1、第四季度医疗质量管理分析报告暨年度回忆 2023年第四季度医疗质量管理分析报告暨年度回忆 医疗质量及病案质量管理委员会：基于质控办常态化管理的要求，通过对第四季度质控信息的梳理与分析，结合 11月份“2023年XX省公立医院评价活动的反响，现对近期科室质控管理、病案质量、核心制度执行等方面做一个综合考评。同时，也对2023年质控要点做一个简要回忆。以下把讨论后的相关结果，提交给管理委员会，以供委员会决策参考。 一、第四季度医疗运行根本情况第四季度局部医疗指标完成情况 （以下数据均为信息科提供） 指 标十月份十一月份十二月份98.8%98.5%据信息科反映：因 1、门诊诊断与出院诊断目前系统改良
2、，信息科符合率旧系统与新软件之间98.9%99.1% 2、入院诊断与出院诊断产生冲突，致本月信息符合率无法及时提供。故未予93.5%97.3% 3、住院三日确诊率录入。92.3%93.1% 4、病房抢救成功率 12023.42%12023.51% 5、病床使用率6.877.35 6、出院病人平均住院日4.984.53 7、病床周转次数（次/月） 0.13%0.12%0.2023% 8、院内感染率 14941364 9、出院人次221 2023、手术台数2160 luoyuan县医院医务质控办第四季度，各项工作根本都是围绕“2023年XX省公立医院评价活动而进行深化。上述数据显示，一些终末指标的
3、完成还是非常出色的。为迎接年度最重要的一次医院质量综合考评，我院广阔医务工作者，经过共同努力，使近期的医疗质量管理有了比较大的改观。作为主要的职能管理部门，医务质控科在第四季度，除了每月对各科实施常规检查外，还对重点科室（如手术类科室）、关键目标（如临床路径、抗生素合理应用）等实施跟踪管理，做到及时发现问题，及时解决问题，有效地加强了医疗质量的监督管理。十一月中旬公立医院评价如期到来，专家团对我院的医疗质量管理给予了充分的肯定。附：年度医疗指标完成情况一览表： （以下数据均为信息科提供）指 标第一季度第二季度第三季度第四季度 98.54%98.68%98.3%据信息科反 1、门诊诊断与出院诊断
4、映：因目前系符合率统改良，信息98.57%98.71%99% 2、入出院诊断符合率科旧系统与新98.29%98.34% 3、住院三日确诊率软件之间产生85.2%88%91% 4、病房抢救成功率冲突，致局部99.2023%12023.5%20236.8% 5、病床使用率信息无法及时6.526.955.95 6、出院病人平均住院日提供。故未录12.913.3313.77 7、病床周转次数（次/入。月）0.27%0.13%0.22%0.11% 8、院内感染率387440024135 9、出院人次804594652 2023、手术台数从数据上看，或许没有太多值得商榷的地方。除了第一季度由于春节后的影响
5、，指标相对较低，第二季度手术病人增多，病人平均住院日有所增加1 县医院医务质控办 外，根本数值变化不大，都是luoyuan高歌猛进。 二、病案质量现状分析 第四季度从督查情况看，大局部病区在落实病历书写标准方面做的还好，但局部病区做的不够。新的病案首页刚刚开始使用，一些重要信息的填写仍有空项，应引起重视。从总体来说，病案质量并不乐观，未能表达“二甲医院应有的水平。比较突出的是病程记录、三级查房不标准，记录内容过于简单、空泛，缺乏必要的指导性内容，记录时限亦把握不严。有的记录中，诊断依据不充分、鉴别诊断不标准，臆断病历较多（如“病史明确、“诊断明确等术语偏多）。辅助检查分析不全、缺乏描述病情的转
