1、 围术期过敏性休克围术期过敏性休克 近年来，围手术期用药越来越复杂，人工 合成药物的种类越来越多；此外，环境因素导致人们接触人工合成化物质的机会大大增加，导致围手术期严重过敏反应的发生率逐年增高。据国外大规模流行病学统计，可能危及生命的严重过敏反应发生率可达1/130001/3500，其中肌肉松弛药、天然乳胶和抗生素在诱发围术期严重过敏反应的药物中占主要部分。麻醉药物诱发的严重过敏反应致死率可达6%，是围术期风险增高的重要因素。在围手术期医疗诉讼中也占有较大比例（310%）。降低严重过敏反应的发生率，采取针对性的预防措施是关键，但从人力和物力上考虑，目前广泛的过敏原普查尚无法实现。围术期曾发生
2、严重过敏反应的患者是再次发生的高危人群，及时准确地查出真正的及时准确地查出真正的诱发药物，是预防这类患者再次发生严重诱发药物，是预防这类患者再次发生严重过敏反应的关键。过敏反应的关键。由于药物之间存在交叉过敏现象，找出安全替代药物为患者再次手术时提供选择也尤为重要。病例介绍1 一般情况 女，48岁，72Kg,拟行甲状腺部分切除术，病人一般情况可，有食物过敏史，ASA一级 麻醉诱导 入室后，BP120/75，HR68，SPO297%，常规诱导咪唑安定、芬太尼、丙泊酚、司克林，同时面罩给氧 突发事件 静推丙泊酚和司克林10余秒，病人HR陡升至150bpm，嘴角可见唾液流出，气道阻力增大；顺利插入7
3、.5#气管插管。听诊双肺呼吸音粗，阻力大。SPO2测不出，BP50/30，HR150-160bpm，开始实施抢救。抢救经过 阶段1 约10min，BP40-50/20，HR一度降低至60bpm 给予多巴胺，麻黄碱，地塞米松处理 抢救经过 阶段2：经肾上腺素，去甲肾上腺素，新福林，异丙嗪处理，补充血容量，泵注肾上腺素和多巴胺，期间间断给予咪唑安定，芬太尼和维库溴胺；75min后，BP60-90/40-50，HR由140逐渐回降至80-90bpm 抢救经过 阶段3 逐渐停止泵注肾上腺素和多巴胺，监测血气（PH7.28，CO2 40,BE 7.0)，补充NaHCO3，速尿10mg；颜面部水肿逐渐消退
4、，Paw25，尿量50-500ml，回ICU 四小时随访正常，对鱼籽过敏，发作时皮肤 黏膜、呼吸道症状 总结 从病人当时发病情况以及其在苏醒后对以往病情描述（二者表现接近）来看本例休克可能为过敏性休克。but 缺乏过敏反应确诊实验（MCT）；病例介绍2 男，56岁，80KG，170CM 入院诊断：动脉硬化闭塞狭窄症 高血压病（极高危组）糖尿病 冠心病（支架术后）慢性肾功能不全 高脂血症 拟在全麻下行右侧动脉内膜剥脱术 病例介绍 间断黑蒙3年，加重2月入院 该病人一般情况可，否认咳喘，胸闷心慌 否认食物药物过敏史 ECG 完右及左前分支阻滞 EF:64%血气正常 Cr 230umol/L Glu
5、7.3mmol/L 麻醉诱导：咪唑安定-芬太尼-丙泊酚-罗库溴铵 麻醉维持 sevo-N2O 液体：乳酸钠林格-胶体 抗生素 血压突然下降至70-80mmHg给予新福林200ug，麻黄素10mg处理 ECG提示ST段抬高，并迅速出现室颤，立即启动CPR 2周后行CAG，发现3支病变，植入支架3枚 4周后再次接受手术，没有应用可疑过敏的“胶体”和抗生素。术后恢复正常。病例介绍3 患者，男，70岁。拟行胆总管手术，接病 人前静脉点滴头孢类抗生素，突然发生胸 闷，气喘，血压下降，紧急抢救后转ICU呼吸 机支持，暂停手术.考虑为抗生素过敏性休克 不是所有的病人都那么凶险 也不是所有的人都那么幸运 围术
