1、医疗机构换证申请书 登记 号（医疗机构代码）申请日期年月日中华人民共和国卫生部制 附表2-2：医疗机构简况医疗机构名称开业日期年月登记号（医疗机构代码）所有制形式国营集体经济经营私营中外合资合作其他 隶属中央属省、自治区、直辖市属直辖市区、省辖市、地区（盟）属 省辖市区、地辖市属 县（旗）属 街道办事处属关系 乡（镇）属 村属 其他 主管单位名称 效劳对象社会内部境外人员社会+境外人员 医疗机构地址 邮政编码 法主姓名性别男女姓名性别男女定要出生年月专业出生年月专业代负职务职称职务职称表责最高学历最高学历人人占地建筑建筑面积中222面积m面积m业务用房面积m资金总计万元固定资金万元流动资金万元
2、效劳方式门诊急诊住院家庭病床巡诊其他 床位数牙科诊椅数备注 附表2-3：人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数主任医师副主任医师主治医师住院医师医士医生主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士药剂人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士检验人员主任护师副主任护师主管护师护师护士护理护理人员放射主任技师副主任技师主管技师技师技工技术人员工程高级工程师工程师助理工程师技术员技术人员研究员副研究员助理研究员实习研究员研究人员教授副教授讲师助教教学人员高级会计师会计师助理会计师会计员财会人员管理人员营养师营养士助产士康复治疗人员工人其他人员乡村医生村卫生员 附表2-4：仪器设备情
3、况名称数量名称数量伽玛刀（2023）r-照相机核磁共振成像仪mr（i）（11）体外循环机 大全身ct（12）腹腔镜（手术用） 型头部ct（13）碎石机仪钴-60治疗机（14）彩色多普勒成像仪器设加速器 （15）自动生化分析仪（2023万元以备上）500max光机 （16）血液透析机 800max光机 （17）环氧乙烷消毒设备20230max以上x光机普通设备注：普通设备栏如不够，请自行另附页。 附表2-5：上一年度业务工作概况服门诊急诊入院床位出院者床位使家庭病出诊务诊疗诊疗病人周转平均住用率（%）床（张）（人次）量（人次）（人次）（人次）（次数）院（日）国家拔款业务收入集资捐款贷款其它收入经
4、常性拨款专款来源（万元）业务收药品费检查费手术费住院床费挂号费诊查费其他入分类（万元）人员开支药品购支出设备购置消耗品购置维修其他置根本工资奖金贴（万元）平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机门诊病人管理住院病人管理病案首页管理医疗统计应用病房医嘱管理药品管理营养膳食管理科研工程管理后勤管理财务管理人事管理其他 表3医疗机构诊疗科目申报核准表编配备医师配备护士备制代码核查情况诊疗科目合正副主医合主护护注床计高高治师计管师士位01预防保健科02全科医疗科03内科03-01呼吸内科专业03-02消化内科专业03-03神经内科专业03-04
5、心血管内科专业03-05血液内科专业03-06肾病学专业03-2023内分泌专业03-2023免疫学专业03-2023变态反响专业03-2023老年病专业03-11其他04外科04-01普通外科专业04-02神经外科专业04-03骨科专业04-04泌尿外科专业04-05胸外科专业04-06心脏大血管外科专业04-2023烧伤科专业04-2023整形外科专业04-2023其他05妇产科05-01妇科专业05-02产科专业05-03方案生育专业05-04优生学专业05-05生殖健康与不孕症专业05-06其他配备医师配备护士编备制核查情况代码诊疗科目合正副主医合主护护注床计高高治师计管师士位 06
6、妇女保健科 06-01青春期保健专业06-02围产期保健专业 06-03更年期保健专业06-04妇女心理卫生专业06-05妇女营养专业06-06其他2023儿2023-02小儿传染病专业 2023-03小儿消化科 2023-01新生儿专业 专业 2023-04小儿呼吸专业 2023-05小儿心脏病专业 2023-06小儿肾病专业 2023-2023小儿血液病专业 2023-2023小儿神经病学专业 2023-2023小儿内分泌专业 2023-2023小儿遗传病专业 2023-11小儿免疫专业 2023-12其他 2023小儿外科2023-01小儿普通外科专业 2023-02小儿骨科专业2023
7、-03小儿泌尿外科专业 2023-04小儿心胸外科专业 2023儿童保健科2023-01儿童生长发育专2023-05小儿神经外科专业2023-06其他 业 2023-02儿童营养专业 2023-03儿童心理卫生专业 2023-04儿童五官保健专业2023-05儿童康复专业编配备医师配备护士备制代码核查情况诊疗科目合正副主医合主护护注床计高高治师计管师士位 2023-06其他 2023眼科 11 耳鼻咽喉科11-01耳科专业11-02鼻科专业11-03咽喉科专业11-04其他12口腔科12-01口腔内科专业12-12-04口腔修复专业 12-05口腔预防保02口腔颌面外科专业12-03正畸专业
8、健专业 12-06其他13皮肤科 13-01皮肤病专业 13-02性传播疾病专业13-03其他 14医疗美容科 15精神科 15-01精神病专业 15-02精神卫生专业 15-03药物依赖专业 15-04精神康复专业 15-05社区防治专业 15-06临床心理专业15-2023司法精神专业 15-2023其他16传染科 16-01肠道传染病专业16-02呼吸道传染病专业 16-03肝炎专业 16-04虫媒传染病专业编配备医师配备护士备制代码核查情况诊疗科目合正副主医合主护护注床计高高治 师计管师士位16-05动物原性传染病专业16-06蠕虫病专业 16-2023其他17结核病科18地方病科 1
9、9肿瘤科20急诊医学科21康复医学科22运动医学科23职业病科23-01职业中毒专业23-02尘肺专业23-03放射病专业23-04物理因素损伤专业 23-05职业健康监护专业 23-06其他24临终关心科25特种医学与军事医学科 26麻醉科 30医学检验科30-01临床体液、血液专业 30-02临床微生物学专业30-03临床生化检验专业 30-04临床免疫、血清学专业 30-05其他 31病理科32医学影像科32-01x线诊断专业 32-02ct诊断专业 32-03磁共振成像诊断专业32-04核医学专业 32-05超声诊断专业32-06心电诊断专业编配备医师配备护士备制代码核查情况诊疗科目合
10、正副主医合主护护注床计高高治师计管师士位 32-2023脑电及脑血流图诊断专业32-2023神经肌肉电图专业32-2023介入放射学专业32-2023 放射治疗专业32-11其他50中医科50-01内科专业 50-02外科专业50-03妇产科专业50-04儿科专业50-05皮肤科专业50-06眼科专业50-2023耳鼻喉科专业 50-2023 口腔科专业 50-2023肿瘤科专业50-2023骨伤科专业50-11肛肠科专业50-12老年病科专业50-13针灸科专业50-14推拿科专业50-15康复医学专业50-16急诊科专业50-17预防保健科专业 50-18 其他 51民族医学科51-01维吾尔医学51-02藏医学51-03蒙医学51-04彝医学51-05傣医学51-06其他 52中西医结合科填表说明： 1、一级及其以下医疗机构和未划分二级诊疗科目的二级医院应填报一级诊疗科目，如“内科、“外科等。 2、三级医院和划分有二级诊疗科目的二级医院须填报二级诊疗科目如“内科：呼吸内科、消化内科、“外科：普通外科、神经外科等。 第8页 共8页
