医疗卫生资源，根据效劳半径和人口的要求，实施了社区卫生效劳站的标准化建设，促使原有乡镇卫生院转向社区卫生效劳。同时，通过合作医疗报销政策，合理引导、分流病人。该市合作医疗政策规定，凡在社区卫生效劳中心（站）就诊的门诊费用报销25%，在市级及以上医院就诊的报销5%，住院费用报销首次在社区卫生效劳中心的起
4、付线从500元下降为300元。据统计，202223年在社区就诊的人次到达20235.12万人次，占合作医疗报销人次的74.5%，同比翻了一番，“小病在社区、大病进医院的就医格局初步形成。 四是加强基金管理，提高基金利用效率。从2022年开始，xx市合作医疗基金由市、镇“两级管理转变为统一由市财政“一级管理，加大了基金的统筹力度。同时，采取“一卡通等信息化管理手段，对联网医院的每项诊断与用药是否相符、自费药品的比例控制等进行监督，在报销中减少人为因素，确保了合作医疗基金的平安运行。2023年，该市合作医疗基金结余率为0.37%，2023年为0.62%，202223年根本持平，有限的基金都用在了参
5、保者身上。 五是推动信息化建设，方便参保群众。202223年，xx市投入450万元开展信息化建设，建立了合作医疗的数据中心、网络中心、管理中心。依托社区卫生效劳网络、三级预防保健网络，建成了覆盖管理机构、经办机构、定点医疗机构和社区卫生效劳站的专用计算机网络，实现了市内所有医疗机构实时报销、实时监控和实时管理。利用信息化建设优势，参保人员人手一张“医疗卡，凭卡可以在不同医院挂号、就诊、办理住院、付费，信息共享，大大方便了参保群众。 正是通过以上措施，202223年，xx市城乡居民合作医疗的门诊补偿率逐步提高，到达了14.3%，住院补偿率为34.5%，实时报销后群众受益面从2023年的11.4%
6、上升到69.3%，受到了群众的普遍欢迎。 二、主要问题 与全国其他地区一样，xx市城乡居民合作医疗制度在保障水平、稳定的筹资机制、群众参与管理等方面存在一些问题，这些问题并没有因为城镇居民参加了合作医疗而改变。 一是报销水平低，对农民的吸引力有待增强。尽管近几年，通过加大财政投入、提高筹资水平，xx市合作医疗的住院补偿率已经从2023年的26.03%提高到202223年的34.5%，门诊补偿率也相应地从6.78%提高到14.3%。但是，无论是门诊费用还是住院费用，城乡居民自负的比例仍然是大头，整体报销比例偏低，由此导致许多群众对合作医疗持不信任态度。 二是稳定的筹资机制尚未建立。这几年，虽然政
7、府加大了财政投入，纵向比较增长很快，但人均补助水平对农民参保的引导作用仍然不够。同时，很多农民报着“大家缴，我才缴的心态跟进合作医疗，存在投机心理，目前还没有形成按照农民人均纯收入的比例缴费的合理机制。 三是局部群众和干部对合作医疗的看法。一些群众认为，目前看病中自费药品、诊疗工程过多，降低了合作医疗的报销比例。特殊病种到市外医院就诊应有倾斜，而市外定点医院报销比例偏低不合理。同时，局部镇村干部认为，给基层政府下农民参保率指标的做法不符合自愿原那么，局部群众对干部上门收费不理解，误以为干部有好处，会形成新的干群矛盾。 从城乡医疗保险一体化的角度看，目前xx市参加城镇职工医疗保险的人数有12万多
8、人，他们的筹资水平超过202300元，报销水平较高，管理也比较标准。而城乡居民合作医疗受筹资水平的限制，与职工医疗保险的差距较大，城乡一体化仍有很长的路要走。 三、思考与建议 进入新世纪以来，党中央、国务院更加重视民生问题，采取了一系列措施，切实解决关系人民群众切身利益的看病难、看病贵问题，建立了新型农村合作医疗制度和城镇居民根本医疗保险制度。202223年，新型农村合作医疗将覆盖到所有农村居民，城镇居民根本医疗保险也将扩大到229个地级城市，并且各级财政的补助标准将从原来不低于人均40元提高到不低于人均80元。XX省xx市根据自身经济开展条件和管理资源的现状，从本地实际出发，逐步实施了统一的
9、城乡居民新型合作医疗，实现了城乡医疗保障的全覆盖。该市在合作医疗的统一制度、统一政策和统一管理等方面进行了有效的探索，取得了一定成效，为城乡一体化工作积累了经验。尤其是该市通过建设覆盖经办管理机构、医疗机构和参合群众的信息化系统，既节约了管理本钱，又方便了群众，效果很好。结合xx市的经验，针对新型农村合作医疗和城镇居民根本医疗保险制度的开展，笔者提出一些粗浅的建议。 一是在县域范围内探索城乡医疗保险一体化试点。由于在县域范围内，城乡居民的收入水平和医疗消费水平差距不是太大，在东部兴旺地区尤其如此，并且县域内城镇居民的数量较少。因此，要鼓励这些地区的县市开展城乡一体化医疗保险试点，整合新农合和城
10、镇居民根本医疗保险制度，探索在筹资水平、财政补助、报销比例等方面的一体化经验。具备条件的地区，要逐步实现新农合和城镇居民根本医疗保险向社会保险的转变，理顺管理体制，探索统一的经办管理，提高资源利用效率。 二是加大财政投入，建立稳定的筹资渠道。根据经济开展水平，逐步加大各级财政对民生领域的投入，确保财政对城乡合作医疗的补助水平到达个人缴费的1-2倍甚至以上。要根据城乡居民的收入水平，按比例确定缴费数额，力争到达城乡居民人均纯收入的1-2%。对于没有参加职工医疗保险的农民工，各类企业必须安排足额资金，支持农民工参加合作医疗，企业不能逃避缴费责任。 三是提高统筹层次，增强基金抗风险能力。新型农村合作医疗和城镇居民根本医疗保险都遵循“大数定律，参合人数越多，基金互济能力越强。要改变目前新农合县级统筹的现状，提高统筹层次，实现地级市统筹或者更大范围统筹，做大统筹基金。 四是加强信息化建设，节约管理本钱。为了解决很多地区面临的经办管理能力缺乏、人员编制紧张的问题，必须加强信息化建设，形成统一的信息管理网络，利用科技手段，实现实时报销、实时监控，节约管理资源和本钱。 第6页 共6页
