1、危重患者肠内营养的危重患者肠内营养的 选择及应用选择及应用 佛山市中医院佛山市中医院 张年张年 营养支持现状 临床医务人员未充分认识营养支持重要性 营养支持的制剂、手段、方法不足 长期能量摄入不足与能量过剩并存 片面强调肠外营养 脂肪乳、氨基酸、葡萄糖单瓶输注 肠内营养支持存在误区 肉汤、鱼汤、水鱼汤、牛奶、匀浆 肠外-肠内营养的变迁 肠内营养的优越性：“四屏障学说”机械屏障 生 物 屏 障 免疫屏障 化 学 屏 障 维持肠粘膜细胞的正常结构 维 持 肠 道 固 有 菌 丛 的 正 常 生 长 刺激胃酸及蛋白酶分泌 肠内 营养 张崇广,中国现代医学杂志 2003;13(12):46-47.有助
2、于肠道细胞正常分泌IgA 肠内营养支持适应症 不能或不愿进食，且胃肠道功能存在 脓毒症和MODS、创伤、外科手术 急慢性肾功能衰竭、急慢性呼吸衰竭 急慢性胰腺炎 心功能不全 昏迷、颅脑损伤 肠内营养输入途径肠内营养输入途径 口服口服 鼻胃管鼻胃管 鼻十二指肠管鼻十二指肠管 鼻空肠管鼻空肠管 胃造口（内镜或手术）胃造口（内镜或手术）空肠造口（内镜或手术）空肠造口（内镜或手术）选择途径取决于：选择途径取决于：根据患者的胃功能情况、误吸风险程度、预期管饲时间及患者综合情况而定 肠内营养的管饲喂养途径选择 鼻胃管饲 否 鼻肠管饲 是 高度肺吸入风险 鼻胃(肠)管饲 否 胃造口术 否 空肠造口术 是 高
3、度肺吸入风险 胃肠造口术 是 预测时间4-6周?管饲喂养 肠内营养治疗的途径(1)经鼻胃管途径 常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的患者 优点：简单易行 缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加 经鼻空肠置管 优点：返流与误吸的发生率降低、患者对肠内营养的耐受性增加 缺点：喂养开始阶段，营养液渗透压不宜过高 肠内营养治疗的途径(2)经皮内镜下空肠造瘘术 PEJ 在内镜引导下行经皮胃造瘘，并在内镜引导下，将营养管置入空肠上段，可以在空肠营养的同时行胃腔减压，可长期留置 优点：减少鼻咽与上呼吸道的感染并发症、减少返流与误吸风险、可在喂养同时进行胃十二指肠减压 适
4、用：有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠淤滞等需要胃十二指肠减压的重症患者 经皮内镜下胃造瘘术 PEG 指在纤维胃镜引导下经皮胃造瘘，将营养管置入胃腔 优点：减少鼻咽与上呼吸道感染并发症；可长期留置营养管 适用：昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症患者 肠内营养制剂的分类及选择 一、整蛋白型肠内营养制剂 指完整型蛋白质、脂肪、碳水化合物等宏量营养素组成的平衡配方。1、配方型：含膳食纤维、不含膳食纤维 2、食物型（工业化匀浆膳）：举例：特流（管饲流质）优点：价格便宜、肠道耐受性较好 整蛋白型肠内营养配方的特征 类型 成分特点 适应证 产品举例 标准型 营养素分布与正常饮食相同 胃肠道功
5、能正常 瑞素.能全素.安素 高蛋白型 蛋白质总能量的15%分解代谢状态 创伤愈合期 高能量密度型 1.5Kcal/ml 液体受限、电解质不平衡 瑞高 富含纤维型 515g/L 肠道功能紊乱 能全力.二、氨基酸（短肽）型肠内营养制剂 蛋白质预消化为短肽或氨基酸作为氮源 特点：1、无渣、多属低脂配方 2、无须消化 3、口感差 4、渗透压高、易发生腹泻 举例：肠内营养粉（维沃、氨基酸型）标准配制：80.4克（1袋）溶于250温水中配成300毫升溶液，热卡：300千卡 氨基酸（短肽）型肠内营养产品 Elental 爱伦多爱伦多 Vivonex 维沃维沃 Pepti 2000 百普百普素素 游离氨基酸游
6、离氨基酸 短肽短肽+游离氨基酸游离氨基酸 氨基酸（短肽）型肠内营养的特点 优点：优点：分子量小分子量小 成分明确成分明确 不需消化或仅稍需消化，不需消化或仅稍需消化，容易吸收容易吸收 无渣无渣 缺点：缺点：口感差口感差 渗透压高，容易产生渗渗透压高，容易产生渗透性腹泻透性腹泻 没有或仅有轻度刺激肠没有或仅有轻度刺激肠粘膜增殖的作用粘膜增殖的作用 人体内蛋白质消化吸收的过程(整蛋白)蛋白质 经胃蛋白酶等消化 分解成多肽(胃)经胰蛋白酶等消化 分解成短肽和游离氨基酸(小肠)短肽和游离氨基酸 经刷状缘吸收进入门静脉 转氨基和脱氨基作用 蛋白质合成(肝脏)(以短肽吸收为主)三、疾病适用型肠内营养制剂（
7、1）糖尿病适用型:低血糖指数，高膳食纤 维配方，如瑞代、益力佳 肺病适用型：高脂肪、低糖配方 肿瘤适用型：高脂肪、低糖配方，如瑞能 三、疾病适用型肠内营养制剂（2）肝病适用型：高支链氨基酸配方 免疫增强配方：加入特殊营养素 肾病适用型：必需氨基酸配方 其他 举例：1、复方营养混悬剂（整蛋白、低脂肪、无渣配方）中华医学会肠外肠内营养学分会编著.临床技术操作规范.肠外肠内营养学分册.北京:人民军医出版社,2008.8-10 本院现有肠内营养制剂简介 产品名称 规格 能量（kcal）主要成分含量 渗透压（mosmol/L）备注 复方营养混悬剂（海汇要素）125g/袋 500（1kcal/ml）C：8