6、期围术期过敏反应过敏反应的再认识的再认识 从基础到临床从基础到临床 难以分类的难以分类的 分类分类 过敏反应过敏反应 过敏性过敏反应过敏性过敏反应（免疫因素）IgE介导 非IgE介导，IgM、IgG、补体 类过敏反应、非过敏性过敏反应类过敏反应、非过敏性过敏反应、（非免疫因素）如运动、冷空气、阿片药物？麻醉相关的过敏反应麻醉相关的过敏反应 -数据的困惑数据的困惑 1.数据不一致 英国60例/年 法国394例/年 2.很多数据被低估 缺乏上报制度和诊断困难 3.现在的数据在增长 -anaesthesia,2009,64,199-211 警惕性不足？过敏反应为小概率事件 使用麻醉训练装置，模拟麻醉
7、中过敏反应以了解麻醉医生的应变能力。Why?病人处于镇静或麻醉状态（无主诉）病人全身覆盖手术单（失去皮肤症状）误以为是麻醉药物的正常副作用 麻醉并发症发生率麻醉并发症发生率 全麻苏醒延迟44.8/万、气道损伤21.4/万、返流误吸9.6/万、喉痉挛9.2/万、药物过敏反应6.6/万、牙齿损伤6.2/万、围麻醉期心跳骤停2.9/万 -王保国 吴新民 刘文敏 2005北京地区调查 麻醉相关过敏反应麻醉相关过敏反应 死亡率：3-6%2%病人会残留神经功能障碍 变态反应变态反应/超敏反应超敏反应 机体对某些抗原初次应答后，再次接受相同抗原刺激时，发生一种以机体生理功能紊乱或组织细胞损伤为主的特异性免疫
8、应答。-医学免疫学 陈慰峰主编 人卫版 过敏反应的诊断过敏反应的诊断 临床表现：ABCDE A and B 气道水肿，分泌物增加，喉和/或支气管痉挛 患者出现喉头堵塞感、胸闷、气急、喘鸣、憋气、紫绀、以致因窒息而死亡 是本症最多见的表现之一，也是最主要的死因 临床表现：ABCDE 心悸，出汗，面色苍白，脉速而弱 然后发展为肢冷，发绀，血压迅速下降，脉搏消失，乃至测不到血压，最后导致心跳停止 少数原有冠状动脉硬化的患者可并发心肌梗死 与其他原因引起的过敏反应相比，麻醉相关的过敏反应引起心率减慢较多见 临床表现：ABCDE D-Disability 往往先出现恐惧感，烦躁不安和头晕；随着脑缺氧和脑
9、水肿加剧，出现意识障碍 可有恶心，呕吐，腹痛，腹泻，最后可出现大小便失禁 临床表现：ABCDE EExposure 包括皮肤潮红，瘙痒，荨麻疹，扩大成片 往往是过敏性休克最早且最常出现的症状 处理流程即刻处理 1.寻求帮助，并记下时间 2.Airway-Breathing-Circulation 3.脱离所有可能的过敏原，如果必要用吸入麻醉剂维持麻醉 4.维持气道 5.静脉肾上腺素 6.补充血容量 -anaesthesia,2009,64,199-211 Guideline 处理流程后期处理 1.抗组胺治疗 苯海拉明20mg 2.糖皮质激素：氢化可的松1-5mg/kg or 地塞米松10-20mg 3.酌情使用血管活性药物：去甲肾，间羟胺 4.处理持续的支气管痉挛：沙丁胺醇喷雾 5.转运病人至ICU 6.三个时点采血测定肥大细胞类胰蛋白酶 -anaesthesia,2009,64,199-211