6、归，以及对诊疗方案调整的说明等。手术类科室，术前讨论记录三级医师的发言内容无内涵，有的术前讨论记录内容不全，缺乏对手术中可能发生的意外应采取什么措施补救的记录。到目前为止病程记录中仍存在相互拷贝，内容类同的现象。抢救、疑难等各种讨论记录，缺少上级医师对于病情的分析指导意见。有证据说明，上级审核把关不严。局部临床科室上级医师未审阅大病历或只签名不审阅，上级缺签名现象时有发生。如手术平安核查表缺少主刀医师签名，医嘱中有院内会诊一次，但是病历中缺少会诊记录，以及医疗告知缺签名或填写不完整等，有1/5病历缺尿、粪检查回报单。以上这些都成为病历质量提高的难点。对于各科室不同程度地存在此类问题，应该说，科
7、室病案质控根本没有作为，相关负责人难辞其咎。2 luoyuan县医院医务质控办 此前，对于发现的各种问题，医务质控办每月都会通过下发的整改通知书和季度医疗质量简报，及时给予提示并反复重申，但未引起各科室足够的重视。相关质量管理部门也曾屡次建议病历质控要以书写环节质量为重点，加强各科室质控人员的监管力度，但到目前为止，总体感觉收效甚微。通过分析，我们认为导致缺陷的原因固然不少，但归纳起来主要有几点：局部医师（各级都有）缺乏自律。譬如主管大夫忙于应对患者，无暇顾及病历书写，而由下级医师完成病历书写，因未履行对下级医师的指导，且对病历的环节质量疏于把关，致病历漏洞层出、书写质量下滑；年轻医师缺乏足够
8、的责任心，根本功不扎实，在查房过程中对上级医师的指导和意见没有认真记录，致病程记录不能如实反映病情，造成病历书写细节上显得空洞，缺乏真实性；局部人员对患者的日常检查不到位，或只是听取患者的口述，没有将各项辅助检查和临床紧密结合，进行综合分析、判断，而是以粘贴复制的方法，形成雷同的病程记录及病历。因此，客观上局部病历仅仅只是程度不同的复制，而不是实际意义上的病历书写。那么，病历书写的质量一直得不到提高，就是一种必然；奖惩配套措施的落实没有跟进，也是造成诸多缺陷积重难返的重要原因之一。问题的本身不能解决问题，如果发现了问题，却不去追问，那么3 luoyuan县医院医务质控办 挖掘问题就失去了意义，
9、问题也将一如既往地存在下去。 三、核心制度执行的假设干问题 首诊负责制各科都执行的较好，没有发现大的问题。三级查房在时限、次数和医师级别上也都能到达要求。第 一、四季度由于有专项任务（1月份等级医院评审、11月底公立医院评价）的引导，故整体执行情况较好，相关记录也算完整。其他时段，那么存在较多疏漏，皆因管理松懈所致。如交接班制度的执行，普遍存在漏记及缺双签现象；各病区对危重、疑难病人的管理乏善可陈，普遍存在讨论不够，以及记录不标准现象。由于局部人员法律意识淡薄，知情同意签署欠完备，留有严重的医疗平安隐患。在检查中，对于一些不合格的同意书，督查组现场指出缺陷，并责令当事人立即修改，尽量将各种缺陷
10、消灭在萌芽状态，希望通过努力，以实现知情同意书的零缺陷管理。临床用血管理方面，通过反复督导成分输血率达20230%，输血指征的把握已趋严格。现存主要问题是，输血申请单填写有缺项，输血不良反响报告单回执不及时；另外，输血后的可追溯性不充分，应加强相关标准的操作与执行。第四季度经过专项督导，上述缺乏根本得到纠正。涉及到合理用药问题，普遍存在使用抗生素依据缺乏。医院现有明确的抗菌药物合理应用控制指标，但具体落实情况不理想。鉴于各科室合理用药及指导工作均不够完善，12月份医务科还专门邀请XX市第一医院副院长曹文瑜教授，到我院就临床抗生素使用标准进行解读。另据院感科通报，抗菌4 luoyuan县医院医务
