1、急危重症患者的评估急危重症患者的评估与急救护理与急救护理 急诊科急诊科 赵文凤赵文凤 2015.04.07 提 纲 护士的重要性护士的重要性 2 急救护士应具备的专业素质急救护士应具备的专业素质 3 急危重症患者的评估与急救护理措施急危重症患者的评估与急救护理措施 4 抢救过程中的注意事项抢救过程中的注意事项 5 6 急危重症患者的定义急危重症患者的定义 1 案例分析案例分析 急危重患者定义急危重患者定义 通常表示患者所得疾病为某种通常表示患者所得疾病为某种紧急、濒危紧急、濒危的病症，应当的病症，应当尽早尽早进行医进行医学学处理处理，否则可能对患者身体产生重，否则可能对患者身体产生重度伤害或导
2、致死亡。度伤害或导致死亡。哪些患者称急危重患者？哪些患者称急危重患者？（一）六衰：（一）六衰：衰竭的脏器数目越多，说明衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重病情越危重 1.脑功能衰竭：脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。2.各种休克：各种休克：由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量少、组织灌注不足、细胞共同表现为有效血容量少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、
3、失液性、感染性病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性神经源性和内分泌性等类型。、心源性、过敏性神经源性和内分泌性等类型。3.呼吸衰竭：呼吸衰竭：包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为析结果又可分为型呼衰、型呼衰、型呼衰。型呼衰。型呼衰型呼衰单纯低氧血症、单纯低氧血症、型呼衰型呼衰低氧血症同时伴有二氧化低氧血症同时伴有二氧化碳潴留。碳潴留。4.心力衰竭：心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。5.肝功能衰竭：
4、肝功能衰竭：表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。化。6.肾功能衰竭：肾功能衰竭：可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为（后者又称为“尿毒症尿毒症”）（二）有生命危险的急危重症五种表现（二）有生命危险的急危重症五种表现 A.Asphyxia 窒息及呼吸困难窒息及呼吸困难(常见胸部穿透伤、常见胸部穿透伤、气胸或上呼吸道梗阻）气胸或上呼吸道梗阻）.leeding 大出血与休克（短时间内急性出大出血与休克（短时间内急性出 血量血量800ml）.1:ardiopalmus 心悸或者胸痛心悸或者胸痛 2：oma 昏迷
5、昏迷 .Dying(die)正在发生的死亡（心脏停搏时间正在发生的死亡（心脏停搏时间 不超过不超过810分钟）分钟）心脏骤停最严重心脏骤停最严重！护士的重要性护士的重要性 第一手临床资料的观察、收集者第一手临床资料的观察、收集者 医生修正治疗方案的大量信息的来源于者医生修正治疗方案的大量信息的来源于者 急救措施的实施和配合者急救措施的实施和配合者 急救护士应具备的专业素质急救护士应具备的专业素质 健康的生理、心理健康的生理、心理 高度的责任心高度的责任心 丰富的理论知识丰富的理论知识 熟练的操作技能熟练的操作技能 敏锐的观察力敏锐的观察力 快速准确的判断处置能力快速准确的判断处置能力 良好的沟
