1、危重病人的营养支持危重病人的营养支持 浙一医院城站浙一医院城站ICU 张美张美 为什么要进行营养支持为什么要进行营养支持 严重创伤或感染等应激后严重创伤或感染等应激后 ，体内神经内分泌发生改，体内神经内分泌发生改变，肿瘤坏死因子、白细胞介素变，肿瘤坏死因子、白细胞介素1 1、白细胞介素、白细胞介素6 6等细等细胞因子大量释放，导致蛋白质分解增加，亦导致能量胞因子大量释放，导致蛋白质分解增加，亦导致能量代谢增加，表现为代谢增加，表现为COCO2 2生成增多，氧耗增多。营养支持生成增多，氧耗增多。营养支持能供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织能供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器
2、官结构与功能，调理代谢紊乱，增强危重症患者抗器官结构与功能，调理代谢紊乱，增强危重症患者抗病能力。病能力。为什么要进行营养支持为什么要进行营养支持 应该指出，营养支持并不能完全阻止和应该指出，营养支持并不能完全阻止和逆转危重病人严重应激的分解代谢状态逆转危重病人严重应激的分解代谢状态和人体组成改变。病人对于补充的蛋白和人体组成改变。病人对于补充的蛋白质的保存能力很差。但合理的营养支持，质的保存能力很差。但合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成，纠正可减少净蛋白的分解及增加合成，纠正潜在和已发生的营养不良及其并发症。潜在和已发生的营养不良及其并发症。为什么要进行营养支持为什么要进行营养支持
3、 肠黏膜具有屏障功能,能阻断肠腔内的细菌、内毒素进入到肠黏膜下的淋巴管、门静脉。当肠黏膜屏障因缺氧、缺血或其他原因发生障碍时,肠内细菌、内毒素等即进入至淋巴管、门静脉,甚至全身。这一现象称为肠道细菌易位(enteric bacterial translocat ion)。由此可继发全身炎症反应综合征(SIRS),以至脓毒症(sepsis)或多器官功能障碍综合征(MODS)。同时,肠道系统含有全身淋巴细胞的60%,是个重要的免疫器官。它直接参与了全身的炎性反应。肠是应激时的一个中心器官。胃肠道是MODS 的发动机,肠黏膜具有需直接与食糜接触才能促进增殖、生长的生理特性。营养支持的适应症营养支持的
4、适应症 1高代谢的病人高代谢的病人:严重创伤、严重烧伤、严重创伤、严重烧伤、败血症。败血症。2 胃肠道不能进食超过胃肠道不能进食超过5天以上的病人，天以上的病人，急性胰腺炎，肠瘘病人。急性胰腺炎，肠瘘病人。3 肺部疾病应用机械辅助呼吸的病人。肺部疾病应用机械辅助呼吸的病人。4 胃肠道功能减退、食欲差、进食量不足胃肠道功能减退、食欲差、进食量不足超过超过1周。周。危重病人营养支持时间 当病人的循环量和水、电解质与当病人的循环量和水、电解质与酸碱失衡得到初步纠正后，即应酸碱失衡得到初步纠正后，即应开始营养支持，一般在开始营养支持，一般在24482448小小时进行。时进行。危重病人营养支持的原则 1
5、 1；给予的营养量应计算。；给予的营养量应计算。2 2；肠内营养应是首选，在胃无张力或血肠内营养应是首选，在胃无张力或血容量不稳定、内脏血流量减少的病人，容量不稳定、内脏血流量减少的病人，应限制肠内营养量以防止胃滞留或误吸。应限制肠内营养量以防止胃滞留或误吸。3 3；当胃肠道功能紊乱或进食量不足，应当胃肠道功能紊乱或进食量不足，应及早应用肠外营养。及早应用肠外营养。危重病人能量补充原则危重病人能量补充原则 重症患者急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则，20 25 kcal/kgday(84105 kJ/kgday)被认为是多数病人能够实现的能量供给目标。但低热量营养供给的时间稍长后,所
