1、危重病人镇痛镇静危重病人镇痛镇静评分评分 许惠芬许惠芬 重症医学科重症医学科 镇痛镇静有无必要？镇痛镇静有无必要？镇痛镇静有无必要？镇痛镇静有无必要？背景背景 镇痛镇静有无必要？镇痛镇静有无必要？0510152025意外拔除气管插管意外拔除气管插管%中心静脉导管脱出中心静脉导管脱出%意外拔除导尿管意外拔除导尿管%烦躁烦躁未烦躁未烦躁镇痛镇静有无必要？镇痛镇静有无必要？16.5%1.7%15.9%1.2%23%1%不良事件的发生率不良事件的发生率 6 内内 容容 镇痛镇静的概念及现状 怎样做好镇痛镇静评分 概念概念 是特指应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁是特指应用药物手段以消除病人疼
2、痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。镇痛镇静治疗应作为镇痛镇静治疗应作为ICUICU治疗的重要组成部分治疗的重要组成部分。(B(B级级)-ICUICU病人镇痛镇静治疗指南（病人镇痛镇静治疗指南（20062006）消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆。减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为（挣扎）、人机对抗，干扰治疗，保护病人的生命安全。降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送
3、状态，并减轻各器官的代谢负担。-ICUICU病人镇痛镇静治疗指南（病人镇痛镇静治疗指南（20062006）目的目的 10 镇静治疗中医生顾虑多镇静治疗中医生顾虑多 0.2%0.2%0.4%0.6%0.9%1.9%2.6%2.8%6.5%7.3%8.4%19.2%19.9%28.9%05101520253035肠功能中毒费用高维持时间段肝肾功能醒复时躁动镇静效果不好蓄积依赖苏醒脱机VAP观察病情血压下降镇静过度呼吸抑制J Crit Care.2010;25:51 护士镇痛镇静知识培训缺乏护士镇痛镇静知识培训缺乏 陶然，陈莉群，吴俊梅，等陶然，陈莉群，吴俊梅，等.上海市三级甲等医院上海市三级甲等医
4、院ICUICU机械通气患者镇静机械通气患者镇静 护理实践的现状调查护理实践的现状调查.护理学杂志护理学杂志20122012年年1212月第月第2727卷第卷第2424期期 上海上海1414所三甲医院调查所三甲医院调查 020406080100120接受过未接受系统培训镇痛镇静相关知识培训(133人）57人 76人 42.86%57.14%3.0%镇痛镇静的概念及现状镇痛镇静的概念及现状 50%的病人有痛苦的记忆 70%以上的病人在ICU期间存在着焦虑与躁动 No place is more phobic than ICU 没有哪个地方比ICU更恐怖了！No place is more phob
5、ic than ICU.下辈子打死也不去ICU 常用的镇痛镇静评估工具 怎样做好镇痛镇静评分 1 1、数字评分法、数字评分法（Numerical rating scale，NRS）2 2、描述性疼痛的程度分级法、描述性疼痛的程度分级法（Verbal rating scale，VRS）3 3、面部表情疼痛量表、面部表情疼痛量表 4 4、疼痛行为列表、疼痛行为列表（Behavioral Pain Scale,BPS）5 5、重症监护疼痛观察工具、重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)疼痛级别评估法疼痛级别评估法 1 1、数字评分法（