6、通能力良好的沟通能力 做急救“七有”护士做急救“七有”护士 脑勤脑勤 勤思考：“病人的反应是否正常？勤思考：“病人的反应是否正常？对异常情况多问几个“为什么？”对异常情况多问几个“为什么？”眼勤眼勤 勤观察病情、读仪表勤观察病情、读仪表 、看记录、看记录 手勤手勤 勤检查病人的生命指征，并记录勤检查病人的生命指征，并记录 急救时更需要出“全勤”急救时更需要出“全勤”！做急救“三勤”护士做急救“三勤”护士 急危重症患者的评估与急救护理措施急危重症患者的评估与急救护理措施 评估的概念、目的、意义评估的概念、目的、意义 急诊护理评估，亦称急诊患者评估，是常规收集急诊护理评估，亦称急诊患者评估，是常规
7、收集患者主观和客观信息的过程。患者主观和客观信息的过程。目的、意义目的、意义 立即立即 识别危及生命的状况识别危及生命的状况 判断疾病或损伤的症状判断疾病或损伤的症状 决定就诊救治级别及先后次序决定就诊救治级别及先后次序 切记！切记！需优先处理的没有获得优先处理，有需优先处理的没有获得优先处理，有可能造成病情加重甚至死亡！可能造成病情加重甚至死亡！17 患者病情按轻重缓急分为患者病情按轻重缓急分为五五类类 (critical patient)(acute patient)(emergency patient)(non-emergency patient)510分钟内接受病情评估和急救措施分钟内
8、接受病情评估和急救措施 30分钟内急诊检查及急诊处理分钟内急诊检查及急诊处理 30分钟至分钟至1小时予急诊处理小时予急诊处理 可根据当时急诊抢救情况可根据当时急诊抢救情况 适当延时给予诊治适当延时给予诊治(fatal patient)刻不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不容缓地立即抢救，心肺复苏 生命垂危患者生命垂危患者 有有生命危险急症者生命危险急症者 暂无生命危险急症者暂无生命危险急症者 普通急诊患者普通急诊患者 非急诊患者非急诊患者 急诊患者分类急诊患者分类 分分级级 分类分类 反应反应时间时间 范范 围围 I 级级 急危症急危症 有生命有生命 危险危险 即刻即刻 如心脏骤停、剧烈胸痛、急性心
9、肌梗死、严重的心如心脏骤停、剧烈胸痛、急性心肌梗死、严重的心律失常、严重呼吸困难、窒息、气道阻塞、昏迷律失常、严重呼吸困难、窒息、气道阻塞、昏迷（GCS9)9)、重度创伤大出血、休克、严重水电解重度创伤大出血、休克、严重水电解释酸碱失衡、严重烧伤、多发伤复合伤等释酸碱失衡、严重烧伤、多发伤复合伤等 II 级级 急重症急重症 有潜在有潜在 生命危险生命危险 510分分钟钟 如急性脏器衰竭，胸痛、腹痛持续如急性脏器衰竭，胸痛、腹痛持续36小时以上，重小时以上，重度中暑，消化道大出血、急性重症胰腺炎，胃十二度中暑，消化道大出血、急性重症胰腺炎，胃十二指肠溃疡穿孔，急性中毒、脑卒中，颅脑创伤、颅指肠溃
10、疡穿孔，急性中毒、脑卒中，颅脑创伤、颅内血肿，开放性创伤、骨折、血气胸等内血肿，开放性创伤、骨折、血气胸等 III类类 紧紧 急急 暂无生命危暂无生命危险险 30 分钟分钟 生命体征尚稳定但有可能转差，急性症状持续不缓生命体征尚稳定但有可能转差，急性症状持续不缓解，如高热、寒颤、呕吐、头痛、胆肾绞痛、轻度解，如高热、寒颤、呕吐、头痛、胆肾绞痛、轻度外伤、闭合性骨折等外伤、闭合性骨折等 类类 非紧急非紧急 无生命危险无生命危险 90 分钟分钟 病情稳定，没有严重并发症，如各脏器慢性病、感病情稳定，没有严重并发症，如各脏器慢性病、感冒、低热、咽喉痛轻度腹痛、脓肿等冒、低热、咽喉痛轻度腹痛、脓肿等
11、第一步第一步1-2分钟分钟 第二部步第二部步 初级初级评估有无危及生命的情况评估有无危及生命的情况 立即立即去除危及生命的情况去除危及生命的情况 第三步第三步3-5分钟分钟 第四步第四步 次级次级评估危重和次紧急情况评估危重和次紧急情况 快速快速处理危重和次紧急情况处理危重和次紧急情况 第五步第五步 第六步第六步 重点重点评估其他异常情况评估其他异常情况 决定决定治疗方案及优先顺序治疗方案及优先顺序（补充完善检查、完成医疗文件、满足患者愿望并完成急诊医疗过程）（补充完善检查、完成医疗文件、满足患者愿望并完成急诊医疗过程）（一）（一）急救通用规则急救通用规则 简称六步法简称六步法 病情判断思维程