8、1.6%P：16.3%F：2.1%整蛋白型、无渣、低脂 肠内营养粉 （维沃）80.4g/袋 300（1kcal/ml）C：82.3%P：15.3%F：2.4%610 氨基酸型、无渣、低脂、含谷氨酰胺、口感差、无需消化，易腹泻 肠内营养乳剂 （瑞高）500ml/瓶 750（1.5kcal/ml）C：45%P：20%F：35%300 整蛋白型、不含膳食纤维、含中链脂肪酸（MCT）匀浆膳（力衡）500g/袋 2100（1kcal/ml）C：60%P：14.3%F：25.7%以天然食物为原料、特流250ml qid 约供能1000千卡 我院部分肠内营养制剂图片 危重患者肠内营养决策流程图 肠内营养肠内
9、营养 无 肠外营养肠外营养 经口进食(能摄入80%以上的营养)是 否 有 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)胃肠道是否有功能？病人能经口进食吗？消化吸收功能是否正常 是 整蛋白配方 否 预消化配方预消化配方 特殊疾病配方 肠内营养制剂评价的主要参数肠内营养制剂评价的主要参数 1）能量密度：）能量密度：2）蛋白质含量：高氮制剂的蛋白质能）蛋白质含量：高氮制剂的蛋白质能量量大于大于15%，标准制剂的蛋白质能量，标准制剂的蛋白质能量低于低于15%。3）蛋白质来源：包括）蛋白质来源：包括整蛋白质、蛋白整蛋白质、蛋白质水解物和氨基酸。质水解物和氨基酸。4）投给途径：）投给途径：管饲
10、和口服管饲和口服。蛋白质蛋白质 来源来源 投给途径投给途径 能量密度能量密度 蛋白质蛋白质 含量含量 肠内营养配方评价的次要参数肠内营养配方评价的次要参数 1）渗透压。）渗透压。2）脂肪含量，分为）脂肪含量，分为标准型、低脂肪型、极低标准型、低脂肪型、极低脂肪型脂肪型。3）脂肪来源，包括）脂肪来源，包括LCT或或MCT或或LCT+MCT混合物。混合物。4）膳食纤维含量。）膳食纤维含量。5）乳糖含量。）乳糖含量。6）电解质、矿物质及维生素含量。）电解质、矿物质及维生素含量。7）剂型、价格等。）剂型、价格等。矿物质含量矿物质含量 剂型、价格剂型、价格 乳糖含量乳糖含量 电解质含量电解质含量 膳食纤
11、维含量膳食纤维含量 脂肪含量脂肪含量 脂肪来源脂肪来源 维生素含量维生素含量 渗透压渗透压 肠内营养并发症的预防及处理 胃肠道并发症 腹泻 恶心、呕吐 便秘 机械性并发症 吸入 喂养管相关 导管阻塞 代谢性并发症 腹泻是EN最常见的并发症 发生率为2%63 有无抗生素相关性腹泻 有无感染性腹泻 回顾患者EN配方 考虑！吸入 肺部吸入是一个极其严重且可能危及生命的并发症，发生率为1%4%。症状：呼吸困难、呼吸急促、喘息、心动过速、烦躁和发绀。发热是由于少量配方吸入后引起吸入性肺炎的晚期症状。意识水平降低；恶心反射减低；神经损害；食管括约肌无力；胃肠道反流；仰卧体位；使用大管径喂养管；大量胃残留
12、吸入 危险因素！管饲的输注方法 推注:重力:营养泵输注:传统输注方式增加并发症发生率 肠内营养应用输注泵可显著降低并发症发生率 100位经PEG进行肠内营养的患者随机分为两组 2009 ASPEN/SCCM 要点 对于需要营养支持治疗的危重患者，应当优先选择 EN 而非 PN（B 级）应当在入院后最初24-48小时内早期开始肠内营养（C 级）应当在48-72小时内达到喂养目标（E 级）对于危重患者，肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始肠内喂养（B 级）2009 ASPEN/SCCM 要点 如果误吸危险性很大或经胃喂养后表现不耐受，则应通过留置在小肠的营养管对危重病患者进行喂养（C 级）如
13、果入院时存在营养不良且无法进行 EN，则可以在入院且复苏充分后尽快开始 PN（C 级）胃残余量 500 mL时，若没有不耐受的其他表现，不应终止 EN（B 级）2009 ASPEN/SCCM 要点 研究显示以下措施能够降低误吸风险：对于所有接受EN的气管插管患者，床头应抬高至30-45（C 级）对于高危患者或不能耐受经胃喂养的患者，应当通过持续输注给与EN（D 级）对于有临床适应症的患者应使用促进胃肠运动的药物 如促动力药（胃复安和红霉素）或镇静药拮抗剂（纳洛酮和爱维莫潘）（C 级）可以考虑通过留置幽门后喂养管进行喂养（C 级）每日2次使用洗必太漱口可以降低呼吸机相关肺炎的风险（C 级）展望未来 如何提高医护工作效率，减轻工作量 临床营养科设立肠内营养配制室 营养输液泵的使用 肠内营养的规范应用 增加肠内营养制剂供选择，满足临床需要 从营养支持到营养治疗 中医特色的介入