6、、数字评分法（Numerical rating scaleNumerical rating scale，NRSNRS）0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 轻度 中度 重度 无痛无痛 疼痛影响睡眠疼痛影响睡眠 无法入睡无法入睡 剧痛剧痛 程度分级标准为：程度分级标准为：0 0：无痛；：无痛；1 1-3 3：轻度疼痛；：轻度疼痛；4 4-6 6：中度疼痛；：中度疼痛；7 7-1010：重度疼痛：重度疼痛 病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。（病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。（金标准金标准）对能够沟通的对能够沟通的ICUICU患者优先使用数字疼痛评估量表（患者优
7、先使用数字疼痛评估量表（NRSNRS）来评估疼痛程度。）来评估疼痛程度。2、描述性疼痛的程度分级法（描述性疼痛的程度分级法（Verbal rating scaleVerbal rating scale，VRSVRS）0 0 级级：无疼痛 I I 级（轻度）级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。IIII级（中度）级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰。IIIIII级（重度）级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受严重干 扰，可伴植物神经紊乱或被动体位。表情图表情图 分值分值 （分）（分）0 0 1 12 2 3 34 4 5 56 6 7 78 8 9
8、91010 说明说明 非常愉快非常愉快，无疼痛，无疼痛 有一点疼痛有一点疼痛 有轻微的疼有轻微的疼痛，能忍受痛，能忍受 患者疼痛并患者疼痛并影响睡眠，影响睡眠，尚能忍受尚能忍受 疼痛难忍受疼痛难忍受，影响食欲，影响食欲，影响睡眠，影响睡眠 剧烈疼痛，剧烈疼痛，哭泣哭泣 3 3、面部表情疼痛量表、面部表情疼痛量表 4 4、疼痛行为列表（、疼痛行为列表（BPSBPS）19 分值分值 描述描述 面部表情 1 放松 2 面部部分绷紧（比如皱眉）3 面部完全绷紧（比如眼睑紧闭）4 做鬼脸，表情疼痛 上肢 1 无活动 2 部分弯动（移动身体或很小心的移动身体）3 完全弯曲（手指伸展）4 肢体处于一种紧张状
9、态 呼吸机的 1 耐受良好 顺应性 2 大多数时候耐受良好，偶有呛咳 3 人机对抗 4 没法继续使用呼吸机 总分：总分：3 31212分分 3 3分代表无痛，分值越高疼痛越重分代表无痛，分值越高疼痛越重 1212分代表最强的疼痛行为反应分代表最强的疼痛行为反应 4 4、疼痛行为列表（、疼痛行为列表（BPSBPS）5 5、重症监护疼痛观察工具、重症监护疼痛观察工具(CPOT)(CPOT)观察指标观察指标 描描 述述 评分评分 面部表情面部表情 观察不到肌肉的紧张观察不到肌肉的紧张 放松、中性的表情放松、中性的表情 0 0 表现出皱眉头、眉毛下垂、眼窝紧缩、轻微的面肌收缩表现出皱眉头、眉毛下垂、眼
10、窝紧缩、轻微的面肌收缩或其它改变（如在伤害性操作过程中出现睁眼或流泪）或其它改变（如在伤害性操作过程中出现睁眼或流泪）表情紧张表情紧张 1 1 出现上述所有面部运动并有眼睑紧闭（可以表现出张口出现上述所有面部运动并有眼睑紧闭（可以表现出张口或紧咬气管插管）或紧咬气管插管）脸部扭曲脸部扭曲 表情痛苦表情痛苦 2 2 身体活动身体活动 根本不动（不一定是没有疼痛）或正常体位（运动不指根本不动（不一定是没有疼痛）或正常体位（运动不指向疼痛位点或不是为了保护的目的而动）或正常体位向疼痛位点或不是为了保护的目的而动）或正常体位 没有活动没有活动 0 0 缓慢、小心的活动，触摸或者摩擦痛处，通过活动获取缓
11、慢、小心的活动，触摸或者摩擦痛处，通过活动获取别人注意别人注意 防卫活动防卫活动 1 1 拔管，试图坐起，肢体乱动拔管，试图坐起，肢体乱动/翻滚，不听指令，攻击医护翻滚，不听指令，攻击医护人员，试图爬离病床人员，试图爬离病床 躁动不安躁动不安 2 2 李青栋李青栋,万献尧万献尧,谷春梅、黄伟谷春梅、黄伟,等等.中文版中文版ICUICU患者疼痛观察工具在机械通气患者应用的信度与效度患者疼痛观察工具在机械通气患者应用的信度与效度.中华内科杂志中华内科杂志,2012,2012年年8 8月第月第5151卷第卷第8 8期期 李青栋李青栋,万献尧万献尧,谷春梅、黄伟谷春梅、黄伟,等等.中文版中文版ICUI