12、序与内涵病情判断思维程序与内涵 从患者的呼吸、脉搏、血压、意识、瞳孔等情从患者的呼吸、脉搏、血压、意识、瞳孔等情况，并结合病人病情进行分析判断；况，并结合病人病情进行分析判断；致死性与非致死性；致死性与非致死性；从重从重-轻的判断思维过程轻的判断思维过程 判断病情的技巧：判断病情的技巧：“急急”当先，看、闻、问、摸、测、想当先，看、闻、问、摸、测、想 同步到位同步到位 第第1步步 初级评估：初级评估：判断是否有危及生命的情况判断是否有危及生命的情况 A：气道（及颈椎）（：气道（及颈椎）（Airway）B:呼吸功能呼吸功能 (Breathing)C:循环功能循环功能 (Circulation)D
13、:神志状况神志状况 (Disability)E：暴露：暴露/控制控制 (Exposure)气道阻塞气道阻塞 呼吸异常呼吸异常 无反应无反应.无脉搏无脉搏 第第2步步 立即解除危及生命的情况立即解除危及生命的情况 立即对外表能控制的大出立即对外表能控制的大出 血进行血进行 止血（包扎、压迫止血（包扎、压迫、结扎等）、结扎等）心肺复苏心肺复苏 清除气道血块和异物清除气道血块和异物 开放并保持气道通畅开放并保持气道通畅 气管切开或插管气管切开或插管 人工辅助呼吸人工辅助呼吸 重要大出血重要大出血 此阶段除处理此阶段除处理气道阻塞气道阻塞或或 进行进行心肺复苏心肺复苏外，不应因外，不应因处理其他伤害而
14、停止下一处理其他伤害而停止下一步的评估！步的评估！简要快速系统的病史了解和体格检查简要快速系统的病史了解和体格检查 必要和主要的诊断性治疗试验和辅助检查必要和主要的诊断性治疗试验和辅助检查 生命十征生命十征 T（体温）（体温）P（脉搏）（脉搏）R（呼吸）（呼吸）BP（血压）（血压）SpO2（脉搏氧饱和度）（脉搏氧饱和度）C （神志）（神志）A（瞳孔）（瞳孔）BS（血糖）（血糖）U（尿量）（尿量）S（皮肤粘膜）（皮肤粘膜）病史收集病史收集 主诉、受伤史、既往史、过敏史、正在服药史、最后饮食的时间主诉、受伤史、既往史、过敏史、正在服药史、最后饮食的时间 事故经过事故经过 体格检查体格检查 从头到足
15、。先观察整体情况，如异常体位、身体僵直等，再认真从头到足。先观察整体情况，如异常体位、身体僵直等，再认真 检查身体各部位检查身体各部位 辅助检查辅助检查 心电图、血糖、血液尿液化验、胸穿腹穿、影像学检查心电图、血糖、血液尿液化验、胸穿腹穿、影像学检查 第第3步步 次级评估：次级评估：判断是否有严重或其他紧急的情况判断是否有严重或其他紧急的情况 决定处理的优先顺序决定处理的优先顺序 A 固定重要部位的骨折、闭合胸腹部伤口固定重要部位的骨折、闭合胸腹部伤口 B 建立静脉通道建立静脉通道 （12条条）C 吸氧：大流量给氧，目标吸氧：大流量给氧，目标SpO2 96 D 抗休克抗休克 E 纠正呼吸、循环
16、、代谢内分泌紊乱纠正呼吸、循环、代谢内分泌紊乱 第第4步步 优先处理优先处理 当前最严重的或其他紧急问题当前最严重的或其他紧急问题 体位：体位：卧床休息，侧卧位、平卧位头偏一侧等卧床休息，侧卧位、平卧位头偏一侧等 防止误吸和窒息防止误吸和窒息 监护：监护：监护心电、血压、脉搏、呼吸、监护心电、血压、脉搏、呼吸、SPO2，必要时监测出入量等必要时监测出入量等 生命体征：生命体征：Bp 90160/60100mmHg HR 50100 次次/分分 R 1225 次次/分分 T 保持正常保持正常 治疗：治疗：根据医嘱准确及时实施根据医嘱准确及时实施 第第5步步 主要的一般性处理主要的一般性处理 寻求完整、全面的资料寻求完整、全面的资料 进一步诊断性治疗试验和辅助检查进一步诊断性治疗试验和辅助检查 以明确诊断以明确诊断 完整记录、充分反映病人抢救、治疗完整记录、充分反映病人抢救、治疗 和检查情况和检查情况 尽可能满足患者的愿望和要求尽可能满足患者的愿望和要求 第第6步步 完善性和补充处理完善性和补充处理 1.最重要的专业思路与对策最重要的专业思路与对策对有生命危险的对有生命危险的急症者，必须先