6、产生的负平衡将增加并发症的发生率，所以在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加，至3035 kcal/kgday(125146 kJ/kgday)。临床营养支持的金标准临床营养支持的金标准 应用全营养支持,首选肠内营养,必要时与肠外营养联合应用 营养支持的应用程序营养支持的应用程序 需要营养支持需要营养支持 胃肠功能？胃肠功能？无无 有有 PN ENPN EN 胃肠功能合适？胃肠功能合适？热量合适热量合适 有有 无无 可可 否否 试试EN EN 继续继续 PNPN补充补充 耐受？耐受？可可 否否 EN PNEN PN 营养支持的途径营养支持的途径 肠外营养肠外营养 肠内营养肠内营养 营
7、养支持途径 选择合适的喂养途径选择合适的喂养途径 管饲喂养管饲喂养 预测预测66周周 否否 是是 鼻胃（肠）管饲鼻胃（肠）管饲 高度肺吸入风险？高度肺吸入风险？胃肠造口术胃肠造口术 高度肺高度肺 吸入风险？吸入风险？否否 是是 否否 是是 鼻胃管饲鼻胃管饲 鼻肠管饲鼻肠管饲 胃造口术胃造口术 空肠造口术空肠造口术 肠内营养制剂的种类肠内营养制剂的种类 肠内营养制剂肠内营养制剂 （医疗食品）（医疗食品）medical foodsmedical foods，MF MF 匀浆制剂匀浆制剂 大分子聚合大分子聚合 物肠内营养物肠内营养 配方配方 预消化预消化 肠内营养肠内营养 配方配方 特殊特殊 肠内肠
8、内 营养配方营养配方 单体单体 肠内营肠内营 养配方养配方 匀浆制剂匀浆制剂 特点：特点：1正常人饮食（牛奶、鱼、肉、水果、蔬菜等食品）去正常人饮食（牛奶、鱼、肉、水果、蔬菜等食品）去刺和骨后，用高速捣碎机搅成糊状，所含营养素与正刺和骨后，用高速捣碎机搅成糊状，所含营养素与正常饮食相似，但在体外粉碎，故易消化吸收；常饮食相似，但在体外粉碎，故易消化吸收；2口感良好，渗透压不高，对胃肠无刺激；口感良好，渗透压不高，对胃肠无刺激；3可避免长期以牛奶、鸡蛋、蔗糖等为主饮食中动物脂可避免长期以牛奶、鸡蛋、蔗糖等为主饮食中动物脂肪和胆固醇偏高，牛奶和蔗糖过过所致的腹胀、腹泻肪和胆固醇偏高，牛奶和蔗糖过过
9、所致的腹胀、腹泻等等反应；等等反应；4含有较多粗纤维，可预防便秘；含有较多粗纤维，可预防便秘；5在医院或家庭中均可长期使用，且无不良反应。在医院或家庭中均可长期使用，且无不良反应。大分子聚合物肠内营养配方大分子聚合物肠内营养配方 以全蛋白质、脂肪和糖等大分子为主要以全蛋白质、脂肪和糖等大分子为主要成分的营养制剂，含有多种维生素和矿成分的营养制剂，含有多种维生素和矿物质，通常不含乳糖。有些还含有膳食物质，通常不含乳糖。有些还含有膳食纤维纤维，可经口摄入或经喂养管注入，适，可经口摄入或经喂养管注入，适合于有完整胃或胃肠功能基本正常者。合于有完整胃或胃肠功能基本正常者。大分子聚合物肠内营养配方大分子
10、聚合物肠内营养配方 标准型：不含乳糖、等渗、残渣少、宜通过小标准型：不含乳糖、等渗、残渣少、宜通过小孔径的肠内喂养管，含有完整的蛋白、多聚糖、孔径的肠内喂养管，含有完整的蛋白、多聚糖、长链和（或）中链脂肪酸长链和（或）中链脂肪酸，适用于多数病人。，适用于多数病人。主要制剂：能全素（主要制剂：能全素（Nutrison，纽迪希亚），纽迪希亚）安素（安素（Ensure，雅培），雅培）瑞素（瑞素（Fresubin，华瑞），华瑞）立适康（普通型）（立适康（普通型）（LESCON，西，西安力邦）安力邦）大分子聚合物肠内营养配方大分子聚合物肠内营养配方 高能量、高氮型高能量、高氮型 高能量配方以较少容量提供
11、较高能量，能量密高能量配方以较少容量提供较高能量，能量密度为度为1.52kcal(6.278.36kJ)/ml，适用于需限制，适用于需限制液体入量的病人。高氮配方中的热氮比约为液体入量的病人。高氮配方中的热氮比约为313kJ1g，适用于需补充大量蛋白质的病人。，适用于需补充大量蛋白质的病人。主要制剂：瑞高（主要制剂：瑞高（Fresubin 750 MCT，华瑞），华瑞）倍力安力加（倍力安力加（Enercal Plus，惠氏），惠氏）大分子聚合物肠内营养配方大分子聚合物肠内营养配方 含膳食纤维型含膳食纤维型 特点：在标准型中加入从肉、水果、蔬特点：在标准型中加入从肉、水果、蔬菜和谷物中提取出来的