12、CU患者疼痛观察工具在机械通气患者应用的信度与效度患者疼痛观察工具在机械通气患者应用的信度与效度.中华内科杂志中华内科杂志,20122012年年8 8月第月第5151卷第卷第8 8期期 观察指标观察指标 描描 述述 评分评分 呼吸机的顺应性呼吸机的顺应性 （插管患者（插管患者）无报警，通气顺畅无报警，通气顺畅 耐受呼吸机或活动耐受呼吸机或活动 0 0 咳嗽，可触发报警但自动停止报警咳嗽，可触发报警但自动停止报警 咳嗽但耐受咳嗽但耐受 1 1 不同步：人机对抗不同步：人机对抗,报警经常被触发报警经常被触发 人机对抗人机对抗 2 2 发声（拔除气管插发声（拔除气管插管患者）管患者）正常音调交谈或不
13、出声正常音调交谈或不出声 0 0 叹息，呻吟叹息，呻吟 1 1 喊叫，哭泣喊叫，哭泣 2 2 肌肉紧张度肌肉紧张度 被动运动时无抵抗被动运动时无抵抗 放松放松 0 0 被动运动时有抵抗被动运动时有抵抗 紧张，僵硬紧张，僵硬 1 1 强烈抵抗，导致不能完成被动运动强烈抵抗，导致不能完成被动运动 非常紧张或僵硬非常紧张或僵硬 2 2 5 5、重症监护疼痛观察工具、重症监护疼痛观察工具(CPOT)(CPOT)CPOTCPOT总分为总分为0 08 8分分，评分，评分33分为判定疼痛的截止值分为判定疼痛的截止值,应该给予干应该给予干预治疗。预治疗。ICUICU内机械通气患者是疼痛的高危人群，由于气管插管
14、不能有效内机械通气患者是疼痛的高危人群，由于气管插管不能有效表达，疼痛常常被忽视。有研究显示，超过表达，疼痛常常被忽视。有研究显示，超过8282的患者转出的患者转出ICUICU后能回忆与气管插管相关的痛苦经历，而当时并未被及时发现并后能回忆与气管插管相关的痛苦经历，而当时并未被及时发现并处理。处理。重要原因是缺乏能够发现并对疼痛进行相对客观评估的工具。重要原因是缺乏能够发现并对疼痛进行相对客观评估的工具。CPOTCPOT是目前为数不多的适合是目前为数不多的适合ICUICU机械通气患者使用的疼痛评估工机械通气患者使用的疼痛评估工具。具。李青栋李青栋,万献尧万献尧,谷春梅、黄伟谷春梅、黄伟,等等.
15、中文版中文版ICUICU患者疼痛观察工具在机械通气患者应用的信度与效度患者疼痛观察工具在机械通气患者应用的信度与效度.中华内科杂志中华内科杂志,2012,2012年年8 8月第月第5151卷第卷第8 8期期 常用常用镇痛镇痛评估工具评估工具 常用常用镇痛镇痛评估工具评估工具 躁动与镇静躁动与镇静 Richmond躁动镇静评分(RASS)和镇静躁动评分(SAS)是评估成年ICU患者镇静质量与深度最为有效和可靠的工具(B级)。既往指南推荐使用所有经过验证的镇静评分量表 新指南仅推荐使用RASS或SAS 常用常用镇静镇静评估工具评估工具 RichmondRichmond镇静躁动评分（镇静躁动评分（R
16、ASSRASS）RikerRiker镇静、躁动评分镇静、躁动评分(SAS)(SAS)客观镇静评分系统客观镇静评分系统 1 1、RichmondRichmond镇静躁动评分镇静躁动评分（RASSRASS）分值分值 状态状态 临床症状临床症状+4 有攻击性有攻击性 有明显攻击性或暴力行为，对人员有直接危险有明显攻击性或暴力行为，对人员有直接危险+3 非常躁动非常躁动 试着拔、拽各种插管，或对人员有过激行为试着拔、拽各种插管，或对人员有过激行为+2 躁动焦虑躁动焦虑 频繁的无目的动作或人机对抗频繁的无目的动作或人机对抗+1 不安焦虑不安焦虑 焦虑紧张但无攻击性或表现为精力过剩焦虑紧张但无攻击性或表现为精力过剩 0 警觉但安静警觉但安静 清醒自然状态清醒自然状态-1 嗜睡嗜睡 不全警觉，但对呼唤可保持清醒超过十秒，能凝视不全警觉，但对呼唤可保持清醒超过十秒，能凝视-2 轻度镇静轻度镇静 对呼唤无法维持清醒超过十秒，伴眨眼对呼唤无法维持清醒超过十秒，伴眨眼-3 中度镇静中度镇静 对声音有反应（但无眨眼）对声音有反应（但无眨眼）-4 重度镇静重度镇静 对呼唤无反应但对躯体刺激有一些活动对呼唤无反应