11、质控办 药物临床应用相关检测及细菌耐药测定等，我院近期已开展，并具备综合分析的能力。但临床医生在实际运作上，着墨不多，参与度不高。我院虽然对合理应用抗生素的前十名医生进行了有效统计、公布，但在不合理用药的干预过程中，很多整改措施根本没有得到落实，即使我们拥有许多专项管理的制度和约束条例。与去年相比，医疗平安事件今年有所减少，但形势依然严峻。本年度亦发生多起比较大型的医疗纠纷与争议，从结果来看，无论如何，我们都无法感到自豪。单病种管理临床路径刚刚开展，很多东西并未完善，还需要不断借鉴和学习。 3、科室医疗质控情况整体上各科室未能很好地开展质控工作，时有时无，缺乏全程追踪管理，局部医务人员对医疗质
12、控的抵触及依从性差，也导致一些相同的问题重复发生，无法铲除。综上，病历质量、医疗质量要不要管理。这是一个容易答复的问题，但不是一件容易做到的事情。从科室质控的角度去分析，整体上各科室都未能很好地开展质控工作，未形成常态化机制。重点环节也缺乏全程追踪管理，再加上局部医务人员对医疗风险估计缺乏，一些潜在的医疗平安事件就有可能突然爆发。我院设立医务质控办始于2023上半年，从医疗质量管理的角度上来说，医务质控办是“二甲医院必备科室。但一直到目前为止，质控办的机制并未完善，院部对质控办的建设投入不多，人员配备应该说是非常简陋5 luoyuan县医院医务质控办 的。另外，一段时期质控办的定位比较模糊，很
13、多工作客观上无法开展。尽管如此，医务质控办一直以来，还是用心做了一些力所能及的事情。当然了，目标主要还是针对各级行政管理机构的一些例行业务检查，其实际上对医院整体的医疗质量改善能起多大的作用，还很不好说。此外，医院重视医疗质量管理的气氛，并未普遍形成。医疗质量管理、质控常被看成是一种摆设，这一点相当致命。在我院现存的三级管理网络中，对于质量管理很上心的人并不多见，更多的是缺乏主观能动性而导致的漫不经心。因此，希望院领导在今后的工作中，能着重加强职能管理部门的建设。出于对医院医疗质量的考虑，也对医务质控办多一些关注，多一些投入，让医务职能管理部门能够发挥其应有的作用。 四、今后努力的方向及整改探
14、讨1.要树立全员质量观，进一步完善三级质控管理网络。对于医疗质量要管理什么，该怎么管理。决策层要有一个明确的目标，并做妥善的安排，领导是关键。 2.要求各科室质控小组严把质量关，每份病历主管医师应认真书写，上级（或质控）医师要用心检查，科主任须严把质量关，只有这样病历质量才能不断提高，才能真实地反映患者的病情，医疗质量才有保证。 3.科室应加强质控力度，针对重点问题，采取相应措施。特别是对重点环节、重点人员着重检查，分析现状并落实整改。对提出的整改措施，科室有能力解决的，应及时解决。有困难的，可以及时上报院部或在医院举行的季度医6 luoyuan县医院医务质控办 疗质量管理会议上提请解决。 4
15、.加强业务学习，开展医疗法规、新技术、新知识的培训。加强对核心制度内容的熟练掌握，认真查找存在的医疗平安隐患，科室对院部职能管理部门提出的整改措施，应积极响应和落实，着力提高病历质量、医疗质量。 5.严格执行三级医师查房制度，加强疑难、危重病人管理等医疗核心制度的落实，确保医疗平安。 6.医疗质量管理及质控不是几个人的事情，需要大家共同参与，合力共勉。只有这样，才能从根本上解决医疗质量管理及病历书写过程中存在的各类问题。否那么，再多的制度与条例，再响亮的口号和宣传也只能是空谈。 医务质控办2023-01-20237 第二篇：第四季度医疗质量、病案管理分析会记录2023年第四季度医疗质量、病案质量管理暨医疗平安 （联席）分析会记录 为了进一步发挥医疗质量管理委员会、病案管理委员会的作用，加强医院医疗质量及病案管理，提高我院医疗及病历书写质量，防范医疗纠纷及医疗事故的发生，我院医疗质量及病案管理委员会于12月28日下午3：00召开