12、纤维素，尤适用菜和谷物中提取出来的纤维素，尤适用于腹泻或便秘患者。使用时应采用口径于腹泻或便秘患者。使用时应采用口径较大的输注管。较大的输注管。主要制剂：能全力（主要制剂：能全力（Nutrison Multi Fibre，纽迪希亚），纽迪希亚）瑞先（瑞先（Fresubin Energy Fibre，华瑞华瑞 预消化肠内营养配方预消化肠内营养配方 含有含有1种或种或1种以上的部分消化的大分子营养素。种以上的部分消化的大分子营养素。其中氮以氨基酸和短肽型形式存在，糖类为部其中氮以氨基酸和短肽型形式存在，糖类为部分水解的淀粉（麦芽糖糊精和葡萄糖寡糖），分水解的淀粉（麦芽糖糊精和葡萄糖寡糖），脂肪常为
13、植物来源的脂肪常为植物来源的 MCT和和LCT，少数制剂，少数制剂含有短链脂肪酸；不含乳糖和膳食纤维。这类含有短链脂肪酸；不含乳糖和膳食纤维。这类配方亦含有足够的矿物质、微量元素和维生素。配方亦含有足够的矿物质、微量元素和维生素。适用于胃肠道消化功能不全的病人，如吸收不适用于胃肠道消化功能不全的病人，如吸收不良综合征、良综合征、Crohn病、肠瘘、小肠切除术后、病、肠瘘、小肠切除术后、胰腺炎、肠粘膜萎缩等。胰腺炎、肠粘膜萎缩等。预消化肠内营养配方预消化肠内营养配方 1、以氨基酸为基础的配方、以氨基酸为基础的配方 特点特点:（1）蛋白质来源于结晶氨基酸；）蛋白质来源于结晶氨基酸；（2）糖来源于多
14、聚糖或双糖；）糖来源于多聚糖或双糖；（3）脂肪来源于植物油；）脂肪来源于植物油；（4）组成分子量最小，渗透压高。）组成分子量最小，渗透压高。主要制剂：维沃（主要制剂：维沃（Vivonex TEN，北京诺华），北京诺华）爱伦多（爱伦多（Elental，日本味之素），日本味之素）预消化肠内营养配方预消化肠内营养配方 2、以肽类为基础的配方、以肽类为基础的配方 特点特点:（1）氮源为双肽或三肽；）氮源为双肽或三肽；（2）脂肪主要来源于植物油；）脂肪主要来源于植物油；（3）糖主要来源于水解的谷物淀粉或葡）糖主要来源于水解的谷物淀粉或葡萄糖低聚糖。萄糖低聚糖。主要制剂：百普素（主要制剂：百普素（Pept
15、i-2000，纽迪希亚），纽迪希亚）百普力（百普力（Peptison，纽迪希亚），纽迪希亚）立适康（短肽型）（立适康（短肽型）（LESCON，西安力，西安力邦）邦）特殊肠内营养配方特殊肠内营养配方 为脏器功能不全或衰竭、代谢障碍、机为脏器功能不全或衰竭、代谢障碍、机体对某一营养素的需求增加或机体限制体对某一营养素的需求增加或机体限制某一营养素的摄入，而设计的肠内营养某一营养素的摄入，而设计的肠内营养配方称为疾病特殊肠内营养配方。配方称为疾病特殊肠内营养配方。特殊肠内营养配方特殊肠内营养配方 1、肝功能衰竭用肠内营养配方、肝功能衰竭用肠内营养配方 特点为支链氨基酸（亮氨酸、异亮氨酸和缬氨特点为支
16、链氨基酸（亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸）的浓度较高，约占总氨基酸量的酸）的浓度较高，约占总氨基酸量的35%40%以上；而芳香氨基酸（色氨酸、酪以上；而芳香氨基酸（色氨酸、酪氨酸和苯丙氨酸）的浓度较低。支链氨基酸可氨酸和苯丙氨酸）的浓度较低。支链氨基酸可经肌肉代谢、增加其浓度但不增加肝脏负担，经肌肉代谢、增加其浓度但不增加肝脏负担，且可与芳香族氨基酸竞争性进入血脑屏障，有且可与芳香族氨基酸竞争性进入血脑屏障，有助于防治肝性脑病和提供营养支持。如助于防治肝性脑病和提供营养支持。如Hepatic-Aid，Travasorb Hepatic等。等。特殊肠内营养配方特殊肠内营养配方 2、肾功能衰竭用肠内营养配方、肾功能衰竭用肠内营养配方 该类配方含有足够的能量、必需氨基酸、组氨该类配方含有足够的能量、必需氨基酸、组氨酸、少量脂肪和电解质，适用于肾衰竭病人。酸、少量脂肪和电解质，适用于肾衰竭病人。目的是通过提供适合肾衰竭代谢特点的营养物目的是通过提供适合肾衰竭代谢特点的营养物质，使体内氮质性产物通过再利用，将受损肾质，使体内氮质性产物通过再利用，将受损肾脏处理代谢产物的负荷降至最低。如立适康脏处理代谢
